Una breve introducci

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Una breve introducción a la epidemiología -
XII(Criticando la investigación Temas
metodológicos)

• Betty C. Jung, RN, MPH, CHES

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Objetivos de aprendizaje/ a alcanzar

• Ser capaz de evaluar la metodología de un reporte
  de investigación
• Entender la jerarquía de la evidencia como se
  relaciona a los estudios epidemiológicos
• Entender cuáles son las trampas y errores que hay
  en los estudios epidemiológicos
• Entender como corregir, controlar o prevenir
  tales errores.

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Introducción

• El propósito primario de la investigación es
  conducir una investigación científica o académica
  de un fenómeno o responder una pregunta
  importante.
• Investigación es definida como una forma
  sistemática para resolver un problema.

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Jerarquía de la evidencia

1. Revisión sistemática y meta-análisis
2. Ensayos clínicos controlados con resultados
   definitivos (no sobreposición de los intervalos
   de confianza)
3. Estudios aleatorizados controlados con resultados
   no definitivos (un estimado que sugiere un efecto
   clínico significativo pero con sobreposición de
   los intervalos de confianza).

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Jerarquía de la evidencia (cont...)

1. Estudios cohorte
2. Estudios de casos controles
3. Encuestas transversales
4. Reporte de casos

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Fuerza de la evidencia
CAPAZ DE PROBAR CAUSALIDAD
TIPO DE ESTUDIO
Estudios controlados aleatorizados
Fuerte
Cohorte
Moderado (cuando bien conducido, sesgos mínimos)
Moderado (buena evidencia para naturaleza
causal de una asociación)
Caso-control
Débil (sin evidencia directa de secuencia
temporal)
Transversal
Ecológicos
Débil (peligro de extrapolación incorrecta a
individuos de datos sobre regiones o países)
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Eligiendo el diseño adecuado de estudio
Caso-Control
Trans-versal
Cohorte
Ecológico
-
-


Investigación de enfermedad rara
-
-


Investigación de causas raras
-
Probando múltiples efectos de una causa







Estudiar múltiples exposiciones

-
Medición de relación temporal
(b)


-
-
Medidas directas de incidencia
(c)
-

-
-
Investigación de periodos de latencia largoss
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Frecuencia de estudios epidemiológicos

• Transversal (46)
• Cohorte (29)
• Caso-control (6)
• Etc (estudio de casos, etc) (19)

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Limitantes de la investigación basada en el
método científico

• Cada estudio de investigación tiene errores.
• Ningún estudio único aprueba o rechaza una
  hipótesis
• Aspectos éticos pueden limitar a los
  investigadores
• Control adecuado es difícil de mantener en un
  estudio

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Explicaciones para asociaciones artificiales

• Sesgo de información
• Sesgo de selección
• Fracaso para controlar variables confusoras
• Falacia ecológica
• Variablidad de muestreo o azar

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Errores en estudios epidemiológicos

• Error aleatorio
• Cálculo de tamaño de muestra
• Error sistemático
• Sesgo de selección
• Sesgo de medición
• Confusión
• Validez
• Validez interna
• Validez externa

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Error aleatorio

• Divergencia, debido sólo al azar, de una
  observación de una muestra de la verdadera
  población, dando lugar a disminución de la
  precisión en la medición de la asociación.
• Fuentes de error alestorio
• Error de muestreo
• Variación biológica
• Error de medición

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Cálculo de tamaño de muestra

• Variable a considerar
• Nivel requerido de significancia estadística del
  resultado esperado
• Oportunidad aceptable de no encontrar el efecto
  real
• Magnitud del efecto en investigación
• Cantidad de enfermedad en la población
• Tamaños relativo de los grupos siendo comparados

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Error sistemático (sesgo)

• Ocurre cuando hay una tendencia de producir
  resultados que difieren de manera sistemática de
  los verdaderos valores.
• Un estudio con un error sistemático pequeño es
  considerado altamente seguro
• Seguridad no es afectada por el tamaño de muestra
• Sesgos principlaes
• Sesgo de selección
• Sesgo de medición (clasificación)
• Confusión

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Sesgo de selección

• Ocurre cuando hay una diferencia sistemática
  entre las caracaterísticas de las personas
  seleccionadas para un estudio y las
  caracetrísticas de aquellas que no lo fueron.
• Distorsión del efecto que resulta de la forma en
  que los participantes son aceptados en los
  estudios.
• Efecto del trabajador saludable - riesgo para
  cierta enfermedad en poblaciónes laborales
  industriales, más bajo que en la población en
  general.

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Fuentes de sesgo de selección

• Voluntarios para un estudio son casi siempre
  selectivo.
• Participantes pagados pueden ser diferentes de la
  población general
• Datos de hospitales y clínicas están basados en
  una población selectiva
• Enfermedad o factor en investigación hace a las
  personas no disponibles para el estudio.

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Sesgo de medición

• Ocurre cuando las mediciones indiciduales o la
  clasificación de enfermedad o exposición son
  inseguras
• Si ocurre igualmente en grupos siendo comparqados
  (sesgo no diferencial) - resulta en
  sub-estimación de la verdadera fuerza de la
  relación
• Fuente
• Calidad de análisis de laboratorio
• Sesgo de recuerdo

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Confusión

• Ocurre cuando otra asociación existe en la
  población en estudio y está asociada con la
  enfermedad y con la exposición siendos estudiadas
• Cuando los efectos de dos exposiciones (factores
  de riesgo) no han sido separados, y conclusiones
  incorrectas son extraídas de que el efecto es
  debido a una y no a la otra variable.

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Confusión (cont...)

• Puede crear la apriencia de una relación
  causa-efecto que realmente no existe
• Para que una variable sea confusora, deberá ser
  un determinante (factor de riesgo) de la
  enfermedad y la exposición siendo estudiados
• Edad y clase social son confusores comunes

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Controlando confusión con el diseño del estudio

• Aleatorización - sólo estudios experimentales
  tamaño de muestra deberá ser suficiente para
  evitar maldistribución aleatoria
• Restricción - limita el ingreso en el estudio a
  aquellos con características particulares
• Pareando - estudios casos- controles variables
  potencialmente confusoras son distribuidas
  similarmente en todos los grupos del estudio.

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Controlando confusión durante el análisis

• Estratificación - usada en estudios grandes
  midiendo la fuerza de asociación en categorías
  bien definidas y homiogéneas (estratos) de la
  variable confusora
• Modelaje estadístico (multivariable) - para
  estimar la fuerza de asociación mientras se
  controlan múltiples confusores al mismo tiempo.

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Validez

• El grado al cual la prueba es capaz de medir lo
  que se intenta medir.
• Dos tipos
• Interna grado al cual los resultados de una
  observación son correctos para el grupo estudiado
  en particular.
• Externa (generalizabilidad) extensión a la cual
  los resultados del estudio pueden ser aplicados a
  aquellos más allá de la muestra en estudio.

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Confiabilidad o repetibilidad

• Ejemplo - Habiendo examinado los obervadores A y
  B a los sujetos de grupos en estudio y los
  sujetos son aleatoriamente asignados a ambos
  observadores asegurándo que cualquier error de
  los observadores sea diseminado a a través de los
  grupos. Esto ayuda también, a evitar resultados
  espurios.

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Falacia ecológica

• El error que ocurre al asumir que debido a dos o
  más características expresadas como índices del
  grupo ocurren juntas, y que por lo tanto están
  asociadas.
• A menos que estudios ecológiucos puedan crear
  tasas específicas para subpoblaciones, no son
  origen de una asociación.

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Efecto cohorte

• Cuando los datos sugieren la posibilidad de que
  están demostrando la experiencia de un grupo
  particular (cohorte) en el tiempo
• Efecto cohorte de edad (Nacimiento) - un desórden
  del nacimiento no fatal persistente que puede ser
  altamente prevalente al nacimiento y persite en
  esa cohorte a través del tiempo (talidomia en
  bebés de lso 60s)

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Sospecha de efecto cohorte en estudios
transversales

• Cualquier asociación de enfermedad con edad
• Cualquier inclinación inesperada o aumento en la
  distribución de la enfermedad por edad
  (distribución bimodal)
• Una declinación inesperada en una enfermedad no
  tratable

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Asociación como causalidad9 reglas de evidencia
de Hill

• Fuerza
• Consistencia
• Especificidad
• Temporalidad
• Gradiente biológico
• Plausibilidad
• Coherencia
• Experimentación
• Analogía

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Errores de revisiones sistemáticas y meta-análisis

• Resultados raros de diferentes estudios
  concuerdan, y el número de pacientes en un
  estudio no es suficiente para obtener una
  conclusión firme
• Estudios pueden ser omitidos si los autores están
  interesados es apoyra un punto de vista en
  particular
• Sesgo de publicación - estudios con efectos
  negativos pueden no ser publicados, y por lo
  tanto excluídos.

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Etica en investigación

• Los epidemiólogos se adhieren a los principios
  éticos biomédicos
• Consentimiento libre y voluntario y derecho a
  rehusar a participar de los sujetos
• Respeto a la privacía y confidencialidad de los
  sujetos
• Personas que han sido expuestos a peligros de
  salud y se volvieron parte de un estudio
  epidemiológico necesitan entender que tales
  estudios no mejorarán su situación personal pero
  ayudarán a proteger a otras personas.

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Referencias

• Para recursos de internet sobre los temas
  cubiertos en esta conferencia, revise mi sitio
  Web
• http//www.bettycjung.net
• Otras conferencias de esta serie
• http//www.bettycjung.net/Bite.htm