SEPSIS NEONATAL

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SEPSIS NEONATAL

• Dr. DARIO ESCALANTE

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DEFINICION Ssíndrome clínico caracterizado por
la presencia de los signos sistémicos de
infección acompañados de bacteriemia durante el
primer mes de vida. SEPSIS PRECOZ lt72
horas Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996
Jul129(1)72-80. SEPSIS TARDIA gt72
horas. Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002
Augt110(2)285-291.
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CARACTERISTICAS DE SEPSIS NEONATAL
CARACTERISTICA TEMPRANA TARDIA
INICIO lt 72 HORAS gt 72 HORAS
INCIDENCIA 0.1 0.4 1.5 25
MORTALIDAD 15 45 10 20
MORBILIDAD DISCAPACID NEUROLOG HOSPITALIZAC. PROLONGADA
4
EVOLUCION DE LA INCIDENCIA DE SEPSIS NEONATAL
                                                  
5
Patógenos en Sepsis temprana
6
Patógenos en sepsis temprana
Stoll B. J., et al N Engl J Med 2002 347, Jul
25, 2002
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SEPSIS PRECOZ FACTORES DE RIESGOMAYORES
RPMgt24 horas Fiebre materna intraparto gt38 C
(gt100.4 F) Corioamnionitis Taquicardia fetal
sostenida gt160 xmin. MENORES Fiebre materna
intraparto gt37.5 C (gt99.5 F) Embarazo
Gemelar.Prematuro (lt37 sem) Leucocitosis
materna gt15000 RPMgt 12 horasTaquipnea (lt1
hora) Colonización materna por Streptococo grupo
B. Apgar bajo (lt5 al minuto) Muy bajo peso al
nacer (lt1500 gram)
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SIGNOS Y SINTOMAS DE SEPSIS TEMPRANA

• SDR, apnea, cianosis.
• Letargia, hipotonía.
• Hipotermia, fiebre.
• Pobre succión, vómito, diarrea.
• Rash cutaneo, ictericia, petequias. Escleredema.
• Taquicardia, hipoperfusión periférica e
  hipotensión sistémica. ( disfunción
  cardIovascular y shock)

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SEPSIS NEONATAL TARDIAETIOLOGIA
PREDOMINANTEStaphilococo coagulasa
negativoStaphiloco aureus ( incluyendo cepas
meticilinoresistentes )Bacterias gram negativas
( cepas entéricas multiresistentes )Especies de
Cándida.Streptococo del grupo BListeria
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VARIACION DE LOSPATOGENOS PREDOMINANTES EN SEPSIS
TARDIA
DECADA BACTERIA PREDOMINANTE OTROS PATOGENOS IMPORTANTES
1970s Staphylococo aureus (47) Bacterias Gram negativas Entéricas (45). Streptococo grupo D
1980s 1990S 2000s Staphylococo coagulasa negativo Escherichia coli Candida sp (8-12) Stapylococo coagulasa negativo (47.9 ) , Gram negativos (17.6 ) Otras bacterias entéricas Gram (-), otros streptococos, Staphylococo aureus. Candida sp (8 12 ) Hongos ( 12.2) Candida sp (5.8)
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SEPSIS NEONATAL TARDIAIncidencia de Sepsis
tardía en RN de bajo peso Catéter invasivo
(días) Sepsis tardia 0-7 5 8-14
15 15-21 41 22 58
Gaynes y cols muestran que 88 de infecciones
en la NICU estubieron asociados con catéteres
venosos umbilicales o centrales.
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SEPSIS NEONATAL TARDIAStaphylococo coagulasa
negativo1. Coloniza y reside en la piel del
neonato (100 primera semana)2. Organismo
resistente ( cepas multiresistentes 32 al 2º
día y 82 al 7º día).3. Factores de
adherencia que favorecen su permanencia en
catéteres, derivaciones y aparatos
protésicos.4. Produce infecciones
locales Endocarditis Meningitis NEC Neumo
nía
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• SEPSIS NEONATAL TARDIA
• Candida Sp
• C. albicans, C. parapsillosis
• Factores de riesgo
• Colonización Catéteres
• Prematuridad Inmunosupresión
• Antibióticos Hiperglicemia y neutropenia
• Clínica apnea, bradicardia, hiperglicemia,
  trombocitopenia, cultivos positivos a Candida.

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PRUEBAS DE LABORATORIO
Sensibilidad Especificidad Valor predictivo
positivo Valor predictivo negativo
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Pruebas de laboratorio

• Sensibilidad si el RN está infectado, cuál es
  la probabilidad que la prueba de laboratorio sea
  anormal?

• Especificidad si el RN está sano, cuál es la
  probabilidad que la prueba de laboratorio sea
  normal?

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ROC CURVA RECEPTOR OPERADOR
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PRUEBAS DE LABORATORIO

• Valor predictivo positivo si la prueba es
  anormal, cuál es la probabilidad que el paciente
  este enfermo ( infectado )?

• Valor predictivo negativo si la prueba es
  normal, cuál es la probabilidad que el paciente
  esté sano ( no infectado)?

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Sepsis Corioamnionitis
neonatal Sensibilidad
importante ____ Epecificidad
___ important VPP ___
important VPN important ____
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INDICES DE NEUTRÓFILOS PARA RECIÉN NACIDOS SANOS
Media (10-90) I/T 0.16
.05-.27 Cont abs PMN 15.6
9.5-21.5 Cont Immaduros 1,777 700-4300
Schelonka J Ped 1994
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INDICES DE NEUTRÓFILOS

• Conteos obtenidos inmediatamente después del
  nacimiento son frecuentemente normales. Si se
  sospecha sepsis, los conteos obtenidos a las 8-12
  hrs después del nacimiento son más informativos.

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Volumenes sanguineos para cultivo
4 UFC / ml
1 UFC / ml
vol. Sangre cultivo
0.5 ml
0.81
0.36
1.0 ml
0.92
0.60
2.0 ml
0.99
0.82
Siempre que sea posible enviar 1ml de sangre
Schelonka R L et al J Ped 1996
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Cuánto debemos esperar para declarar un cultivo
negativo?

• En sespsis precoz, gt 99 de cultivos son
  positivos a las 36 horas en RN de término
  asintomático.
• 48 horas de espera son suficientes antes de
  declarar un cultivo como negativo

Garcia-Prats et al .Pediatrics 105 523, 2000
Kumar et al. Arch Dis Child, 2001
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Proteina C reactiva y sepsis neonatal

• Hay una marcada heterogeneidad en la
  sensibilidad reportada en muchos estudios. La
  sensibilidad mejora con una determinación 12 24
  horas después del parto.
• El valor predictivo negativo de dos PCR
  negativas ( exclucyendo los valores obtenidos al
  nacimiento) es gt 99. (lt 1mg/dl)
• El valor predictivo positivo para PCR lt 1mg/dl es
  solo de

Benitz et al Pediatrics 1999
24
Cuán buenos somos los médicos para indetificar
Probable Sepsis?

• Estudio de cohorte prospectivo para evaluar la
  estimación de de los médicos sobre la
  probabilidad de una infección seria en una NICU
  y PICU
• 30 de 188 pacientes (14) tubieron infección
  sintémica comprobada y 30 (16) tubieron
  infección local probada
• La mayoría de antibioticos (71) se
  administraron para descarte de episodios de
  sepsis .

Fischer JE et al CID 38 1383, 2004
25
Cuán buenos somos los médicos para identificar
RN con Probable Sepsis?

• Con un punto de corte 25 para predecir
  probabilidad de sepsis, la sensitibilidad de
  lacorazonada del médico fue 87 y la
  especificidad fue 83.

Fischer JE et al CID 38 1383, 2004
26
LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL
27
LABORATORIO EN SEPSIS NEONATAL
                                                
            
28
Laboratorio en sepsis neonatal

• Indice HRC
• Alta asociación con sepsis ROC area 0.73

• Glucosa y Ph sanguíneo asociados
  significativamente con sepsis ROC area 0.75

678 RN gt 7 días. NICU Universidad de Virginia
1999-2003 Característica la frecuencia
cardiaca Característica receptor-operando. Gri
ffin M.P, PEDIATRICS Vol. 115 No. 4 April 2005
29
Laboratorio en Sepsis neonatal
2
A sepsis precoz
PCR 8 a 48 h después de evaluación por sepsis
B sepsis tardía
Benitz, W. E. et al. Pediatrics 1998102e41
PCR gt2 mg/dL asociada a riesgo de sepsis probada
o probable de gt25, PCR gt3 mg/dL en sepsis
tardia bacteriana o micótica en 50. PCR lt2
mg/dL pueden no requerir antibióticos.
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COMPONENTES PARA DESCARTE DE SEPSIS NEONATAL

• Relación IT gt 0.2
• Conteo leucocitario anormal
• lt 5,000 leucocitos
• gt 1,750 neutrófilos
• Proteína C reactiva positiva
• Microeritrosedimentación anormal
• gt 10 mm/h ( 0-3 días )
• gt 15 mm/h ( gt4 días)
• HRC desaceleraciones transitorias y variabilidad
  reducida. Cao H, Ann Biomed Eng. 2004
  Feb32(2)233-44

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Evaluación de RN asintomáticos 35 semanas de
gestación con gt 1 Factor de riesgo para Sepsis


CGB/dif

12hrs.

Diagnóstico

PCR
lt 2 valores anormales
gt2 valores anormales




Cultivo sanguineo
Cultivo
Cultivo -
Manejo

Observar en hospital 48 horas y enviar a casa si
está bien


Tratar por 7-10 dias, para bacteremia
Observar 48 hrs. y enviar a casa si está bien

Iniciar antibiótico si el niño se vuelve
sintomático.
PL para cultivo
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Evaluación de RN asintomáticos lt 35 semanas de
gestación con 1 Factor de riesgo para Sepsis
Neonatal


CGB/Dif y PCR


12hrs.
Cultivo sanguineo
Diagnostico
Iniciar antibioticos
lt 2 valores anormales y cultivo negativo



gt 2 valores anormales
Tratar por 7 dias si hay alta sospecha de sepsis
o madre pretratada

RN en buen estado
Cultivo
Cultivo -

Tratar por 48 horas, observar en hospital y alta
cuado sea apropiado
Manejo
Tratar 7-10 dias para bacteremia
Tratar 48 hrs. si hay baja sospecha de sepsis,
madre sin pretratamiento y exámenes normales



PL para cultivo positivo
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Antibioticos en Sepsis precoz

• Ampicilina gentamicina
• Ampicilina amikacina
• Cefotaxime
• Ceftazidima
• Oxacilina
• Vancomicina
• En meningitis por Gram negativo entérico,
  tratar durante 21 días.

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Antibioticos en Sepsis tardía

• Oxacilina amikacina
• Vancomicina amikacina
• Vancomicina Cefotaxima
• Vancomicina imipenem
• Anfotericin B, Flcuconazol

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Tratamiento en sepsis tardía

• Duración del tratamiento 10 a 14 días.
• No hay beneficio con terapias adyuvantes
• Gammaglobulina endovenosa
• Factor estimulador de granulocitos macrófagos
• Exanguineotransfusión.