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RESULTADOS DESPUES DEL RECAMBIO VALVULAR AORTICO
EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA AORTICA Y
DISFUNCÓN SEVERA DEL VENTRICULO IZQUIERDO
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Outcomes after aortic valve replacement in
patients with severe aortic regurgitation and
markedly reduced left ventricular
function. Circulation , Nov 2002
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Enfermos asintomaticos con depresión de la
función ventricular.
Se acepta que deben ser intervenidos aquellos
con FE en reposo inferior al 50. La FE esta
sujeta a variaciones de diversa índole (método
utilizado, operador, temporalidad, nivel de
poscarga, etc por lo que debe ser validada
clínicamente mediante dos determinaciones
consecutivas antes de establecer la indicación
quirúrgica.
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Enfermos sintomaticos.
Deben ser intervenidos, aun cuando la FE sea
superior al 50, aquellos que están en grado
funcional III, IV de la NYHA o en grado II a IV
de la CHA. Los pacientes sintomáticos con
disfunción ventricular avanzada lt25 con
dimensiones telesistólicas superiores a los 60 mm
plantean un dilema terapéutico.
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Pacientes sintomaticos.
Por una parte, la mortalidad operatoria es de un
10, por otra , aunque algunos presentan una
clara mejoría después de la cirugía la mayoría
desarrollan cambios irreversibles del miocardio
que entorpecen las posibilidades de supervivencia
tardía. Aun así, incluso en pacientes en grado IV
se considera que la sustitución valvular es una
mejor alternativa que el tratamiento médico
aislado.
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La disfunción del ventriculo izquierdo es una
indicación para el recambio de la valvula aórtica
(AVR) en pacientes con severa regurgitación
aórtica (AR). Sin embargo, los resultados del
postoperatorio no son muy conocidos. Metodos y
resultados. Se estudiaron 450 pacientes entre
1980 y 1995. EFlt35...............................
.........................LoEF,n43 EF
35-50............................................
........MedEF,n134 EFgt50........................
................................NIEF,n273

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(No Transcript)
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Metodos y resultados
La mortalidad LoEF (14) y en MedEF y NI EF
(6.75 y 3.7). A los 10 años la supervivencia fue
41/-9 de Lo EF, 56/- 5 MedEF,
70/-3. ICC ocurrió en un 25 en LoEF
comparado con 17 y 9 con Med EF y NI EF
respectivamente. En el postoperatorio la FE
mejoro 4.9/-13.8 en Lo EF, frente 4/-11.9
en MedEF y -2.35/-10.9 en NI EF.
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(No Transcript)
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Introducción.
La historia natural han demostrado el pobre
resultado de los pacientes con AR severa tratados
conservadoramente. Aunque EF preoperatorio es un
determinante en el postoperatorio después del
AVR. La AVR es recomendada cuando la EF esta
deprimida. Hay pocos resultados con severa
regurgitación y EF deprimida. Long-term serial
changes in left ventricular function and reversal
of ventricular AVR. Circulation 1998.
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Metodos
Los pacientes se reclutaron entre 1980-1995.
Pacientes con procedimientos tales como CABG o
cirugía de aorta ascendente asociados con AVR no
fueron excluidos. Se excluyeron los pacientes con
estenosis aórtica, disección aórtica cirugía
previa en v.aórtica, recambio de la v.mitral o
reparada, sustitución de la v. tricuspidea, y
enfermedad congénita no relacionado con AR. La
media de duración de duración fue de 8.1 años. El
seguimiento se completo hasta el 2000 o muerte.
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Ecocaradiografia y angiografia.
El grado de AR (grado3 o 4) fue determinado por
angiografía o Doppler color. Los diámetros fueron
medidos con 2D, M, LVEF y estrés de la pared al
final de la sístole.. LVEF fue medida por
ventriculografía y ecocardiografía en 156
pacientes, ecocardiografia solo en 250 pacientes
y ventriculografía solo en 44. Los estudios
postoperatorios se realizaron con
ecocardiografía. La media después de la cirugía
fue de 11.3 meses.
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Caracteristicas basales.

• Causas
• Aorta bicuspide 118 pacientes (26).
• Enfermedad reumatica 62 (14).
• Endocarditis en 41 (9).
• Lesiones degenerativas en 133 (30).
• Dilatación de la raíz aórtica en 76 (17).
• Miscelanea en 20 casos (4).
• Aorta bicuspide requirieron cirugía en aorta
  ascendente en 22 pacientes (19).

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Caracteristicas basales.
Diferencias en edad, sexo y procedimientos
concomitantes (40 versus 47 y 47,
respectivamente, P0.65 ) entre grupos no fue
significativa. Los pacientes en clase funcional
III, IV tenían la FE deprimida en un (58) que
en el grupo con FE moderada (49). Inversamente
un 28 del grupo con baja FE estaban
asintomaticos, frente a un 30 en el grupo con
FE moderadamente deprimido y un 37 en el grupo
con EF normal.
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Mortalidad operatoria.
La mortalidad fue de un 5.5. La FE, edad
procedimiento asociado y síntomas (NYHA) fueron
invariablemente asociados con la mortalidad
operatoria, pero en el análisis multivariable EF
y procedimientos asociados fueron determinantes
independientes de la mortalidad operatoria. La
mortalidad operatoria en el grupo Lo EF fue del
14 versus 3.7 de los pacientes con EF
normal. No hubo diferencias antes y después de
1990.
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Supervivencia postoperatoria.
La supervivencia fue del 82/-2 en 5 años,
63 en 10 años y 48 en 15 años. EF
preoperatorio, clase de la NYHA, y edad fueron
predictores independientes de toda la
supervivencia (plt0.001). En 10 años la
supervivencia de Lo EF fue del 41.9 comparados
con 56/-4 y 70/-3 por Med EF y NI Ef
respectivamente. En 15 años la supervivencia fue
11 comparado con 41 y 56 respectivamente.
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(No Transcript)
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Supervivencia postoperatorio.
El ajuste del riesgo para Lo EF versus NI EF
fue 2.4 y 1.9 para Lo EF versus Med EF. Los
pacientes con EF lt 25 o con EF 25-35 en 10 años
(46/-14 versus 39/-10, P0.52).
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Morbilidad después AVR.
La proporción de insuficiencia cardiaca en 5, 10
y 15 años fue 7, 12 y 17 respectivamente. La
EF preoperatoria fue el único predictor
independiente de fallo cardiaco (p0.003). En 10
y 15 años la insuficiencia cardiaca fue 25 y 50
en Lo EF versus 17 y 25 en Med EF y 9 y 10 en
NI EF (plt0.003). Ajustando los ratios fueron 3.2
en el grupo Lo EF versus NI EF y 1.7 frente al
grupo Med EF. En todos los grupos después del
postoperatorio mejoro la clase funcional después
del AVR.
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(No Transcript)
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Ecocardiografía postoperatoria.
La FE postoperatorio demostró una tendencia
hacia la mejoría en los pacientes con EF bajo
(P0.06) y mejoro significativamente en pacientes
con FE moderada (P0.02). Un pequeño descenso se
observo en los pacientes con EF normal
(P0.005). Los diámetro diastólicos y sistólicos
decrecieron significativamente en todos los
grupos.
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(No Transcript)
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Discusión
El actual estudio realizo durante 20 años
demuestra que los pacientes con AR severa y EF
bajo frecuentemente tienen síntomas severos pero
pueden estar asintomaticos. La mortalidad es de
alrededor de un 14 y de un 7.7 sin
procedimiento asociado. Los pacientes con FE bajo
tienen más probabilidad de fallo cardiaco
postoperatorio pero en 10 a. solamente aparecen
en un 25 . Una explicación mecánica para el
índice relativamente bajo es la mejora de la
FE. Mayor riesgo en pacientes con AR y FE bajo,
incluso con AVR indicada.
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Los pacientes con EF marcado bajo representan
un 10 de los pacientes, los datos demuestran
que la reducción severa de la LV no se pueden
atribuir a la edad avanzada o enfermedad
coronaria excesiva, fibrilación auricular o
hipertensión. Hay mayor aumento de diabetes en
este grupo de pacientes con FE bajo. Otra
observación importante es que los pacientes con
FE bajo es la tensión marcada de la pared. Los
pacientes con Lo EF están a menudo asintomaticos
acentuando el desarrollo insidioso de la
disfunción del LV.
Caracteristicas de AR y FE bajo.
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Los pacientes con FE bajo lt35 y AR severos
constituyen un grupos de riesgo elevado incluso
después de la cirugía indicada. Estos pacientes
con EF bajo comparado con FE normal tienen tasas
más altas de mortalidad de 4.3 Los estudios de la
historia natural se han centrado principalmente
en pacientes asintomaticos con la FE normal, pero
los datos recientes demuestran que el resultado
con el tratamiento conservador de pacientes con
incluso disfunción ligera son pobres. Los
vasodilatadores son eficaces en pacientes con AR
asintomaticos y función normal VI. Sin embargo el
valor de este tratamiento es confuso en pacientes
con la disfunción del LV y AR severo porque los
VD no se han probado en este grupo por lo tanto
este tratamiento no se considera una alternativa
a la cirugía. El trasplante cardiaco es una
opción pero hay que tener en cuenta la escasez de
organos y la morbilidad que conlleva.
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La tarifa operativa de la mortalidad tras el AVR
va del 1-7. La tasa de mortalidad en pacientes
con FE bajo y sin procedimientos asociados es de
un 7.7. El estado funcional de la mayoría de los
pacientes mejora después de la cirugía,
independiente del EF preoperatorio. También hay
mejoría del a FE y del tamaño del VI después del
AVR. Los pacientes con EF bajo y una tensión
marcada de la pared creciente de la pared se
benefician de la disminución tensión con un
aumento de la FE.
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Limitaciones del estudio.
La medida del EF preoperatorio por la
ecocardiografía puede ser una limitación pero es
un predictor de gran alcance de los
resultados. Los umbrales seleccionados se pueden
discutir pero son similares a los de estudios
anteriores de AR y FE bajo de otros ensayos. El
resultado con pacientes con FE 25 -35 no era
mejor que el de pacientes con el EFlt25. No todos
los pacientes realizaron ecocardiografía
postoperatoria. EF preoperatorio 52/-12 versus
51/-12 y similar distribución de enfermedad
coronaria, sexo y edad. Síntomas en el
preoperatorio e historia de insuficiencia
cardiaca eran similares
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Aunque no había diferencia de edad entre grupos,
la extensión a pacientes mas ancianos se debe
hacer cautelosamente y las condiciones de
comorbilidad se deben de tener en cuenta antes
del AVR. Los pacientes con AR y FE bajo
constituyen un grupo de riesgo elevado y deberían
ser intervenidos antes de que la disfunción
ventricular ocurra. Sin embargo después del AVR a
plazo medio la supervivencia sin síntomas se
obtiene en la mayoría de los pacientes. Por lo
tanto una reducción de EF no debe ser considerado
una contraindicación del AVR con AR severo.
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Conclusiones
Pacientes con insuficiencia aórtica severa y
marcada disfunción de la FE tienen mayor
proporción de mortalidad y de fallo cardiaco
congestivo después de AVR. Sin embargo EF mejora
en el postperatorio y la mayoría de los
pacientes gozan de una supervivencia después
del AVR.