EXPEDIENTE M

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EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA(EMOP)
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EXPEDIENTE MÉDICO

• Muy importantes dentro de la atención médica.
• Recoge información de la atención en salud
• Esta información tiene como fin de promover,
  proteger, y restaurar su salud.

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EXPEDIENTE MÉDICO

• Recurso legal y administrativo.
• Debe ser cuidado, protegido y respetado.
• Debe haber claridad en las notas, objetividad en
  los comentarios y honestidad en la información.

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SMOPP

• El Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOPP)
  es un método algorítmico para la solución de
  problemas clínicos consta de
• Registro de los problemas orientados.
• Auditoría de los problemas orientados.
• Retroalimentación de los problemas orientados.

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EMOP

• Información del expediente
• Bien organizada.
• Lógica.
• Sencilla.
• Legible.
• Refleja el estado de salud del paciente.

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EMOP - COMPONENTES

• Base de datos.
• (datos básicos)
• Listado de problemas.
• Los planes para cada problema.
• Notas de evolución.

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1. BASE DE DATOS

• INCLUYE
• Enfermedad actual.
• Antec. personales
• y familiares.
• Historia social.
• Examen físico.
• Pruebas (resultados
• de laboratorio y otras pruebas).

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2. LISTADO DE PROBLEMAS

• Problema cualquier ítem fisiológico,
  patológico, psicológico o social que sea de
  interés para el médico o el paciente " (Rakel,
  1995).

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Ejemplos de Problemas
2. TIPOS DE PROBLEMAS
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2. LISTADO DE PROBLEMAS

• Primera página de cada expediente, sirve como
  índice o tabla de contenido del expediente
  médico.
• Fecha en que se registra el Problema.
• Fecha exacta en que se anotó el problema.
• Fecha en que el problema es resuelto
• Problemas inactivos

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HOJA DE PROBLEMAS HOSPITAL MILITAR
No FECHA PROBLEMA ACTIVO INACTIVO

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2. LISTADO DE PROBLEMAS

• Número del Problema.
• Estado nutricional.
• Inmunizaciones.
• Crecimiento y desarrollo.

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2. LISTADO DE PROBLEMAS

• Número del Problema.
• A cada problema se le asigna un número que lo
  identifique permanentemente. Si posteriormente el
  problema se define a nivel de resolución mas alta
  se le asigna otro número.
• Estado nutricional.
• Inmunizaciones.
• Crecimiento y desarrollo.

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2. LISTADO DE PROBLEMAS

• Fecha en que el problema es resuelto La fecha
  señalada, donde hay un resumen de evidencias y
  razonamientos usados por el médico para resolver
  el problema.
• Problemas inactivos problemas que no requieren
  atención médica, que se toman en cuenta para
  conocer bien el contexto del paciente.

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Clasificación de problemas
2. LISTADO DE PROBLEMAS
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3. PLANES INICIALES
2. LISTADO DE PROBLEMAS
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3. PLANES INICIALES

• Diagnóstico
• Dx diferenciales
• Ex. Laboratorio.
• Imágenes.
• Pruebas especiales.
• Plan de seguimiento.
• Terapéuticos.
• Educativos.

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4. NOTAS DE EVOLUCION

• Elemento clave del EMOP
• Se describe como
• S Subjetivo.
• O Objetivo.
• A Análisis.
• P Plan.

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4. NOTAS DE EVOLUCION

• Subjetivo
• Interpretación del problema desde el punto. de
  vista del paciente.
• Síntomas o quejas actuales.
• Historia personal, familiar y social.

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4. NOTAS DE EVOLUCION

• Objetivo
• Información observada por el médico.
• Hallazgos físicos.
• Exámenes de laboratorio y otras pruebas.

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4. NOTAS DE EVOLUCION

• Análisis.
• Es la interpretación de las evidencias, los
  cambios observados y su significado.
• Corresponde al curso evolutivo.

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EMOP
4) HOJA DE RESUMEN O FLUJOGRAMA.

• Recolección de los datos más importantes del
  paciente.

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Hojas de Flujo

• Apartados de la historia clínica donde se
  registran los resultados de exámenes
  complementarios, registros de crecimiento
  (percentilos), medicación prescrita, etc.
• Permiten ver rápidamente la evolución de un dato
  de interés sin tener que revisar toda la historia.

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HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
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HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
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HOJA DE FLUJO - EJEMPLO
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EMOF

• E Expediente
• M Médico
• O Orientado a la
• F Fuente.
• Expediente tradicional de la práctica
  hospitalaria.

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DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP
EMOF EMOP
Se recoge de forma narrativa. Se recoge por datos
Refleja patología aguda. Refleja patología crónica.
Consignada episódicamente. Refleja continuidad de la atención.
Información individual. Información individual y familiar
Énfasis en lo curativo. Énfasis en la prevención.
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VENTAJAS DEL EMOP

1. Acceso fácil de datos.
2. Permite mejor vínculo con el paciente.
3. Se asemeja más a la realidad clínica de la
   medicina de cabecera.
4. Promueve las acciones preventivas en la práctica
   clínica.

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VENTAJAS DEL EMOP

1. Permite mayor continuidad en el manejo del
   paciente.
2. Economiza escritura.
3. Permite auditoría más fácil e investigación
   más ligera.
4. Produce un orden homogéneo en el expediente y
   facilita la comparación.

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COMPONENTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN FUNCIÓN DE
LA MODALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA
Establecimiento de salud con atención ambulatoria exclusivamente Establecimiento de salud con atención ambulatoria y hospitalización Hospitalizados
Carpeta con su lista de problemas al reverso de la portada Constancia de abandono cuando el caso lo amerite Referencia y/o Contra referencia Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario Notas de evolución y tratamiento Notas de enfermería Historia Clínica General. Consentimientos informados. Hoja de identificación del usuario Reporte de exámenes y medios diagnósticos reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico, resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros. Carpeta Lista de problemas Hoja de información de condición diaria del usuario Perfil o control fármaco terapéutico Registro gráfico Control de signos vitales e ingeridos y eliminados Notas de evolución y tratamiento Nota de ingreso Nota de recibo Historia clínica Hoja del servicio de emergencias Notas de enfermería Control de medicamentos Control preoperatorio Nota operatoria Registro de anestesia Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del control postoperatorio) Recuento de compresas Interconsulta y tránsito de usuario Referencia y contra referencia Reporte de laboratorio y medios diagnósticos Consentimientos informados Registro de admisión y egreso
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COMPONENTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN FUNCIÓN DE
LA MODALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA
Establecimiento de salud con atención área de observación Establecimiento de salud con atención ambulatoria y hospitalización Consulta externa
Carpeta Lista de problema Hoja de información de condición diaria del usuario Notas de evolución y tratamiento Hoja de referencia y contra referencia Hoja del servicio de emergencias Control de signos vitales e ingeridos y eliminados Interconsulta y tránsito de usuario Control de medicamentos Notas de enfermería Consentimientos informados Reporte de laboratorio y medios diagnósticos Carpeta Notas de evolución para nuevas consultas Epicrisis Constancia de Abandono Registro de admisión y egreso Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización Lista de problemas Hoja de información de condición diaria del usuario Servicio de emergencias Nota de ingreso Nota de recibo Historia Clínica General Notas de enfermería Control de medicamentos Perfil o control fármaco terapéutico Reporte de laboratorios y medios diagnósticos Nota operatoria Control pre y postoperatorio Registro de anestesia Recuento de compresas Registro gráfico Control de signos vitales e ingeridos y eliminados Transferencia y contra referencia Interconsulta y tránsito del usuario Consentimiento informado
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COMPONENTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN FUNCIÓN DE
LA MODALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA
Consentimiento informado

• El consentimiento informado es un documento que
  protege en su salud al usuario y legalmente al
  personal y establecimiento. Este documento se
  sujetará a los requisitos previstos en los
  reglamentos y leyes vigentes, serán revocables
  cuando el usuario lo decida.
• Nunca debe faltar el consentimiento informado en
  las siguientes situaciones
• Ingreso hospitalario
• Procedimientos de cirugía mayor.
• Procedimientos que requieren anestesia general.
• Procedimientos gineco-obstétricos.
• Necropsia hospitalaria.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
  considerados por el médico como de alto riesgo.
• Cualquier procedimiento que conlleve a
  mutilación.

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MUCHAS GRACIAS!
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Dr. Lawrence L. Weed