Title: Prsentation PowerPoint
1Définition du risque
Risque mesure dun danger associant une
mesure de loccurrence dun événement indésirable
et une mesure de ses effets ou conséquences. /Vi
llemeur 88/
LA PROBABILITE
DOCCURRENCE
de ce dommage
est une
fréquence et durée dexposition
fonction
et de
de
probabilité d'occurrence
dun événement dangereux
possibilité déviter ou de limiter
le dommage
/NF EN 1050/
2Mesures associées au risque
3Origine du risque dans les systèmes homme-machine
Défaillance est un événement particulier
conduisant à la cessation de laptitude dune
entité à accomplir une fonction requise.
Entrée
Sortie
Composant
À un composant est alloué par le concepteur un
nombre limité de fonctions. La défaillance dun
composant entraîne la perte des fonctions
associées.
Quen est-il du composant humain?
4Notion derreur humaine
Erreur par rapport à laction
/Villemeur 88/ Écart entre le comportement de
lopérateur humain et ce quil aurait dû être,
cet écart dépassant des limites dacceptabilité
dans des conditions données .
Action attendue
erreur
-
Action observée
Erreur par rapport au résultat obtenu
/Fadier 83/ Résultat non acceptable (hors
limite de tolérance) dune action humaine et/ou
dune absence daction quun opérateur et/ou une
équipe devaient réaliser pour atteindre un but
précis, dans des conditions données et pendant
une durée déterminée. .
Objectif désiré
erreur
-
État atteint
actions continues
actions fortement procéduralisées
5Action humaine
Règles de sécurité, objectifs de productivité, de
qualité
Action
État initial
État final
Opérateur humain, interface
L action de l opérateur humain permet de
transformer un état initial en un état final
fixé par les objectifs. Mais l opérateur peut
n assurer qu une partie des fonctions qui lui
sont allouées. Par ailleurs, il lui est possible
de remplir des fonctions qui ne lui sont pas
demandées.
6Liens entre les notions abordées
Défaillance et/ou une erreur
Fonctionnement normal
Fonctionnement dégradé
comportement
Performance inacceptable, accident, perte, gravité
Performance acceptable, gain
résultats
Taux de défaillance, taux d erreur
évaluation
Disponibilité, fiabilité
Risque, criticité
7Le problème lié à la mesure de la performance de
l opérateur
Évaluation de létat
État initial
Seuil de tolérance
État final
temps
8Les différents aspects de l erreur humaine
- Laspect multi-critère de lévaluation
- productivité
- qualité
- sécurité
- laspect multi-référentiel des objectifs
- le législateur
- le concepteur
- lorganisation de lentreprise
- lopérateur
Prescrit
Usage
9Caractérisation de l état
- Nécessité d une fonction d évaluation (g) de
l état pour pouvoir caractériser son évolution - amélioration, dégradation
- Nécessité d un seuil de référence (S)
- tolérance, récupération et détérioration
Meilleure évolution
La tolérance
L amélioration
La dégradation
La récupération
La détérioration
Pire évolution
10Indicateurs de l évolution de l état
Soit yi, une action permettant de passer de
l état xi à l état xi-1. L état xi occurrent à
l instant ti est évalué par la fonction g(ti)
strictement positive, telle que plus la valeur de
g(ti) est faible plus l état est toléré. On
définit le gain K(ti) comme suit
Le gain global, correspondant a la succession
d actions est défini comme suit
ou
11Comparaison de procédures
- Une procédure est succession d actions.
- Comment comparer deux procédures ?
- En comparant les états finaux,
- En comparant les gains globaux.
Dans les deux cas on oublie l historique.
12Estimation de g(t) entre deux actions
On ne connaît l état qu au terme de chaque
action. On pose comme hypothèse que g(t) est
monotone entre l état initial et l état final.
Une estimation de g(t) entre ti-1 et ti peut être
avec
13Deux nouveaux indicateurs la maîtrise et la
perte de contrôle de situations
La maîtrise ( ? ) de la situation est définie
comme la surface entre la droite y S et g(t)
avec g(t) lt S
?
La perte de contrôle ( ? ) de la situation est
définie comme la surface entre la droite y S
et g(t) avec g(t) gt S
?
14Contexte
Niveau concepteurs
Niveau exploitant
Définition des besoins
Intégration
Implantation
Exploitation
Adaptation au contexte gestion des imprévus
Spécifications/adaptations
Prescriptions dutilisation
15L aspect multi-référentiel
Évaluation de l état selon un critère Qi
États non tolérés
SE
Distinction entre seuil du prescrit et seuil de
l usage
États tolérés par l usage
SC
États tolérés par le prescrit
a
b
c
d
Temps
16Notion de conditions limites tolérées par l usage
Une situation sera considérée comme une condition
limite sil existe au moins un critère pour
lequel l évaluation de l état associé dépasse
le seuil dacceptabilité du concepteur.
Une situation sera considérée comme une condition
tolérée par lusage si quel que soit le critère
considéré, l évaluation de l état associé ne
dépasse pas le seuil dacceptabilité de
lexploitant.
Lensemble des conditions limites tolérées par
lusage (CLTU) se définit alors, comme lensemble
des conditions tolérées par lusage (CTU) et
limites (CL)
17Modes de fonctionnement et conditions limites
tolérées par l usage
- Modes de fonctionnement
- Mode Nominal
- Il est en principe en parfaite adéquation avec
la qualité de la mission. /Dubuisson 90/. Il
sagit dun mode de fonctionnement
correspondant à la satisfaction des
spécifications fixées dans les conditions prévues
de production. /GRP 98/. - Modes Normaux
- Il ne coïncide pas forcément avec la qualité de
la mission accomplie /Dubuisson 90/. Il sagit
dun mode de fonctionnement garanti par le
concepteur. - Modes de violation
- Il sagit de mode de fonctionnement pour lequel
les prescriptions du concepteur ne sont pas
suivies. - Modes ajoutés
- Il sagit dun mode de fonctionnement qui ne
correspond pas à un mode prescrit par le
concepteur mais qui ne correspond pas pour autant
à un mode de violation.
18Exemple de condition limite tolérée par l usage
Nettoyage de blanchets
- Sources de danger
- Écrasement de la main
- Agression par le solvant
- Projection de solvant dans les yeux
- Protections associée
- Intervention avec arrêt d urgence
- Port de gants caoutchoutés
19Comparaison des deux procédures
Productivité au travers du temps d opération
- Sécurité
- En termes d exposition à des sources de danger
sans protection - La procédure prescrite est sécuritaire, alors
que la procédure observée entraîne une
exposition à 3 sources de danger - Écrasement de la main
- Agression par le solvant
- Projection de solvant dans les yeux
20Conclusions et perspectives
- Le risque fait appel à des dimension multiples
- L aspect fréquentiel, probabiliste
- L évaluation des conséquences
- L opérateur humain est à la fois
- agent de fiabilité (récupération de défaillance)
- source de risque (commission d erreur)
- cible du risque (conséquences sur sa santé)
- Le statut d erreur nécessite un référentiel
- action/résultat
- prescrit/usage (notion de conditions tolérées
par l usage, CLU) - le temps
- dimension multiple des conséquences
- Définition d indicateurs
- tolérance, dégradation, amélioration
- maîtrise, perte de contrôle
21Conclusions et perspectives
- Déterminer plus précisément les critères à
prendre en compte - productivité, qualité, sécurité
- charge de travail, intérêts individuels ?
- Définir les indicateurs associés à ces critères
- temps d intervention, (1-total perte)/(total
produit) - nombre de danger exposés, nombre de barrières
détournées? - Vers une anticipation des CLU pour une prise en
compte dans les analyses de risque dès la
conception