Le PMSI

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Le PMSI

• Programme de médicalisation du système
  d information

Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN Éliane
TOUSSAINT www.spieao.uhp-nancy.fr
2
Introduction Générale
3
La santé

• Un concept multiple

4
Lactivité dun établissement

• Le PMSI
• Programme de Médicalisation des Systèmes
  dInformation a comme objectif de permettre de
  décrire l'activité de soins d'un hôpital.
• Des affirmations comme
• Elle augmente.
• Elle diminue.
• Elle est coûteuse.
• Elle est de bonne qualité.
• Elle s'intègre bien dans l'accessibilité
  régionale aux soins.
• L'hôpital manque de moyens.
• sont dépourvues de sens, si on ne définit pas ce
  que l'on entend par activité
• Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ...
  de Quoi ?

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Quelques indicateurs traditionnels

• Les Disciplines déquipement et les activités
• Chaque lit dun hôpital appartient à une unité
  fonctionnelle qui a une discipline déquipement
  et a un code dactivité
• Les disciplines déquipement sont répertoriées
  dans une classification hiérarchique
• Court séjour MédecineCardio, Pneumo,,
  Chirurgieurologie orthopédie., Obstétrique
• SSR
• Psychiatrie
• Les codes activités sont également répertoriés
  dans une nomenclature
• Hospitalisation de jour
• Hospitalisation complète
• Activité externe facturable

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Le découpage des ETS

• Le découpage des établissements de santé
• LEntité Juridique
• Est composée dun ou plusieurs établissements au
  sens FINESS (fichier national des établissements
  sanitaires et sociaux) au sens géographique ou
  budgétaire (cest alors un centre de gestion)
• Létablissement
• Est composé dun ou plusieurs services
  (regroupement dUF)

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Le découpage des ETS

• Le découpage des établissements de santé
• Le Service
• Est créé par décision du CA
• Est un groupe dUF constitué dun ensemble de
  lits ou de moyens de soins ou de diagnostic
  placés sous la responsabilité dun chef de
  service ou dun médecin faisant fonction de chef
  de service.
• LUnité Fonctionnelle (UF)
• Est la plus petite unité compatible avec les
  contraintes de gestion qui ait une activité
  médicale homogène.
• Trois conditions dhomogénéité à réunir
  simultanément
• Un lieu (Unité géographique)
• Une responsabilité
• Une activité et des moyens identifiables

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Le découpage des ETS

• Le découpage des ETS
• LUnité Médicale
• Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle
  reprend la notion dactivité médicale homogène
  avec possibilité didentification des moyens et
  daffectation des charges.
• Normalement, si le découpage est bien fait, lUM
  se superpose à lUF mais cest souvent un
  regroupement cohérent dUF sur la base des DE et
  CA

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Description de la structure de l'établissement

• Le pôle
• Est introduit en 2004 comme un agrégat important
  (regroupement de services, de CR) permettant une
  délégation de gestion dans le cadre de la réforme
   hôpital 2007 
• Cest à son niveau que doivent pouvoir être mis
  en place en interne les outils de gestion interne
  permettant
• La contractualisation en terme
• Dobjectifs dactivités et de dépenses
• De suivi budgétaire
• Dintéressement positif et négatif
• Danalyse stratégique
• Dassurance qualité

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Les mouvements des malades

• Le découpage des ETS
• Suit les 4 niveaux obligatoires CH, CG,
  Services, UF
• Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème en
  1982 la notion dUM nest pas obligatoire.
• Toutes les applications de gestion sont sensées
  utiliser un découpage unique de lhôpital (ex
  FICOM)
• Le mouvement le plus fin Mvt UF
• Les impératifs de facturation nimpliquent pas la
  localisation temporelle précise du patient la
  règle de localisation par présence à minuit du
  patient est dusage. En gestion interne, il peut
  être nécessaire denregistrer plusieurs
  mouvements UF le même jour.

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Le découpage des ETS
UM 1
UM 2
12
Pour chaque malade

• On enregistre différents éléments dans le dossier
  du patient
• Identité
• Dossier administratif
• Date dentrée dans lUF
• Date de sortie de lUF
• Dossier médical
• Eléments obligatoires
• RUM et RSS, RHS, RIS
• Actes codés en CCAM et cotés en NGAP
• Autres éléments
• Dossier soignant
• .

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A partir de ces données

• Calcul des indicateurs traditionnels
• Durée de séjour Date de sortie Date dentrée
• Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H
  a une durée de séjour de 5 jours
• Entrées dans une UF
• Nombre de malades entrés dans cette UF dans la
  période considérée
• Sorties dans une UF
• Nombre de malades sortis de cette UF dans la
  période considérée
• Durée moyenne de séjour
• Coefficient doccupation des lits

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A partir de ces données

• Calcul des indicateurs traditionnels
• Taux de rotation
• Cest le nombre de malades ayant fréquenté le
  même lit pendant la période
• Lits occupés
• Cest le nombre de lits nécessaires si le CO
  était à 100
• Effectifs et ETP
• ETP équivalent temps plein cest la puissance
  de travail disponible
• ETP / Lits occupés
• Cest le nombre de personnes disponibles par
  malade

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Indicateurs traditionnels

• Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne
  dun service, dun hôpital, dune région
• La SAE  statistique annuelle des
  établissements de santé  décrit les moyens et
  les activités de tous les établissements de santé
  quelque soit leur statut, leur taille, leur
  discipline. Elle utilise essentiellement les
  indicateurs traditionnels.
• Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des
  pathologies accueillies dans les lits.
• Une entrée en pneumologie pour cancer
  broncho-pulmonaire est mélangée dans les
  comptes dactivité avec une entrée pour rhinite
  allergique
• gt Un hôpital soigne des malades, tenir compte
  des pathologies accueillies pour juger de son
  activité paraît être de bon sens. Cest
  lobjectif du PMSI qui nécessite un recueil
  systématique dinformations médicales
  standardisées codées concernant le séjour et ses
  composantes

16
Exemple de feuille de synthèse de la SAE
17
Exemple de feuille de synthèse de la SAE
18
La production dun établissement
Résultats
Besoins de santé
SAE depuis 1994
19
La santé, la médecine, les soins

• Les médecins soignent des malades.
• Tenir compte des malades soignés pour évaluer
  lactivité paraît être de bon sens.

Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS
T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8
600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500 5,00 Méd.
2 300 2 100 7,00 Méd. 3 600 6
000 10,00 Etab 2 300 1 000 8
600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 600 4 000 6,67 Méd.
2 300 2 200 7,33 Méd. 3 100 2 300 23,00
Unité ISA 1 15 300 2 6 800 Total 22 100
Poids Méd. 1 3Méd. 2 10 Méd. 3 20
6003 30010 10020 gt
20
Les éléments nécessaires

• Un recueil standardisé et codé
• Court séjour RUM et RSS
• SSR RHS
• Psychiatrie RIS
• Un système de classification
• Court séjour GHM
• SSR GHJ SSR
• Psychiatrie GHJ Psy
• Une valorisation grâce à une référence
• ENC court séjour et coûts décomposés
• ENC SSR

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En court séjour

• GHM - GHS - Echelle de coût CS Valorisation en

Hôpital (EJ)
Chaque GHM a un poids économique
001
Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1
GHM
540
4 000
GHM Nbre de séjour pendant la
période 001 100 540 200 ....
1 000
ISA CS de lhôpital
22
En soins de suite et en psychiatrie GHJ-SSR
GHJ-Psy

• Innovation française

Semaine 3
Semaine 4
Semaine 1
Semaine 2
Gpe A
Gpe B
Gpe A
Gpe C
Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B
7 Journées C
Pour létablissement pour lexercice 1 400
Journées A 700 Journées B 200 Journées
C 2 800 Journées D
23
Historique du PMSI en France

• Trois étapes
• Les débuts
• 1985-1989
• La généralisation
• 1989-1994
• Lutilisation
• 1995 2004
• La tarification à lactivité 2004 et après

24
PMSI Court séjour hospitalisation

• Les obligations de létablissement
• Description médicale du séjour RUM, RSS, RSA
• Description comptable Le compte administratif
  retraité jusquen 2003
• Létat prévisionnel de recettes et de dépenses à
  partir de 2005 (EPRD)
• Contrôle de qualité
• Confidentialité, CNIL
• Transmission des informations en interne, en
  externe

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Les débuts

• 1985 Mise en place pour les établissements
  volontaires
• Circulaire 119
• Recueil systématique des RSS 85
• CIM 9
• CdAM
• Premier guide de comptabilité analytique
• Champs couvert MCO
• Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86

• 1989 Mise en place des DIM
• Circulaire 303
• 1997 Généralisation du PMSI aux établissements
  publics de santé
• 2004 Tarification à lactivité (T2A)

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La généralisation en pratique

• 3 ans pour la généralisation
• En 1990
• 180 MF répartis en 1990 par les DRASS
• 80 des dossiers présentés au CRIM sont retenus
• Engagement des établissements à fournir les
  données
• 270 DIM installés (1/2)
• 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un
  DIM
• 175 postes de PH et 383 postes de TIM

27
Le PMSI Une évolution permanente depuis 15 ans

• 1985-2003 8 versions de la classification en GHM
• Evolution du CdAM
• Utilisations
• Utilisation externe
• Allocation budgétaire
• Planification
• Utilisation interne
• Extension
• Le PMSI en soins de suite et de réadaptation
• Le PMSI en psychiatrie
• A partir du 1/1/2004
• Version 9 des GHM
• Généralisation de la CCAM
• Application de la tarification à lactivité pour
  les établissements publics

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Avant de continuer quelques rappels

• Le statut du malade
• Admission hospitalisation
• Prononcée par le directeur qui est responsable
  des mouvements
• Hospitalisation traditionnelle, de semaine
  cest-à-dire dans des structures adéquates même
  si la DS DE
• Se traduit par des entrées, des journées avec
  comme définition durée de séjour DS DE à
  laquelle on ajoute 1 si le malade décède
• Hospitalisation de jour ou chirurgie ambulatoire
• Se traduit par des venues

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Avant de continuer quelques rappels

• Le statut du malade
• Activité externe facturable consultation
  externe
• Ne donne pas lieu à une admission mais seulement
  à un relevé dactes payés par le patient.
• A noter que dans le cadre du budget global ces
  recettes viennent en atténuation.
• La grossesse et laccouchement
• La mère donne lieu à une admission, le nouveau né
  normal nexiste pas pour les
  statistiques traditionnelles mais fait lobjet
  dun RSS.

30
Avant de continuer quelques rappels

• Le statut du malade
• Aux urgences, on compte des passages qui
• soit donnent un forfait et de lAEF
• soit sont suivis dune admission dans la même
  entité juridique ou non ou dans une autre entité
  juridique.
• Normalement, un malade admis dans un
  établissement garde le bénéfice de cette
  admission sil va pendant son séjour dans un
  autre établissement pour y bénéficier dune
  prestation acte en prestation. Il ne doit
  toutefois pas dormir plus dune nuit dans lautre
  établissement sinon il y a transfert.
• Une même activité peut pour deux malades
  différents, dans un même établissement être
  réalisée sous des statuts différents opération
  des oreilles décollées en chirurgie ambulatoire
  ou en AEF.

31
Les principes en court séjour
32
Les cinq modalités de financement de la T2A
Financements directement liés à lactivité
Autres financements
Forfait par séjour (GHS)
Missions dIntérêt Général et daide à la
Contractualisation (MIGAC)
Actes externes, Urgence, HAD
Médicaments, DMI (en sus)
Forfait annuel  Urgences 
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PMSI Court séjour Activité externe

• Limites du champ
• Actes externes facturables (consultations)
• Informations recueillies
• Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...)
• Cotation élaborée en respectant les règles NGAP
• Au cours de lannée 2004 (septembre) utilisation
  de la CCAM tarifiante pour les actes quelle
  concerne
• Informations transmises
• Lettres clés et cotation tous les trimestres
  (fichsup)
• Actes CCAM à partir de septembre 2004
• 2 Fichiers un pour les urgences et un autre pour
  le reste
• Système provisoire
• Dans le cadre de la tarification à lactivité le
  recueil de lactivité externe évoluera pour être
  identique en 2006 entre les établissements
  publics et privés

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PMSI Court séjour Dispositifs médicaux
implantables

• Un liste de dispositifs médicaux implantables
  (DMI) du domaine cardiovasculaire a été établie.
• Provisoirement, létablissement doit constituer
  un fichier trimestriel des dispositifs quil a
  utilisés en indiquant
• Le code LPP du dispositif
• Le volume
• Le dernier prix dachat
• Ce système doit évoluer pour que cette
  information soit portée sur le RUM
• Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le
  tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à
  part.

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PMSI Court séjour Médicaments coûteux

• Une liste de médicaments coûteux est établie
  annuellement.
• Comme pour les DMI, il doivent être recueillis
  dans un fichier trimestriel avec
• Le code UCD du médicament
• Le coût
• Le prix dachat
• Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le
  tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à
  part.

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Description médicale du séjour en CS. RUM, RSS,
RSA

• Limites du champ
• Hospitalisation traditionnelle
• Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine
• Séjours itératifs (séances)
• Actes en prestation Quasi RUM
• Nouveau nés normaux
• Unité de financement le GHS
• Le séjour dans lentité juridique décrit par le
  RSS transformé en RSA.
• Le séjour est classé dans un GHM transformé
  presque toujours en un GHS auquel correspond un
  tarif modulé en fonction de la durée de séjour si
  celle-ci est en dehors des bornes nationales
• Informations recueillies Le RUM
• Le RSS est composé de ses différents RUM
• Le découpage de lentité juridique en unité
  médicales est libre mais doit isoler les unités
  de réanimation
• Classification des séjours
• GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04
• Informations transmises
• RSA chaque trimestre
• Pour 2004 la transmission est trimestrielle
  cumulative depuis le 1/1/2004

37
Le recueil

• Le découpage de la prise en charge et les RSS

gt 3 GHS
gt 1 GHS
38
Le recueil

• Influence du découpage

Deux malades identiques pris en charge de la même
façon dans deux hôpitaux nauront pas le même
nombre de RUM. Mais lensemble de leur séjour
donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera
classé dans un GHM. Le même malade pris en
charge successivement dans deux hôpitaux donne
lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des
deux hôpitaux
H2
39
Le recueil

• Les allées et retours

Hop. A
Hop. A
Hop. B
GHM x GHS y Tarif z
GHM a GHS b Tarif c
GHM x GHS y Tarif z / 2
40
Le recueil

• Les actes en prestations Quasi RUM
• Patient hospitalisé dans un établissement A
  bénéficiant dun acte dans un établissement B.
  Lacte fait par B est facturé à A dans un cadre
  de collaboration entre établissements.
• Les établissements A et B font un RSS avec des
  consignes de codage particulières
• Les recettes du séjour iront à A, mais B sera
  repéré comme faisant lacte

Hop. A
Hop. A
Hop. B
1 seul GHS payé à A
lt 2 Nuits
41
Le recueil le RUM

• Hospitalisation sous toutes ses formes
• Hosp. traditionnelle, de semaine, de jour, de
  nuit.
• Les séances
• Un RUM par séance
• Cas particulier de la radiothérapie et de la
  dialyse

42
Le résumé dunité médicale

• Il comporte
• Des données sur le patient
• Lidentité du patient (N..) gt numéro anonyme
  chaînable (généré à partir du N SS, date de
  naissance et sexe)
• Date de Naissance
• Sexe
• Poids à lentrée (nouveau né)
• Code postal dhabitation
• Des données de mouvement
• N du RSS
• Unité médicale fréquentée
• Date dentrée, Mode dentrée, Provenance
• Date de sortie, Mode de sortie destination
• Des données de diagnostic et autres motifs de
  recours
• Diagnostic principal
• Diagnostic relié
• Diagnostics associés significatifs (15)
• Diagnostics associés documentaires (99)
• Des données concernant les actes lourds
• Code CCAM et Phase (99)

43
Le dispositif de chaînage

• MAGIC et FOIN

44
La notion de Séances

• Venue dans l'établissement, d'une durée
  inférieure à 24 heures, impliquant habituellement
  sa fréquentation itérative, dans un but
  thérapeutique, dans le cas où ladmission a été
  prononcée ou dans le cas de séances de
  radiothérapie ou de dialyse quelque soit le
  statut administratif.
• Episodes identiques d'un seul et même protocole
  thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s),
  le même diagnostic principal et, le cas échéant,
  le(s) même(s) diagnostics associé(s).
• Il est recommandé de réaliser un RSS par séance
  en renseignant le nombre de séance à 1.

45
Quand faire un RSS Séances

• Lexistence dune séance de radiothérapie ou de
  dialyse effectuée dans un établissement de santé
  déclenche la production du RSS, quil y ait ou
  non admission du patient.
• Par contre lactivité relative aux séances de
  chimiothérapie ou aux autres séances ne peut
  donner lieu à la production dun RSS que si le
  patient a fait lobjet dune admission dans une
  unité médicale.
• Lassociation de séances de chimiothérapie et de
  radiothérapie le même jour doit entraîner la
  production dun seul RSS.

46
Le décompte des Séances

• Si séance pendant hospitalisation
• pas de production simultanée de RUM
  dhospitalisation et de RUM séance.
• mettre la ou les séance(s) en acte(s) sur le RUM
  dhospitalisation.
• interrompre le RUM de séance(s) précédant
  éventuellement le RUM dhospitalisation.
• Une séance par jour maximum
• même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie
  simultanées.

47
R.S.S. dHospitalisation et Séances
1 RSS gt 1 GHM de CMD hors 24 avec acte
5 Janv
10 Janv
Hospitalisation
2 Janv
4 Janv
11
13
15
17 Janv
séance
séance
séance
séance
séance
séance
séance
séance
Non recommandé
1 RSS avec 2 séances
4 RSS avec 1 séance
48
Du dossier au RUM

• 6 étapes

Compétences cliniques

• Observation médicale usuelle
• Synthèse par problèmes médicaux
• Choix du diagnostic principal
• Choix du diagnostic relié
• Sélection des DAS
• Sélection des actes
• Codage avec les systèmes officiels

Compétences PMSI
49
Des RUM au RSA
Fichier administratif de chaînage
U. Méd. 1
U. Méd. 2
U. Méd. 3

• Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer
  l'hospitalisation. Ils forment un RSS.
• Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit
  national) pour
• Fournir le fichier de RSA qui est transmis à la
  DRASS
• Autrefois tirer au sort les 100 dossiers du
  contrôle de qualité.

N SS Dte Naiss Sexe N Patient
RUM 1 RSS 1
RUM 1 RSS 2
RUM 2 RSS 1
MAGIC
N Patient ANO
RUM 1
RUM 2
RSS 1
RSA 1
GENRSA
RUM 1
RSS 2
RSA 2
RUM 1
RSS 3
RSA3
Fichier de RSS
Fichier de RSA
N Patient N RSS2 A 3 B 1 C 2
50
La transmission des informations

• Les fichiers à transmettre par les hôpitaux
  publics et PSPH sous DGF
• Le ePMSI
• Les fichiers à transmettre par les établissements
  sous OQN

51
Les fichiers à transmettre pour les
établissements sous dotation globale

• Jusquau 1/1/2004
• Tous les semestres Fichiers dactivité
• RSA
• Fichsup pour lactivité externe et les molécules
  onéreuses
• Un fois par an CAR
• Retraitement comptable du compte administratif
  qui isole les dépenses correspondantes à
  lactivité prise en compte
• A partir du 1/1/2004
• Transmission trimestrielle cumulée
• Au 30 avril on transmet lactivité du premier
  trimestre, au 31 juillet on transmet lactivité
  des deux premiers trimestres
• Modification de Fichsup
• 2 fichiers dactivité externe, 1 fichier pour les
  DMI, 1 pour les molécules onéreuses
• Modification de GenRSA

52
La fabrication des fichiers et leur transmission

• Les fichiers fichsup, RSA sont fabriqués à
  laide dune suite logicielle nationale POPMCO
• Jusquen 2004, ils étaient transmis sous forme de
  disquettes à la DRASS
• A partir du premier semestre 2004, la
  transmission des données se fera par une liaison
  internet sécurisée (https) vers un serveur
  nationale ePMSI
• Dans létablissement 4 rôles sont identifiés
• Ladministrateur
• Le(s) Gestionnaire(s) des Fichiers PMSI
• Le(s) Lecteur(s)
• Le Validateur

53
Pour les établissements sous OQN

• A chaque RSS on doit faire correspondre un résumé
  standardisé de facturation (RSF) reprenant les
  informations du bordereau 615 qui est joint au
  RSA.
• La transmission des données suit les mêmes règles
  que pour les établissements publics et PSPH.
• Les modalités doivent évoluer profondément dici
  2007.

54
Le codage des informations

• Diagnostics et motifs de recours
• CIM 10
• Mais attention
• Utilisation des extensions OMS
• Utilisation des extensions françaises ATIH
  (PERNNS)
• Données du mouvement
• Mode dentrée, sortie, provenance, destination
  codes spécifiques uniformes dans tous les champs
  du PMSI
• Actes
• CdAM encore utilisable en 2004
• CCAM utilisable depuis 2002 et obligatoire dès
  que tarifiante

55
Historique de la CIM 10

• Proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en
  5 groupes
• maladies épidémiques,
• maladies constitutionnelles (générales),
• maladies locales selon leur localisation
  anatomique
• maladies du développement
• maladies conséquences directes d'un traumatisme

56
Historique de la CIM 10

• 1893 J. Bertillon Nomenclature internationale des
  causes de décès
• 1900 1ère révision et principe de révision
  décennale
• 1948 6ème révision ltgt O.M.S. Classification
  internationale des Maladies,
  Traumatismes et Causes de Décès
• 1975 9ème révision (C.I.M.-9)
• 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise)
• 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version
  française
• 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F.
• 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

57
CIM 10 - Structure

• Axe variable
• agents infectieux et maladies épidémiques
• maladies constitutionnelles ou générales
• maladies localisées classées selon leur siège
  (système)
• maladies du développement de lenfant
• maladies qui sont les conséquences d'un
  traumatisme
• motifs de recours
• terrain
• causes extérieures

58
CIM 10 - Les volumes

• 3 volumes
• Vol. 1 analytique v.f. 1994
• Vol. 2 guide d'utilisation v.f. 1995
• Vol. 3 alphabétique v.f. 1996
• 4ème Volume pour les "pays en voie de
  développement"
• uniquement niveau 3 caractères ( inclusions
  exclusions)
• toutes les règles
• alphabétique condensé

Volume 1
Volume 2
Volume 3
59
CIM 10 Conventions

• SAI Sans Autre Indication non précisé
• NCA Non Classé Ailleurs
• ... Synonyme du terme précédent
• K50.0 Maladie de Crohn entérite régionale
• mais aussi renvoi à des notes, ou à des
  subdivisions
• (...) Présence ou absence du mot ne modifie pas
  le codage
• Infection grippale (aigüe) des voies
  respiratoires (supérieures)
• mais aussi code, titre de bloc, dague
  astérisque
• ou termes incomplets en eux-mêmes
• D04.5 Carcinome in situ de la peau du
  tronc Marge Peau Peau (du) . périanale
  . sein
• et et / ou
• .- remplace dernier caractère d'un code
• Double codage et

anale
A l'exclusion de anus SAI (D01.3)
peau des organes génitaux (D07.-)
60
CIM 10 Structure

• 21 chapitres
• I à XVII maladies et autres entités morbides
• XVIII Symptômes et résultats anormaux
• XIX Traumatismes, empoisonnements
• XX Causes externes (morbidité, mortalité)
• XXI Facteurs et Motifs
• Classif sup. Code M ltSNOMED
• Premier caractère lettre chapitre
• sauf D chap. II (Tumeurs)
  
  chap. III (Sang, organes hémato., syst.
  immunitaire)
• H chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII
  (Oreille et apophyse mastoïde)
• tous les codes disponibles ne sont pas utilisés
• révisions ultérieures
• U lettre de maintenance de l'OMS ne pas
  utiliser

61
CIM 10 Présentation

• Titre du chapitre avec limite des codes
• Comprend (inclusion)
• A l'exclusion de
• Liste des groupes
• Puis sous titre des groupes et limites des codes
• Rubriques à 3 caractères
• Subdivisions

62
CIM 10

• Classification hiérarchique

63
CIM 10

• Exemple

64
CIM 10

• Exemple

65
CIM 10

• Code alpha-numérique le plus souvent à 4
  caractères

• Mais Extensions CIM à 5
• Extensions PERNNS à 5 ou 6

66
CIM 10

• double codage et

Pour le PMSI Code (manifestation) toujours en
DP code en DA
67
CIM 10

• PMSI et extensions
• Toujours utiliser les extensions CIM ou ATIH
  (PERNNS)
• Eviter les codes imprécis (-.9) sous
  valorisation du séjour

68
CIM 10

• Chapitres particuliers
• Chapitre XX Causes externes de morbidité et de
  mortalité (V01-Y98) Ne pas utiliser dans le
  cadre du PMSI en DP
• Chapitre XX1 Facteurs influant sur l'état de
  santé et motifs de recours aux services de santé
  (Z00-Z99) Très utilisé dans le cadre du PMSI
• Classification supplémentaire
• Morphologie (anapath.) des tumeurs
• Issue de SNOMED

69
CIM 10

• Volume 3 Structure
• Tableau des médicaments et produits chimiques
• Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI sauf en DAD

70
CIM 10

• Volume 3 (alphabétique)

71
CIM 10

• Volume 3 Structure
• Index alphabétique

72
CIM 10

• Volume 3 Structure
• Table des tumeurs

73
CIM 10

• Extensions ATIH (PERNNS)
• Destinées à préciser le codage en vue dune
  orientation plus fine dans un GHM
• Mise à jour annuelle
• Seules extensions supplémentaires au 1/1/2004
• T86 Échec et rejet dorganes et de tissus
  greffés . Il sagissait ensuite de permettre de
  décrire l échec et rejet de greffe de cornée
  pour pouvoir orienter les RSA dans la CMD 02,
  plus compatible quant aux actes réalisés dans ce
  cas.
• T86.80 Échec et rejet de greffe dintestin
• T86.81 Échec et rejet de greffe de pancréas
  
• T86.82 Échec et rejet de greffe de poumon
• T86.83 Échec et rejet de greffe de cornée
• T86.84 Échec et rejet de greffe dos
• T86.85 Échec et rejet de greffe de peau
• T86.88 Autres échecs et rejets de greffe
• Le code père T86.8 reste accepté en DP et
  conserve, dans cette version, les mêmes
  caractéristiques classantes.

74
CIM 10

• Ne pas interpréter
• Toujours vérifier dans l'analytique
• Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion"
• Bornes de codes des chapitres à connaître
• Contrôles DATIM
• Diagnostic rare
• Incompatibilité diagnostic / sexe
• Incompatibilité diagnostic / âge
• Diagnostic dague astérisque
• Diagnostic impliquant dans plus de 60 des cas un
  acte
• Code Z_ non utilisable en DP

75
La description des actes

• Le catalogue des actes médicaux (CdAM)
• La nomenclature générale des actes professionnels
  (NGAP)
• Le catalogue des actes de rééducation
  réadaptation (CdARR)
• La classification commune des actes des
  professionnels de santé (CCPAS) et sa sous partie
  CCAM

76
Le CdAM

• 7 champs

ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et
1997 actes médicaux de diagnostic et de
traitement. BETA (BE) Anesthésiologi
e. 1995 OMEGA (OM) Réanimation. 1995 G
AMMA (GA) Imagerie. 1995 MU
(MU) Radiothérapie. 2000 RHO
(RH) Morphologie. 1985 TO (TO) Biologie.
1985
77
Le CdAM

• Pour chaque acte

Code Libellé ICR Lettre A 624 Ventriculographi
e droite 40 Y par cathétérisme - poumon
et médiastin

• ICR Indice de coût relatif

IAM IAS ICRM

• Y Joue un rôle dans le classement du séjour
  dans un GHM

78
La NGAP

• Objectif Tarification
• Repérer les actes réalisés par les médecins,
  chirurgiens dentistes, sages femmes et
  auxiliaires médicaux pour leur attribuer une
  cotation en lettre clé
• La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de
  la négociation de la convention
• Commission de la nomenclature
• Etat Ministère de la santé
• Assurance maladie
• Profession syndicats médicaux

79
Les Lettres clé

• Exemples

Coefficients nombre indiquant la valeur
relative de chaque acte
80
NGAP

• Règles de cotation exemple
• Acte global et acte isolé (Coef. lt 15)
• Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou
  10 jours
• Intervention d'un second médecin dans le délai de
  20 ou 10 jours
• Actes multiples au cours de la même séance
• exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20
  K10/2
• Actes en plusieurs temps

81
NGAP

• Utilisation dans le PMSI Valorisation des
  lettres clé de lactivité externe facturable
• Nest utilisée pour les actes techniques des
  médecins et dentistes que jusquà lapplication
  de la CCAM tarifiante (septembre 2004) puis
  continuera dêtre utilisée pour les actes
  intellectuels des médecins et dentistes et tous
  les actes des paramédicaux et des sages femmes
• Mettre à jour la tarification

82
CCAPS - CCAM

• CCAPS Classification commune des actes des
  professionnels de santé
• Abandon de la NGAP
• Harmonisation NGAP/CdAM pour la création de la
  CCAM
• Un seul outil de codage pour les diverses
  finalités description, groupage, tarification
• Travail réalisé pour les actes techniques des
  médecins et dentistes la CCAM

83
La CCAM
84
La CCAM

• Plan type par chapitre

85
La CCAM

• 4 axes pertinents action, topographie, voie
  dabord, technique
• ? Action obligatoire
• ? Topographie obligatoire (sauf chapitre 17)
• ? Voie dabord obligatoire (non mentionnée si
  évidente)
• ? Technique facultative
• Ex
• Biopsie / du rein / par voie transcutanée / sans
  guidage
• Biopsie de peau

86
La CCAM

• Chaque acte ou prestation élémentaire est
  identifié par un code et non plus par une lettre-
  clé et un coefficient.
• Un code un libellé un prix unitaire
• Pour lactivité externe facturable et les
  honoraires dans lexercice privé.
• Chaque code est affecté dattributs qui précisent
  ses caractéristiques propres.

87
La CCAM
Codage, tarification et PMSI

Codes descriptifs de lacte
codes supplémentaires ?????????????? ??
?? ?? ?? ?? ?? ?? ??
?? ?? 1 2 3 4
5 6 7 8 9 1 code de
lacte 2 code activité 3 code extension
documentaire 4 code phase de traitement 5 et 6
Modificateurs 7 Association non prévue 8
Remboursement exceptionnel 9 Supplément de
charges en cabinet
88
Les Actes Classants

• Caractère Y dans le C.d.A.M. ou la CCAM
• La plupart sont des actes exécutés au bloc
  opératoire
• Ils sont hiérarchisés par CMD
• Chir. de remplacement valvulaire avec CEC
• Pontage aorto-coronarien
• Autres interventions de chir. cardio-thorac.
• Autres interventions de chir. vasculaire
• Il existe des actes classants non opératoires
• Exemples
• CMD 03 Certains actes dentaires
• CMD 05 Cathétérismes cardiaques et
  coronarographies
• CMD 14 Quelques actes obstétricaux
• CMD 17 Endoscopies des affections malignes
• Leur présence nest testée quaprès celle dun
  acte opératoire gt ce sont des critères de
  subdivision secondaire
• gt ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901

89
CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR)

• Pour chaque acte
• Evaluation des ressources mobilisées  standard
  dans les règles de lart 
• temps médecin IAM
• temps soignant IAS
• coût maintenance matériel ICRM
• Calcul de lICR total
• Positionner les actes les uns par rapport aux
  autres
• Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler
  les dépenses des plateaux médicaux techniques sur
  les séjours

90
Les ICR de la CCAM

• Méthode de calcul identique mais valeurs non
  comparables que pour le CdAM sauf pour
• Lanesthésie
• Avant formule compliquée
• Avec la CCAM un ICR par acte de la CCAM, selon
  les mêmes principes que pour les autres actes, en
  explicitant les ressources utilisées effectifs
  de personnel et temps (durée de lanesthésie).
• La réanimation score omega 2
• Avant score OMEGA en trois partie
• Avec la CCAM. Moins de 30 actes interviennent
  dans la formule. Par rapport au score oméga, les
  différences sont
• La durée de séjour en réanimation intervient
  explicitement dans la formule.
• Des points sont attribués à chaque journée,
  indépendamment des actes effectués.
• Chaque acte apporte des points pour chaque
  réalisation, comme les anciens actes de type 2.
• La formule a la forme suivante
• OMEGA-2 DUREE A1 B x LN(DUREE10) Somme
  points par réalisation dacte
• Dans cette formule
• La durée de réanimation, notée DUREE, est égale à
  date_sortie date_entrée 1
• DUREE10 minimum (DUREE, 10), soit égale à
• DUREE si DUREElt10
• 10 sinon
• A1 est un nombre de points affectés
  spécifiquement aux séjours de 1 jour. A1 vaut
  zéro pour les séjours de plus de 1 jour.
• B x LN(DUREE10)

91
Le CdARR

• Catalogue des actes de rééducation réadaptation
• Chaque acte est décrit avec
• Un code
• Un libellé
• Une description
• Les professionnels habilités à réaliser cet acte
• Une activité
• Il y a 12 activités. Un acte appartient à une et
  une seule activité

92
La classification en GHM V0 à V9

• V0 à V3 description en CIM 9
• V4 Première version qui ne permet pas de
  grouper les fichiers antérieurs (97)
• V5 utilisée pour les données 98 et 99
• V6 utilisée pour les données 2000-2001
• V7/V8 utilisée pour traiter les données 2002-2003
  (V8 codage CCAM)
• V9 utilisée à partir du 1/1/2004 pour la
  tarification à lactivité

93
V9 pour les données 2004

• Uniquement C.I.M.-10
• Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention
  recueil sur 8)
• pour prendre en compte le caractère
  supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé
  en 5ème position M45.4
• S82.00
• T10.1
• pour tenir compte des évolutions futures de la
  CIM-10
• Certaines extensions ont été créées par le
  P.E.R.N.N.S.
• spécifiquement françaises
• pour orienter dans des GHM particuliers VIH,
  trauma multiples graves ...
• donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du
  PMSI français

94
V9 1ères étapes de lalgorithme
C.M. 24
Séance ou lt 2Jours
Type dhospitalisation
NON
C.M.D. 25

• D.P Inf. VIH / Diag. relié
• D.A. Diag. relié / Inf. V.I.H.

Infection VIH
NON
C.M.D. 26

• D.P Traumatisme
• 2 Diag. trauma sur 2 sites

Trauma multiples graves
NON
C.M. 27
Spécifique des groupes de transplantation
Acte
NON
C.M.D. 1-23
Détermination des autres C.M.D.
Diag. Pr.
95
V9 algorithme des C.M.D. 1 à 23
96
Les Catégories Majeures (de Diagnostics)

• C.M.D. 01 Affections du système nerveux
• C.M.D. 02 Affections de l'oeil
• C.M.D. 05 Affections de l'appareil circulatoire
• C.M.D. 06 Affections du tube digestif
• C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et
  pancréatiques
• C.M.D. 22 Brûlures
• C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et
  autres motifs de recours aux
  services de santé
• C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H.
• C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves
• C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 2 jours
  (DS-DE) lt2
• C.M. 27 Transplantations dorganes
• C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

97
La numérotation des GHM

• utilise six caractères que lon peut décomposer
  comme suit
• les deux premiers sont numériques et indiquent le
  numéro de la CMD
• le troisième est alphabétique et caractérise le
  GHM selon la logique de la classification avec
  les conventions suivantes
• C groupe chirurgical avec acte classant
  opératoire
• K groupe avec acte classant non opératoire
• M groupe médical sans acte classant
• Z groupe indifférencié avec ou sans acte classant
  opératoire
• H groupe de la CM 90 hors groupe Actes sans
  relation avec le diagnostic principal .
• le quatrième et le cinquième sont numériques et
  sont utilisés comme un compteur. La numérotation
  est effectuée dans lordre dapparition dans
  larbre de décision de chaque CMD en réservant le
  01 pour les GHM avec CMAS .
• le sixième caractère est alphabétique et indique
  le niveau de complexité du GHM avec les
  conventions suivantes
• V sans CMA
• W avec CMA
• S avec CMAS
• Z non segmenté
• E avec décès
• A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité29.

98
C.M.A. Complications et Morbidités Associées
INITIALEMENT (avant FG 3.4)

• Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes
  choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la
  durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au
  moins 75 des cas.
• L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une
  C.M.A.
• Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

99
Les C.M.A. de la FG 3.4

• C.M.A.s C.M.A. sévères
• individualisent des GHM lourds rassemblant des
  cas notablement plus coûteux
• améliorent lhomogénéité des autres groupes
• C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal
• pour être CMA il faut
• appartenir à la liste des diagnostics associés
  CMA
• que le RSS aboutisse dans un groupe avec
  subdivision selon lexistence ou non dune CMA
• que le D.P. nexclut pas son caractère de CMA (il
  existe donc des listes dexclusions de CMA en
  fonction du D.P.)
• Exemple
• Avant DP Ulcère gastrique hémorragique. DA
  Hématémèse
• gt GHM avec CMA
• FG 3.4 gt GHM sans CMA (car redondance
  dinformations)

100
D.P. excluant le caractère CMA dun D.A.

• D.P. imprécis ne reconnaît pas pour CMA un code
  précis
• si D.P. K92.9 Mal. du syst. digestif, aucun
  code du chap. XI nest CMA
• Exclusions (déduites) de la CIM-10
• D.P. M05 gt D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas
  CMA de M05
• Catégories subdivisées anatomopathologiquement,
  donc mutuellement exclusives gt lune ne peut pas
  être C.M.A. de lautre (ex. N03.0 / N03.2)
• Redondance dinformations D.P. - C.M.A.
• Maladie / Symptôme (DP ltgt DA) Infection /
  Fièvre
• Relation dague () / astérisque ()
  Névralgie post-zostérienne (G53.0 B02.2)
• D.P. et D.A. même maladie Pneumonie germe A
  et pneumopathie germe B

101
Choix du DP du RSS dans un RSS multiRUM

• Il est automatiquement réalisé par la fonction
  groupage par un algorithme à 6 étapes
• Phase 1 La FG repère les RUM qui comportent au
  moins un acte classant non mineur effectué au
  bloc opératoire (informations obtenues dans les
  tables, en analysant un par un chacun des actes
  de chaque RUM). Trois cas peuvent se présenter
• un seul RUM comporte un tel acte dans ce cas,
  c'est lui qui contient le DP unique la
  recherche prend fin
• aucun RUM ne comporte un tel acte tous les RUM
  restent en lice pour la deuxième phase
• deux RUM ou plus comportent un tel acte seuls
  les RUM comportant un tel acte restent en lice
  pour la deuxième phase.

102
Phase 2

• Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux
  dont le DP na pas un code en Z , c'est-à-dire
  dont le code CIM-10 ne débute pas par la lettre
  Z. Trois cas peuvent se présenter
• un seul RUM répond à cette condition (tous les
  autres ont un code en Z sauf lui) dans ce cas,
  ce RUM comporte le DP unique la recherche prend
  fin
• deux ou plusieurs RUM répondent à cette condition
  seuls ces derniers restent en lice pour la
  troisième phase
• aucun RUM ne répond à cette condition (tous les
  RUM ont pour DP un code Z) tous les RUM restent
  en lice pour la troisième phase.

103
Phase 3

• Parmi les RUM restés en lice, la FG repère celui
  ou ceux dont la durée de séjour partielle est la
  plus longue. Il faut donc calculer la durée de
  séjour partielle de chaque RUM, c'est-à-dire le
  nombre de journées écoulées entre la date
  d'entrée et la date de sortie du RUM considéré
  (cette opération est précédée, le cas échéant,
  par la fusion des RUM consécutifs dont le code
  dunité médicale est identique). Il s'agit d'une
  opération arithmétique simple, qui ne doit faire
  lobjet daucune correction (en particulier
  aucune règle de facturation telle que la journée
  supplémentaire en cas de décès, ou le seuil de 1
  journée). Le résultat peut donc être égal à 0.
• Deux cas peuvent se présenter
• un RUM a une durée de séjour plus longue que
  toutes les autres dans ce cas, c'est lui qui
  contient le DP unique la recherche prend fin
• deux RUM ou plus sont ex aequo pour la durée de
  séjour partielle la plus longue seuls ces RUM
  ex aequo restent en lice pour la quatrième phase.

104
Phase 4

• Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux
  qui comportent un acte opératoire mineur,
  information obtenue dans les tables, en analysant
  un par un chacun des actes de chaque RUM. Trois
  cas peuvent se présenter
• un seul RUM répond à cette condition dans ce
  cas, ce RUM comporte le DP unique la recherche
  prend fin
• deux RUM ou plus comportent un tel acte seuls
  ces derniers restent en lice pour la cinquième
  phase
• aucun RUM ne comporte un tel acte tous les RUM
  restent en lice pour la cinquième phase.

105
Phase 5

• Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux
  qui comportent un diagnostic relié (DR)
  renseigné. Trois cas peuvent se présenter
• un seul RUM répond à cette condition dans ce
  cas, ce RUM comporte le DP unique la recherche
  prend fin
• deux RUM ou plus répondent à cette condition
  seuls ces derniers restent en lice pour la
  sixième phase
• aucun RUM ne répond à cette condition (tous les
  RUM ont un DR non renseigné) tous les RUM
  restent en lice pour la sixième phase.

106
Phase 6

• Parmi les RUM restés en lice, la FG retient le
  dernier par ordre chronologique c'est lui qui
  contient le DP unique. La recherche prend fin.

107
Du patient au coût en passant par les pratiques

• Le Système dinformation

Coûts
Séjour de Dupond 10/01 20/01
10 IDE 450 000 10 000 Journées gt 45/J
Service X
450
Description médicale RSS, RHS
Actes
10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2

• Rx 1
• 6 000 000
• 1 000 000 ICR
• 6/ICR
• Rx 2
• 9 200 000
• 1 000 000 ICR
• gt 9.2/ICR

18 110.40 ______ 128.4
GHM xx
CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9
ICR Radio 15 FF Radio 840 IDE
3 000
108
ETUDE NATIONALE DE COUTS CALCUL DU COUT DE
PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER
Logistique Blanchisserie Restauration Administrati
f Personnels pharmacie
Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs
opératoires
ICR
Journée
Services cliniques Personnel médical Personnel
soignant Autre
Structure Amortissement des bâtiments Maintenance
des bâtiments Frais financiers
Journée
Séjour (hospitalisation court séjour)
Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicamen
ts nominatifs Actes externes
directs
RSS
GHM
109
CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR

• COUT DE STRUCTURE
• frais financiers
• amortissements immobiliers
• COUT LOGISTIQUE
• blanchisserie
• restauration
• COUT MEDICAL

110
CALCUL DU COUT MEDICAL

• Dépenses directement affectées
• produits sanguins
• médicaments coûteux
• prothèses
• Services médico-techniques
• actes (ICR)
• Réalisés à lextérieur
• Dépenses ventilées par journée
• personnel médical, soignant et autres
• matériel et fournitures médicales

111
IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS

• Comptabilité analytique
  Actes en nature
• Coût direct Nombre dICR
• du service (Ex. 100 000 ICR)
• (Ex. 1 M)
• Coût par ICR
• (Ex. 10 )
• Imputation à chaque malade
• (Ex. 15 ICR x 10 150 )

112
Les échelles nationales de coûts

• Echelle nationale de coûts relatifs en court
  séjour
• Valorise en point chaque séjour classé dans un
  GHM
• Mise à jour annuelle
• Echelle de coût en soins de suite et de
  réadaptation
• Développement 1997/1998
• Première version sur les données 2001

113
Echelle de coût / GHM

• Contenu

Nbre CV Nb de Points DMS Coût
Obs GHM Libellé 4 112 16,9 45,7 840 001 Cranioto
mie.... ..... 2 262 8,7 31,7 624 048 Int. sur
la rétine .....
114
Coûts décomposés par GHM

• Donnent pour chaque GHM des références
• De coûts par poste de dépenses
• Personnel médical, soignant, médicaments
• Des volumes de consommations
• B de biologie, ICR dimagerie
• DMS
• Des références épidémiologiques
• Âge moyen, taux de personnes âgées
• Taux de décès

115
Les coûts décomposés en pratique

• V8 ENC 2003
• Coûts de personnel

116
Les coûts décomposés en pratique

• V8 ENC 2003
• Autres coûts

117
Les coûts décomposés en pratique

• V8 ENC 2003
• Volume de prescriptions

118
Les coûts décomposés en pratique

• V8 ENC 2003
• Données épidémiologiques

119
Ancienne modulation des budgets hospitaliers
selon le PMSI
Au niveau de Au niveau national n
établissements létablissement Recueil dans
chaque service RSS RSS Comptabilité
analytique GHM GHM Coûts des
GHM CASE-MIX Echelle relative des
points de chaque GHM Etude
nationale des coûts
Nombre total de Somme du points pour
nombre de points Budget de la
létablissement dans
la région région Valeur
régionale dun point Budget
réel Budget théorique (global)