Sin ttulo de diapositiva

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I CONGRESO DE ENFERMERÍA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DE LA REGIÓN DE MURCIA GESTIÓN ENFERMERA
PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y GESTIÓN DE CUIDADOS LA
ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE Murcia , 12
mayo 2006
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• SITUACION SOCIAL
• Situación Demográfica
• España País europeo con mayor esperanza de vida
  (82,31 años)
• Aumento del Nº personas mayores de 65 años en
  España
• - Envejecimiento del envejecimiento Se ha
  duplicado el grupo de mayores de 80 años en 20
  años
• - 32 de mayores de 65 años tiene alguna
  discapacidad

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• SITUACION SOCIAL
• Progresiva incorporación de las mujeres al
  mercado laboral
• Líneas de atención sanitarias Esfuerzos para
  potenciar la atención a la salud en el propio
  entorno. Beneficios para los pacientes
• Aumento de enfermedades relacionadas con el
  envejecimiento.
• Desplazamiento de más cuidados y más complejos
  hacia el entorno familiar
• Disminución de la estancia media hospitalaria

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ANTECEDENTES. SITUACION SERVICIO ANDALUZ DE
SALUD GRUPO CODAE (COMISION PARA EL DESARROLLO DE
LA ENFERMERIA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD)
ANALISIS ATENCION
DOMICILIARIA.AREAS DE MEJORA BASADAS EN LA
EVIDENCIA CIENTIFICA. AÑO 2002
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• CÓMO MEJORAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA?
• Establecer mecanismos de Coordinación e
  Integración con los Servicios Sociales
• Mejorar la provisión de ayudas técnicas y
  adaptación en el hogar
• Mejorar el Alta Hospitalaria
• Incorporar otros profesionales Equipos móviles
  de Fisioterapeutas atendiendo en los domicilios

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• CÓMO MEJORAR LA ATENCION DOMICILIARIA?
• Definir una cartera de Servicios para la Atención
  Domiciliaria
• Valoración Integral multidimensional incorporando
  Valoración de Riesgos en el Hogar
• La Enfermera como principal proveedor de cuidados
  en el domicilio, incorporando un modelo de
  práctica avanzada
• Mantener la responsabilidad de los cuidados en
  los equipos de atención primaria

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• DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS
• Decreto del gobierno andaluz Plan de Apoyo a las
  Familias Andaluzas de 4 de mayo de 2002
• Centrado en los pacientes y en sus
  cuidadoras...incorporando lo que esperan de los
  servicios sanitarios y de sus profesionales
• Clara orientación a resolver los problemas allá
  donde se conozcan

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• DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS
• Art. 24. Cuidados a domicilio
• " Por el Sistema Sanitario Público de Andalucia
  se prestarán cuidados enfermeros, de forma
  reglada y continuada, en su domicilio a todas
  aquellas personas mayores o con discapacidad que
  lo necesiten y por indicación médica o enfermera.
  Este servicio se prestará en todo caso de forma
  coordinada con los Servicios Sociales
  correspondientes
• "Con carácter complementario se establecerán las
  medidas para facilitar a las personas
  responsables del cuidado de los mayores o de
  personas con discapacidad el apoyo y formación
  suficientes para el desempeño adecuado de esta
  labor"

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• DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS
• "A estos efectos, se reforzarán los equipos de
  enfermería en los grandes núcleos de población,
  en los que existen un elevado número de personas
  mayores o con discapacidad"

Resultados CODAE
ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE
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ENFERMERA GESTORA DE CASOS - ENFERMERA DE
ENLACE Case management Proceso de colaboración
sistemático y dinámico para proveer y coordinar
servicios sanitarios a una población determinada,
es decir, un proceso participativo para facilitar
opciones y servicios que cubran las necesidades
del paciente, al mismo tiempo que reduce la
fragmentación y duplicación de servicios,
mejorando la calidad y costo-efectividad de los
resultados clínicos". American Nurses
Credentialing Center (ACNN). Nursing case
management catalog. Washington, DC ACNN, 1998
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• MODELO ECE- ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL
  SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
• Gestión de casos con práctica avanzada de
  cuidados
• Proceso de colaboración guiado por la ECE para
  dar respuesta de forma coordinada al plan
  asistencial, con objetivos específicos (paliar y
  prevenir) para cada paciente y su cuidadora
• Coordina y moviliza recursos para el paciente y
  su cuidadora
• Coordinación interniveles e intersectorial

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POBLACION DIANA ECE Personas atendidas en su
domicilio, captadas activamente y que por la
complejidad de su proceso requieren de la
coordinación con diferentes profesionales y
movilización de recursos (gestión de casos), para
garantizar una atención integral y continuada en
el tiempo, tanto del paciente como de la persona
cuidadora
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POBLACION DIANA ECE Personas inmovilizadas o con
discapacidad Personas con procesos terminales
necesitadas de cuidados paliativos Personas con
alta hospitalaria que necesitan cuidados de
cierta complejidad Personas que viven en
instituciones residenciales Personas que cuidan
de forma continua a estos pacientes
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• OBJETIVOS ASISTENCIALES
• Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada
  con la salud de los pacientes y de sus cuidadoras
  principales
• Facilitar la mejora de la AD al EBAP
• Mejorar la coordinación del EBAP con la red
  social y con otros niveles asistenciales
  garantizando la continuidad de los cuidados
• Garantizar el uso adecuado del material de ayuda
  técnica para el cuidado

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• OBJETIVOS ASISTENCIALES
• Mantener y mejorar la calidad de vida
  relacionada con la salud de los pacientes
• Captación activa de la población diana y
  periódica actualización (BDU, registros de
  visitas domiciliarias, censos poblacionales,
  polimedicados, absorbentes, mórficos)
• Valoración integral, cuestionarios específicos,
  plan asistencial junto a los profesionales que
  van a intervenir sobre el paciente

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• OBJETIVOS ASISTENCIALES
• Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada
  con la salud de las cuidadoras
• Captación activa de las cuidadoras principales de
  los pacientes antes identificados (censo
  específico)
• Valoración y plan asistencial
• Talleres de apoyo al cuidado relacionado con las
  necesidades de cuidado del paciente y de su
  propio autocuidado (junto con otros
  profesionales)

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• OBJETIVOS ASISTENCIALES
• Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria
  al Equipo de AP
• Sistema estandarizado para la derivación de casos
  a médicos y enfermeras de familia
• Propuesta y acuerdo de un plan asistencial con el
  equipo
• Consultores en los casos que les solicita el
  equipo
• Participación en las actividades de formación, y
  grupos de trabajo para la mejora de la atención
  en el domicilio

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• OBJETIVOS ASISTENCIALES
• Mejorar la coordinación del EBAP con otros
  niveles asistenciales
• ECE profesional de referencia en Atención
  Primaria para las enfermeras supervisoras,
  enfermeras de las unidades de hospitalización y
  EHE para la continuidad de cuidados
• Con los equipos de Salud Mental intervienen en la
  derivación y el seguimiento de pacientes desde
  este nivel hacia el EBAP
• Coordinación con otros servicios como
  Rehabilitación, Nutrición, Gestorías de
  usuarios,...

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• OBJETIVOS ASISTENCIALES
• Mejorar la coordinación del EBAP con la red
  social
• Colaboración con los trabajadores sociales en la
  búsqueda de recursos sociocomunitarios y redes
  sociales de apoyo
• Garantizar el uso adecuado del material de ayuda
  técnica para el cuidado
• Diseña, evalúa y establece los circuitos de
  asignación y recogida del material
• Protocolo para la valoración de la necesidad de
  material que puede ser realizado por cualquier
  profesional

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• PROCESO IMPLANTACION ECE
• Selección de la ZBS (50)
• Tamaño de la población diana
• Cobertura del programa de atención domiciliaria
• Recursos Socio-sanitarios susceptibles de
  coordinación (30)
• CMA, Programa Alta hospitalaria, Plan cuidados
• paliativos, Hospitalización domiciliaria Programa
  de ayuda a domicilio, servicio de teleasistencia,
  red social de apoyo y acompañamiento (ONG,
  asociaciones de
• voluntariado,)

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• PROCESO IMPLANTACION ECE
• Características del EBAP(20)
• Con desarrollo de actividades que mejoren la
  atención domiciliaria
• Relaciones interpersonales basadas en la
• cooperación
• Selección de las enfermeras
• Convocatoria pública de los puestos
• Asistencia curso sobre gestión de casos
• Presentación proyecto de implantación y
  desarrollo en un centro concreto
• Entrevista con el equipo directivo (proyecto y
  mapa de competencia específico)

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POBLACION DIANA Población total de Andalucía
7.606.848 Población gt65 a
(14,83pobl. total)
1.128.535 Inmovilizados (15 pobl. mayor de 65
años) 169.280 Paliativos (0,3 población
general) 22.821 Altas hospitalarias
(12,5 altas)
70.883 Cuidadoras ( 50de las pobl. frágiles)
131.492
Total
394.476 Fuente INE
2004 Fuente Cartera Servicios AP 2003 Fuente
Cuadro Mandos ECE2002/2004
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Dependencia y sistema sanitario. Cuidados
enfermeros. Retrasando la dependencia
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DISTRIBUCION ECE POR PROVINCIA
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RELACION Nº FRAGILES/ Nº ENFERMERAS ENLACE
Considerar dispersión de la población. Zonas
rurales/urbanas
Una ECE por cada 1.328 frágiles. En general, esto
implica la existencia de una población de
aproximadamente 24.000 habitantes
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DATOS ACTIVIDAD ECE
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