Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne

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Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion
interne

• F.Kohler, E. Toussaint
• f.kohler_at_wanadoo.fr
• toussaint.eliane_at_wanadoo.fr
• www.spieao.uhp-nancy.fr/kohler

SPI-EAO Faculté de médecine de Nancy
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Rappels sur la T2A
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Rappels sur le PMSI en court séjour

• RUM et RSS
• Pour chaque séjour dans une unité médicale, on
  doit réaliser à la sortie du patient un Résumé
  dunité médicale (RUM)
• Lensemble des RUM dun séjour dans lentité
  juridique forme le RSS

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Rappels sur le PMSI en court séjour

• Contenu du RUM 011
• Éléments médico administratifs
• N Administratif du séjour, Date de Naissance,
  Sexe, Code postal dhabitation
• Mouvement
• Unité médicale, Type dautorisation du Lit ou de
  lUM
• Date dentrée, mode dentrée, provenance
• Date de sortie, mode sortie, destination
• Poids dentrée si âge lt 28J
• Séjour programmé
• Diagnostics (CIM 10)
• Diagnostic principal, Diagnostic relié,
  Diagnostics associés significatifs, Diagnostics
  associés documentaires
• Actes (CCAM)
• Date de réalisation, 8 champs des actes de la
  CCAM, Nombre doccurrence
• IGS2
• Pour les séjours en réanimation, surveillance
  continue, soins intensifs

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Rappels sur le PMSI en court séjour

• Du RUM au GHM/GHS en interne

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Les tarifs des GHS et autres éléments

• Les tarifs des GHS
• Les suppléments
• Réanimation
• Dialyses, Chimiothérapie, Radiothérapie

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Les autres éléments de références

• Léchelle nationale de coûts
• Les coûts décomposés
• Éléments généraux
• Coûts par poste
• Activité
• Éléments épidémiologiques

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LENC
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Les coûts décomposés par GHM

• Case Mix
• Code du GHM
• DMS nationale
• Borne Inférieure
• Borne supérieure
• Nb de séjour et séances
• DMS ENC
• Nb de séjours partiels

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Les coûts décomposés par GHM

• Dépenses des SA cliniques et de réanimation
• Salaires médecins
• Salaires IDE
• Salaires autres
• Consommables médicaux
• Médicaments
• Amortissements maintenance
• Logistique médicale

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Les coûts décomposés par GHM

• Dépenses des SA Médico-Techniques
• Dépenses de logistique
• Coût échelle
• Réanimation
• Dépenses de personnel médical et IDE des SA
  médico- technique et de réanimation
• Dépenses autres des SA médico-technique
• Activité des plateaux médico-techniques
• Autres

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Exemple
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Suite
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Suite et fin
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Valorisation dun séjour

• Dépend du GHM
• Mais aussi
• De la durée de séjour en fonction des bornes
  haute et basse
• Des suppléments
• Ou encorecas dun troisième séjour consécutif
  dun patient en MCO

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Et si on réfléchit !
GHM X
GHM Y
Tarif 3 000 EXH 300 DMS 4,5
BI
BS
DMS
Tarif 1 500
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En conclusion de ce point

• Si la structure est adaptée
• Dans la mesure du possible
• Ne pas garder les malades une nuit
• Ne pas garder les malades plus que la DMS du
  GHM/GHS
• Garder les malades au-delà de la borne inférieure
  du GHM

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Les coûts par séjour

• Rappels des principaux mécanismes

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En gestion interne

• Le découpage de lhôpital
• Laffectation des charges aux différentes
  structures
• La répartition de lactivité

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Laffection des charges

• Objectif Évaluation des coûts par CR
• Moyen Comptabilité analytique par grands postes
  par CR
• Dépenses contrôlables par CR
• Fourniture médicale
• Amortissement médical
• Dépenses induites entretien maintenance
• Recours aux CR médico-techniques
• Dépenses non directement contrôlables
• Logistique
• Restauration
• Blanchisserie

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Laffectation des charges

• Difficulté Affectation des charges de personnel
• Répartition du temps de travail
• Médical
• Paramédical
• Clé de répartition
• Journée simple
• Journée pondérée par la charge en soins

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Laffectation des charges

• Difficulté Choix de lunité duvre des
  activités médico-techniques
• Lettre clé de la NGAP
• ICR du CdAM et de la CCAM
• Biais lié au transcodage CdAM ou CCAM vers la
  NGAP
• Difficulté de choix dune clé quand des dépenses
  normalement directement imputables au séjour ne
  le sont pas
• Médicaments

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La répartition de lactivité entre structures

• Cas des séjours mono structure
• Pas de difficultés
• Cas des séjours multi structures
• Il sagit de répartir le RSS et les différents
  critères qui lui sont liés
• Recettes générées par le séjour
• Valeurs théoriques des coûts décomposés
• Durée de séjour théorique
• À chacune des structures ayant participé à la
  prise en charge

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Les modèles de répartition

• Sont limités par limagination mais 3 grands
  concepts sont retrouvés
• Ventilation au prorata de la durée de séjour dans
  les différentes structures fréquentées en
  attribuant le même poids à chaque structure.
• Ventilation au prorata d'un poids attribué à
  chaque structure sans tenir compte de
  l'information médicale ou soignante dont celle
  contenue dans les RUM de chaque structure.
• Ventilation au prorata d'un poids attribué à
  chaque structure en tenant compte de
  l'information médicale ou soignante de chacune
  delles.

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Au prorata de la durée de séjour dans chaque unité

• Le séjour de 12 jours produit par 2 structures A
  et B est classé dans le GHM 01M14V "Accidents
  vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA"
  valorisé 4 127,69 .
• Pendant ce séjour, le malade est resté 2 jours
  dans la structure A et 10 jours dans la structure
  B.
• Il a donc effectué 2/12 ième de son séjour dans
  la structure A soit 0,167 équivalent RSS et 10/12
  soit 0,833 équivalent RSS dans la structure B.

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Au prorata de la durée de séjour

• Répartition de lactivité
• Valorisation
• A 0,116 4 127,69 687,95
• B 3 439,74

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Au prorata de la durée de séjour

• Avantages
• Simplicité des traitements
• Inconvénients
• Est-ce raisonnable si  A  est une réanimation ?
• La méthode ne correspond pas aux besoins des
  malades
• Elle incite à garder plus longtemps que
  nécessaire les malades
• Adapté si le taux de multi structures est faible
  avec traitement particulier des exceptions
• Exemple APHP entre établissements géographiques

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Ventilation au prorata d'un poids attribué à
chaque structure sans tenir compte dinformation
médicale ou soignante

• On attribue à dire dexpert un poids à chaque
  structure, exemple un prix de journée
• Poids de  A  1200 /jour de  B  430 /jour
• Répartition de lactivité

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Avantages/inconvénients

• Avantages
• Encore simple à réaliser
• Inconvénients
• Idem à la durée de séjour
• Difficulté de déterminer des poids qui soient
  acceptés et acceptables

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Ventilation au prorata d'un poids attribué à
chaque structure en tenant compte de
l'information médicale ou soignante de chaque
structure

• Principe
• Le poids de chaque structure est attribué en
  fonction d'informations médicales ou soignantes.
• Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil
  dinformations supplémentaires mais dautres font
  appel à des informations qui ne sont pas
  contenues dans le RSS comme la charge en soins

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3 méthodes parmi dautres

• Au prorata des recettes que générerait le RUM de
  chaque structure sil constituait à lui seul le
  RSS
• Au prorata de la charge en soins mesurée dans
  chaque structure
• Au prorata de la recette moyenne des séjours mono
  structure

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Une fois la répartition dactivité réalisée

• Utilisation du modèle de détermination du budget
  théorique de 1997
• Élaboration de tableau coût/case mix

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Modèle dallocation budgétaire

• Utilisation déchelles
• Coûts complets
• Coûts partiels
• On prend un GHM calant (accouchement par voie
  basse)
• On fabrique une échelle ad hoc à laide des coûts
  décomposés
• Exemple coût des médicaments

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Le modèle

• Paramètres
• x Niveau de dotation de létablissement en
  (-100 ltxltinfini)
• t Taux de reconduction automatique en (tlt100)
• s seuil dincertitude en (sgt0)
• p plafond

100-t
Si 100gtx gt s f(x) maxi
s - 100
Si sgtx gt -s f(x) 100
La masse dégagée par les sur-dotés est répartie
au prorata de x
Si -sgtx 100 lt f(x) lt 100 p
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Exemple
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Tableau coût/ case mix

• Applique les coûts décomposés à léventail des
  cas traités en équivalent RSS de chaque structure

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Exemple
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Le GHM est-il la bonne unité duvre pour la
gestion interne ?

• Les GHM sont issus des DRG
• Construction macro-économiste pour expliquer une
  prix de revient sans passer par une analyse
  microéconomique
• Logique de classification ascendante par
  agrégation de cas sans rapport avec la logique
  clinique
• Expériences européennes beaucoup ont renoncé à
  utiliser le DRG en gestion interne
• Autres classifications
• Américaines
• OAP
• Mais comment faire pour les activités
  transversales
• Cancérologie, Allergologie

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Autres approches

• Direct costing
• Optimiser le case mix en fonction des moyens et
  du savoir faire de lhôpital
• Détermination du case mix idéal

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Conclusions

• Le PMSI sert à de multiples fins
• Projet détablissement
• Qualité des soins
• Il a permis les comparaisons entre établissements
• Sans attendre davoir une comptabilité analytique
  par séjour il peut participer à la gestion
  interne
• Mais il ny a pas de modèle parfait
• En fonction du découpage il est pertinent ou non
  dutiliser lun dentre eux gt Intérêt du
  panachage des modèles
• Il faut intégrer les autres éléments de la T2A si
  lon veut préparer des EPRD par structure
• MIGAC
• Qui doit décider
• Du découpage
• Des modèles

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Conclusions

• Les réflexions sur le découpage et les méthodes
  sont un préalable à la contractualisation
• Létude des flux entre structures alimente la
  structuration des pôles
• Les difficultés ne sont pas du coté du PMSI mais
  du coté du système dinformation
   administratif 
• Structure
• Système dinformation financière
• Recueil des actes

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Conclusions

• La gestion dun établissement ne doit pas oublier
  quil sagit dabord de gérer la prise en charge
  des malades au niveau des services cliniques et
  logistiques de létablissement.
• Linformation médicale utile dans cette prise en
  charge est dans le dossier du patient.
• Cependant, le dossier ne permet pas de prendre en
  compte la coordination entre les membres de
  léquipe soignante dune unité et entre les
  différents services dun établissement ou dun
  réseau de soins.
• Le rôle que pourrait jouer une information
  médicale dans lagencement dans le temps et
  lespace de ces prestations reste à développer.

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Validité de la Représentation

• Illusion
• Appropriation

• Vision isolée / globale
• Les deux infinis

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Fin