Epidemias

1
Epidemias
2
Definición

• Ocurrencia en una comunidad o región de un numero
  de casos de un padecimiento, claramente en exceso
  de lo esperado

3
Tipos de epidemia

• Existen dos tipos principales de epidemia
• de fuente común
• propagada o progresiva
• En ocasiones podemos distinguir entre ambas al
  graficar la distribución de los casos por fecha
  de inicio (curva epidémica)

4
Epidemias de fuente común

• Las epidemias de fuente (o exposición) común son
  brotes causados por la exposición de personas a
  un agente causal común
• Cuando la exposición es esencialmente simultanea
  todos los casos resultantes se desarrollan dentro
  de un periodo de incubación

5
(No Transcript)
6
Periodo de incubación

• Intervalo entre la exposición al agente y el
  desarrollo de enfermedad

7
Investigación de una epidemia

• Existen varios mecanismos por medio de los cuales
  un agente infeccioso puede invadir a un hospedero
  humano
• La transmisión puede ser directa o indirecta

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Investigación de una epidemia

• Transmisión directa
• consiste en la transferencia directa de un agente
  infeccioso a partir de un hospedero infectado, a
  través de un puerto de entrada apropiado
• contacto directo saliva, acto sexual
• aerosoles al toser, hablar, estornudar

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Investigación de una epidemia

• Transmisión indirecta
• a través de fomites alimentos, agua, diversos
  objetos
• a través de vectores por ejemplo un artrópodo
• el vector simplemente transporta al agente
  mecánicamente sin multiplicación en su interior
  (por ejemplo las moscas con las patas o la
  proboscis
• verdaderamente biológico el agente se multiplica
  en el artrópodo

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Investigación de una epidemia

• Transmisión indirecta
• aérea polvos, núcleos de gotas
• polvo partículas de diverso tamaño que resultan
  de la resuspensión después de haberse depositado
  por gravedad (por. ej. coccidioidomicosis)
• núcleos de gotas desecación de las gotas
  emitidas por evaporación. Por su tamaño pueden
  permanecer suspendidos en el aire por largos
  periodos de tiempo y ser inhalados (por ejemplo
  la tuberculosis)

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Investigación de una epidemia

• Algunos aspectos de la diseminación de persona a
  persona
• Tiempo de generación cuando existe diseminación
  de persona a persona, el intervalo entre los
  casos es determinado por el tiempo de generación,
  esto es, el periodo entre la recepción del agente
  por el hospedero y la máxima comunicabilidad de
  este último

12
Investigación de una epidemia

• En general el tiempo de generación es equivalente
  al periodo de incubación
• Sin embargo estos dos términos no son idénticos
• El tiempo de máxima comunicabilidad puede
  preceder o seguir al periodo de incubación, por
  ejemplo en la parotiditis la comunicabilidad
  máxima es 48 horas antes de que aparezca el edema
  de las parótidas
• el termino de periodo de incubación solo puede
  aplicarse a infecciones que se manifiesten
  clínicamente

13
Inmunidad de grupo (herd immunity)

• Resistencia de un grupo a la invasión y
  diseminación de un agente infeccioso basada en la
  inmunidad individual de una alta proporción de
  individuos de dicho grupo

14
(No Transcript)
15
Inmunidad de grupo (herd immunity)

• La inmunidad en grupo juega un papel importante
  en la dinámica de las epidemias propagadas y la
  periodicidad de algunas enfermedades como la
  varicela y el sarampión (previo al uso extenso de
  inmunizaciones)

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Inmunidad de grupo (herd immunity)

• Durante el curso de una epidemia los sujetos
  susceptibles se enferman constituyéndose a su vez
  en fuentes de infección
• Sin embargo, conforme las victimas adquieren
  inmunidad con el progreso de la epidemia la
  proporción de sujetos susceptibles disminuye, así
  como el riesgo de que estos entren en contacto
  con un enfermo

17
Inmunidad de grupo (herd immunity)

• Con el nacimiento de bebes en esta comunidad, el
  número de susceptibles gradualmente se incrementa
  hasta alcanzar un nivel suficiente para que se
  desarrolle una nueva ola de transmisión

18
(No Transcript)
19
Inmunidad de grupo (herd immunity)

• Una consecuencia importante de la inmunidad de
  grupo es el hecho de que no es necesario que el
  100 de la población sea inmune para controlar
  una epidemia

20
Inmunidad de grupo (herd immunity)

• Que tanto menos del 100 es una meta segura a
  recomendar sigue siendo motivo de controversia
• En el caso de rubéola por ejemplo, tasas tan
  altas como el 90 no han prevenido brotes

21
Tipo de epidemia

• Las epidemias de fuente común son frecuentemente
  (pero no siempre) debidas a la exposición a un
  agente infeccioso
• Pueden resultar también de la exposición a un
  agente toxico ambiental (agua contaminada, gases
  tóxicos, radiación)

22

• Las epidemias propagadas o progresivas resultan
  de la transmisión directa o indirecta de un
  agente infeccioso de un hospedero susceptible a
  otro

23

• Las epidemias de fuente común y propagadas
  muestran curvas temporales diferentes
• En las epidemias de fuente común se observa un
  rápido ascenso y descenso dentro de un periodo de
  incubación

24

• Los casos nuevos en las epidemias propagadas
  continúan presentándose mas allá de la duración
  de un periodo de incubación

25
(No Transcript)
26

• El periodo mediano de incubación puede
  determinarse fácilmente al observar la curva
  epidémica y determinar el momento en que el 50
  de los casos se han presentado
• El conocer el periodo mediano de incubación puede
  ayudar a identificar el agente causal ya que
  estos tienen periodos de incubación
  característicos

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• Puede ser difícil identificar la naturaleza de la
  epidemia basado en la morfología de la curva
  epidémica exclusivamente
• La curva típica de la epidemia de fuente común
  puede verse alterada por
• la presencia de casos secundarios
• la fuente continúe contaminando
• periodo de incubación largo y variable

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• Por el contrario, la diseminación propagada de
  una epidemia de influenza por ejemplo que tiene
  un periodo de incubación muy breve y es altamente
  infecciosa puede generar una curva que asciende y
  desciende rápidamente, similar a una epidemia de
  fuente común

29

• La distribución geográfica de los casos puede
  ayudarnos a diferenciar entre estos dos tipos de
  epidemia
• Las epidemias propagadas tienden a mostrar una
  diseminación geográfica con la sucesiva
  generación de casos

30

• En las epidemias de fuente común todos los casos
  se exponen a la misma fuente durante un periodo
  breve de tiempo o la exposición puede ocurrir en
  forma repetida durante un periodo de tiempo
  prolongado

31
(No Transcript)
32

• Esto puede ocurrir por transmisión de persona a
  persona o puede involucrar ciclos mas complejos
  en donde el agente debe pasar a través de un
  vector para ser transmitido de un hospedero
  humano a otro (por ejemplo fiebre amarilla o
  paludismo)

33

• La tendencia a la alza al inicio de una epidemia
  propagada refleja un número creciente de casos
  conforme pasa el tiempo
• Como consecuencia de ello la probabilidad de que
  un susceptible tenga contacto con uno o mas casos
  contrarresta el número decreciente de
  susceptibles

34
Tasa de ataque secundario

• El caso índice es el caso que llama la atención
  al personal de salud sobre la epidemia
• Al estudiar el brote quizás encontremos casos que
  anteceden al caso índice (es decir el caso índice
  no siempre es el primero)

35
Tasa de ataque secundario

• La diseminación de un brote dentro de un grupo se
  mide a través de la tasa de ataque secundario
• Esto es, el número de casos que se desarrollan
  durante un periodo definido de tiempo entre los
  susceptibles de un grupo poblacional

36
Tasa de ataque secundario
en un periodo de tiempo específico
37
Como investigar una epidemia

• Usualmente se siguen pasos específicos en
  respuesta a un reporte de una epidemia en una
  población
• Aunque no existe una receta de cocina que cubra
  todas y cada una de las diversas situaciones a
  las que nos podemos enfrentar

38
Etapa inicial

• Análisis preliminar
• verifique el diagnostico obtenga información
  clínica y de laboratorio para confirmar el
  diagnostico
• SIEMPRE VERIFIQUE QUE EL REPORTE INICIAL SEA
  CORRECTO
• es necesario desarrollar criterios para poder
  clasificar a los sujetos como casos o no casos
  basándonos en la información clínica y de
  laboratorio

39
2. Verifique la existencia de una epidemia

• Verifique el número de casos comprobados con el
  fin de desarrollar un estimado preliminar de la
  magnitud del problema
• Trate de comparar la incidencia actual con las
  tasas previas de la enfermedad para determinar si
  efectivamente el numero de casos observados
  excede al número de casos esperados

40
2. Verifique la existencia de una epidemia

• Entre los sujetos que comparten un evento común
  (por ejemplo, una comida) el grupo total de
  sujetos que no se enfermó se compara con el grupo
  de casos
• El análisis de las características de los sujetos
  nos permite identificar aquellas que son comunes
  entre los casos y sean útiles para distinguirlos
  de los sujetos que no se vieron afectados

41
2. Verifique la existencia de una epidemia

• Una vez que los factores comunes entre los casos
  han sido identificados, tendremos una base para
  formular hipótesis para explicar la secuencia de
  los eventos que provocaron la epidemia

42
2. Verifique la existencia de una epidemia

• El análisis debe empezar por una comparación de
  las variables mas simples para tratar de detectar
  diferencias significativas entre el grupo de
  casos y sujetos sanos
• Al analizar las diferencias por categorías
  especificas podemos detectar diferencias en el
  riesgo de enfermedad

43
2. Verifique la existencia de una epidemia

• Por ejemplo el análisis de los casos por edad
  comparados con la población general puede indicar
  exposición selectiva al factor causal y esto
  pudiera llevarnos a la fuente

44
2. Verifique la existencia de una epidemia

• Un brote de casos en un grupo ocupacional o en
  residentes expuestos a un medio ambiente de una
  industria en particular tendrá implicaciones
  obvias al determinar la fuente de la enfermedad
  debido al potencial de exposición selectiva
• Determinar la tendencia de este padecimiento en
  esta área (brotes similares en el pasado?)

45
3. Evaluar recursos disponibles

• Evalúe cuales son los recursos disponibles para
  auxiliarnos en la investigación
• personal
• equipo de laboratorio
• vehículos

46
4. Revisión de la literatura

• Quizás tengamos que revisar la literatura sobre
  el tema para actualizarnos

47
Segunda etapa

• Preséntese en el lugar de la epidemia
• identifíquese con las autoridades a cargo
• establezca una base para confirmación del
  diagnóstico a través de
• caracterización de los casos en base a los datos
  clínicos
• establezca los procedimientos para recolectar y
  procesar los especimenes de los casos si se va a
  requerir una prueba de laboratorio para
  confirmación del diagnóstico

48
Segunda etapa

• Determine si se han presentado casos en áreas
  geográficas vecinas
• Tenemos que responder a la pregunta inicial es
  esto un brote epidémico?
• puede existir una sobrestimación en el numero de
  casos debido a error diagnostico o duplicación de
  los resultados en el reporte de los hospitales,
  médicos, escuelas, etc.

49
Segunda etapa

• Debemos de tomar en cuenta la variación
  estacional normal en la incidencia de enfermedad
• Puede parecernos una epidemia cuando no se han
  reportado o se han reportado solo unos cuantos
  casos en forma reciente

50
Segunda etapa

• El simplemente comparar el número de casos entre
  diferentes periodos de tiempo puede llevarnos a
  diagnosticar un brote epidémico erróneamente

51
Segunda etapa

• La búsqueda intencionada con el fin de encontrar
  casos que no hayan sido reportados o no hayan
  sido diagnosticados va a incrementar
  necesariamente el numerador en comparación con el
  número de casos normalmente reportado
• Esto puede llevarnos a lo que se conoce como
  epidemia manufacturada

52
Tercera etapa

• Tenemos que obtener una historia tanto de los
  casos como de los controles para poder determinar
  si el grupo de casos difiere en algún aspecto del
  resto de la población

53
(No Transcript)
54

• El propósito de este tipo de análisis es el
  estudiar las diferencias entre los casos y los
  controles con la esperanza de que nos lleve a
  descubrir alguna clave sobre la probable fuente
  de infección o exposición
• La forma mas sencilla de análisis es una tabla de
  2 ? 2

55

• Calcule el riesgo relativo (o razón de momios)
  para el grupo expuesto y no expuesto y lleve a
  cabo una prueba estadística para determinar si
  las diferencias entre los grupos son
  estadísticamente significativas

56

• El análisis de la distribución geográfica de los
  casos puede proveernos de alguna clave sobre la
  fuente de exposición
• lugar de residencia
• empleo
• inicio de los síntomas
• áreas de recreación
• exposición en escuela, restaurantes, etc.

57

• Al demarcar los casos en un mapa podemos
  reconocer conglomerados
• El análisis de la distribución de los casos por
  tiempo de aparición, nos permite obtener una idea
  de la distribución secuencial de la epidemia y
  trazar una curva epidémica

58
Fechas relevantes

1. fecha de exposición seria ideal conocerla sin
   embargo habitualmente se desconoce y es uno de
   los puntos clave que debe ser esclarecido en la
   investigación
2. fecha de inicio es la fecha mas comúnmente
   utilizada debido a que es la que esta
   generalmente disponible en todos los casos

59
Fechas relevantes

1. Fecha de reporte del caso
2. Fecha de muerte, recuperación o desarrollo de un
   estado crónico

60
Interpretación de una curva epidémica

• Una elevación brusca en la curva epidémica
  sugiere una exposición única, pero debido a la
  diferencia en la intensidad de la exposición y en
  los mecanismos inmunológicos individuales, el
  periodo de incubación de los casos va a variar

61

• Una curva con múltiples picos habitualmente
  indica
• la fuente que causa la epidemia ha operado mas de
  una vez
• existe una segunda fuente de infección
• hay portadores que no han sido detectado
• los casos originales pueden estar diseminando la
  enfermedad

62

• La declinación en la curva epidémica puede
  indicar
• la remoción de la fuente de infección
• una reducción en el numero de susceptibles
• la introducción de medidas de control

63
Severidad de la epidemia

• El procedimiento usual es determinar la tasa de
  mortalidad de los casos

64
(No Transcript)
65

• Una tasa de mortalidad inusualmente baja sugieren
  lo opuesto de cada uno de los factores antes
  mencionados o la introducción de un nuevo
  tratamiento efectivo

66
(No Transcript)
67

• Una hipótesis no puede ser considerada como
  aceptable sino explica la ocurrencia de todos o
  en algunas circunstancias la vasta mayoría de los
  casos
• Las hipótesis que no satisfacen este criterio
  deben de ser rechazadas en favor de una
  explicación mas razonable

68

• Al final de la investigación todos los hechos
  deben de ser consistentes con una y solo una
  hipótesis

69
Intervención y seguimiento

• Reporte de la investigación
• al final de la investigación debe de prepararse
  un reporte a las autoridades apropiadas
• El reporte debe incluir generalmente
• discusión de los factores que favorecieron la
  epidemia
• evaluación de las medidas de control
• recomendaciones para prevenir episodios similares

70
Investigación de un brote epidémico por
intoxicación alimenticia

• En el periodo de unas cuantas horas 46 personas
  se enferman de con síntomas gastrointestinales
• La investigación inicial revelo que todos ellos
  habían comido en un festejo en una iglesia la
  tarde anterior

71
Investigación de un brote epidémico por
intoxicación alimenticia

• El medico a cargo se dispuso a obtener una
  historia clínica de los 75 sujetos que habían
  comido en el banquete

72
(No Transcript)
73
Construya una tabla de tasa de ataque
74

• Únicamente para la nieve de vainilla, la tasa de
  ataque fue substancialmente mayor entre los que
  la comieron que entre los que no lo hicieron
  (79.6 vs. 14.3 diferencia de 65.3)
• Estas diferencias pueden analizarse mediante la
  prueba de ?2

75

• Si mas de un alimento o bebida resulta sospechoso
  se puede construir una tabla de referencia
  cruzada, utilizando comparaciones pareadas

76

• Los que comieron nieve de chocolate tuvieron un
  riesgo diferente dependiendo de si habían comido
  o no nieve de vainilla (78.6 vs. 15.8)
• Los dos grupos que comieron nieve de vainilla
  tuvieron tasas de ataque casi idénticas (78.6 vs.
  80)

77
Brote de ictericia en una comunidad rural

• Entre Abril 30 y Mayo 16, se reportan 32 casos de
  ictericia al departamento de Salud del condado
• Se puede concluir que este es un problema de
  proporciones epidémicas?
• No al menos de que uno sepa cuantos casos deben
  de esperarse en este lugar durante un periodo de
  tiempo

78

• La investigación de la epidemia se centraba en la
  ciudad de North Trial con una población de 25,025
• La población se podía clasificar básicamente como
  clase socioeconómicamente media-baja
• En el año previo al mes de abril se reportaron 7
  casos en el condado, cuatro de ellos en una misma
  familia

79

• Se pueden considerar estos 32 casos como un
  número excesivamente mayor que el esperado?
• Si lo es para cerciorarnos podemos aplicar una
  prueba estadística, sin embargo el hecho de que
  el número de casos se haya cuadruplicado en un
  periodo de tiempo tan breve es suficiente para
  garantizar que se realice una investigación

80
Investigación de una epidemia

• Para Mayo 19, treinta y nueve casos de hepatitis
  habían sido reportados y para Mayo 25 el número
  de casos había llegado a 61
• Para Junio 01 los dos últimos casos fueron
  reportados para un total de 63

81
Pasos a seguir

• Primer paso
• se entrevistó personalmente a todos los casos de
  hepatitis y se les interrogó acerca del inicio
  del padecimiento, su exposición a casos de
  hepatitis, visitas al pueblo y la historia de
  haber recibido inyecciones o transfusiones
  sanguíneas
• Se obtuvo además información sobre el resto de
  los miembros de su familia

82
Pasos a seguir

• Se investigó a los casos y a sus familiares
  acerca del suministro de agua, leche y alimentos,
  así como la asistencia a lugares públicos
• Al momento de la visita domiciliaria se tomo una
  muestra del agua para análisis bacteriológico

83
Características de la epidemia

• De tiempo
• se reportaron 63 casos de hepatitis entre el 01
  de Abril y Junio 08
• de estos, 61 tuvieron una fecha de inicio entre
  Abril 28 y Mayo 26

84
(No Transcript)
85

• Que inferencias pueden derivarse con respecto al
  probable tiempo de exposición inicial a la
  infección?
• sabemos que el tiempo promedio de incubación de
  la hepatitis A es de 28-30 días (rango 15-50) por
  lo que podemos suponer que la mayoría de los
  casos se expusieron durante la primera semana de
  Abril, aproximadamente 30 días antes del pico
  epidémico

86
De personas
87
Observaciones tabla 3

• La tasa de ataque en los varones es casi el doble
  que la de las mujeres (8.1 vs. 4.5)
• 45 (70) de los casos se presentaron en niños de
  edad escolar

88
(No Transcript)
89
36/4580
90

• Cuantos casos se reportaron en niños menores de
  5 años?
• Ninguno
• Que década de la vida tuvo la tasa de ataque mas
  alta?
• La de 10-19 años 26.5/1000 (67.21 de los casos)

91

• Que hipótesis relativa a tiempo y persona
  podemos proponer en este punto de la
  investigación?
• tasa mayor en varones
• casos ocurren en un periodo limitado de tiempo
• la epidemia parece ser debida a una fuente común
  a la que los niños de edad preescolar no
  estuvieron expuestos

92

• Que hipótesis relativa al lugar podemos proponer
  en este punto de la investigación?
• el pueblo tiene 4 distritos escolares
• el mayor de ellos incluye a la escuela pública
  del pueblo
• esta alojada en un edificio único, en la zona
  central
• tiene 1,525 alumnos de preescolar a preparatoria
• 70 utilizan el transporte escolar

93

• Existe una escuela católica en el distrito que
  tiene 240 alumnos de preescolar a secundaria
• Los alumnos de esta escuela utilizan los mismos
  camiones escolares de la escuela pública

94

• La tabla 4 mostró que la escuela publica tuvo 36
  casos vs. 2 para la escuela privada
• Las tasas de ataque se elevan en 7 grado y
  alcanzan su máximo nivel con 8.6 para el 10
  grado, con tasas substancialmente menores en 11vo
  y 12vo grado
• Existe una marcada diferencia entre el 7mo y 8vo
  grado entre ambas escuelas

95
(No Transcript)
96
Conclusiones en términos de lugar

• Todos los casos excepto 8, ocurrieron en el
  distrito escolar de este pueblo
• Esto sugiere que la experiencia común de la
  mayoría de los casos esta relacionada con la
  asistencia a la escuela

97
Análisis en relación a la edad

• Porque es importante calcular las tasas de
  ataque por grupo de edad?
• la mayoría de lo casos caen dentro del grupo de
  edad entre 10 y 19 años lo que se confirma por
  las tasas de ataque
• la edad al igual que el lugar pueden darnos una
  clave sobre el mecanismo de diseminación y la
  experiencia común que provoco la epidemia

98

• Utilizando la información calculada acerca de
  lugar y persona que conclusiones puede uno
  inferir ahora
• la epidemia ocurrió principalmente en una escuela
  publica en los jóvenes de nivel secundario

99
Que aspectos vas a investigar?

• Fuente de la epidemia
• los alumnos de preescolar hasta el 6to grado en
  la escuela pública no pueden salir de la escuela
  a comer pueden traer alimentos o comer en la
  cafetería de la escuela
• los alumnos del 7mo al 12vo grado por el
  contrario pueden salir a comer durante la hora de
  descanso

100
Fuente de la epidemia

• La escuela se encuentra a una cuadra de la
  avenida principal muchos de los alumnos salen a
  comer a diario
• Por el contrario, la escuela católica no permite
  a sus alumnos salir a comer, y todos los
  estudiantes comen en la cafetería o traen
  alimentos de casa

101
Vehículo de transmisión
102

• A partir de esta tabla que hipótesis se pueden
  proponer con respecto a la fuente de infección?
• ninguna, ya que no tenemos un grupo control para
  comparación (ni su historia de exposición)
• podemos sospechar algunas de las fuentes de
  exposición, en aquellas con las tasas de ataque
  mas altas

103
Vehículo de transmisión
104

• Sin embargo las tasas de ataque elevadas de la
  panadería y del agua potable quizás se deban a
  que ambos son utilizados por prácticamente toda
  la población y no porque constituyan la fuente de
  infección
• Se requiere investigar mas a fondo

105
Que tenemos que hacer?

• Investigar la historia de exposición de los
  sujetos que no se enfermaron
• Historia de ingesta de alimentos y bebidas del
  grupo control al comparar las tasas de
  exposición de casos y controles podremos quizás
  identificar la fuente de infección

106
Vehículo de transmisión
-2.7
107
Vehículo de transmisión
-1.3
108
Vehículo de transmisión
8.8
109
Vehículo de transmisión
43.8
110
Vehículo de transmisión
-3.3
111
Vehículo de transmisión
14.7
112
Acceso a la leche

• Toda la leche que se consume en el pueblo
  proviene de lecherías localizadas fuera del
  condado ninguna se consume exclusivamente en el
  pueblo

113
Que conclusiones se pueden establecer acerca
de la leche?

• La leche no puede ser la fuente de infección
  debido a
• no hay casos en preescolares
• no existe una epidemia en otros condados donde se
  consume la misma leche

114
(No Transcript)
115
Que otra línea de investigación se debe seguir?

• Buscar casos de hepatitis que vivieran fuera del
  pueblo
• Su historia clínica reveló en la mayoría
  evidencia que apoyaba a la hipótesis de la
  panadería como fuente de infección

116
Caso 1

• Femenino de 45 años maestra de escuela
• Vive a 60 millas del pueblo su único contacto
  con el mismo fue cuando pasó por ahí los días 20
  de Marzo y 5 y 14 de Abril en ruta a visitar a
  sus familiares en otro pueblo

117
Caso 1

• Se detuvo únicamente las dos primeras veces
• el 20 de Marzo, solo tomo café en un restaurante
• el 5 de Abril comió una dona en la panadería del
  pueblo el 5 de Mayo desarrollo hepatitis

118
Casos 2, 3 y 4

• Caso 2 una ama de casa de 35 años de la ciudad
  de Detroit
• Caso 3 hijo del caso 2 de 8 años
• Caso 4 una mujer, ama de casa 49 años es hermana
  del caso 2 y tía del caso 3

119
Casos 2, 3 y 4

• Las familias de los casos 2 y 4 pasaron los días
  8 al 10 de Abril en un lugar de descanso en las
  afueras del pueblo
• Los casos 3 y 4 nunca entraron al pueblo
• El día 9 de Abril el caso 2 visitó el pueblo y
  compró pan en la panadería para llevar a su
  cabaña
• Los 3 casos comieron del mismo tipo de donas
  glaseadas

120
Casos 2, 3 y 4

• Los casos 2 y 3 se enfermaron el 7 de Mayo y el
  caso 4 el 11 de Mayo
• Ningún otro miembro de la familia comió del pan y
  ninguno se enfermo de hepatitis

121
Caso 5

• Mujer de 35 años madre de seis
• Compró pan glasseado en la panadería del pueblo
  el 6 de Abril
• Ella y 5 de sus hijos comieron pan se
  convirtieron en los casos 5, 6, 7, 8, 9 y 10
• El hijo que no comió pan y el padre que se
  encontraba fuera y tampoco comió pan, no se
  enfermaron

122

• Usted considera que los datos apoyan la
  hipótesis de que la panadería sea la fuente sea
  la fuente de infección?
• Si. Todos los casos fuera del pueblo pueden
  relacionarse a una exposición a la panadería del
  pueblo
• algunos casos no tuvieron ningún otro contacto
  con el pueblo (agua potable, restaurantes u otros
  establecimientos de comida)

123

• Ninguno de los casos tuvo contacto con personas
  ictéricas o con diagnóstico de hepatitis, ni
  habían recibido inyecciones o productos
  sanguíneos, ni haber ingerido moluscos
  recientemente

124
Cuál sería el siguiente paso en tu investigación?

• Tratar de encontrar la fuente en la panadería
• Uno de los casos fue el asistente del panadero,
  varón de 34 años con discapacidad física y mental
• Consultó a un médico el 6 de Abril por presentar
  vómito. La esposa visitó al médico el 8 de Abril
  por náusea y cefalea

125

• El asistente del panadero siguió trabajando hasta
  el 11 de Abril, cuando se le diagnosticó
  hepatitis
• Había presentado coluria por lo menos durante 4
  días antes de ser incapacitado
• En la curva epidémica el asistente del panadero
  se clasifica como caso índice

126

• Hay que recordar que los casos de hepatitis A
  alcanzan su máxima infectividad en la segunda
  mitad del periodo de incubación, extendiéndose
  hasta la primera semana de síntomas

127

• Podemos inferir la duración del periodo de
  incubación a partir de la curva epidémica?
• por la curva podemos inferir que el periodo es de
  24 a 28 días

128
(No Transcript)
129

• La curva epidémica sugiere una epidemia de
  fuente común?
• SI

130

• El virus de la hepatitis A se destruye con el
  calor Como es que ocurrió la epidemia?
• determinar si el caso índice manejo productos que
  no habían sido horneados y si las víctimas habían
  ingerido productos no horneados
• en ambos casos la respuesta es NO

131

• Sin embargo, el asistente del panadero era el
  encargado de glassear las donas y aplicar el
  betún a la mayor parte de las piezas de pan
• El betún se aplicaba con la mano y los productos
  que iban a ser glasseados se introducían con la
  mano en el recipiente que contiene el dulce
• Seguramente durante este proceso ocurrió la
  contaminación

132

• Los productos no vendidos el día de su
  elaboración, se venden a mitad de precio o pueden
  congelarse para su posterior venta
• Por esta razón los productos contaminados
  estuvieron disponibles para consumo por varios
  días o semanas después de incapacitar al caso
  índice

133

• Como descartar que los demás trabajadores no
  estaban enfermos?
• evaluación clínica serología IgM vs. Hepatitis
  A
• es positivo en pacientes agudos y persiste
  positivo por 4-6 meses
• como no se encontró ningún otro caso se permitió
  a la panadería permanecer abierta

134

• Estas de acuerdo con esta decisión?
• como sucede casi siempre, para cuando se realiza
  la investigación la epidemia ha llegado a su fin
• sin embargo la panadería deberá modificar sus
  procesos de elaboración para minimizar la
  posibilidad de un nuevo episodio y destruir el
  producto congelado

135

• Recomendaría gamma globulina para los contactos?
• si para evitar la diseminación secundaria de la
  hepatitis la administración en este momento
  resulta tardía, pero pudiera prevenir algunos
  casos
• Inmunización con Ig (IM) 0.02 mL/kg tan pronto
  como sea posible después de la exposición