Title: Algoritmo Diagnstico
1Algoritmo Diagnóstico
NEFROPATÍA DIABÉTICA
CEMC Octubre 2004
Dra. Eleonora Guimaraens
2ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA
D.M. Tipo 1 con más 5 años de evolución D.M
Tipo II al momento del diagnóstico
Análisis de primera orina de la mañana
Tiras reactivas para proteinuria
-
CONFIRMAR CON MÉTODO CUANTITATIVO Proteinur
ia de 24 HS Proporción proteinuria/creatininuria
(mg/g)en primera orina de la mañana
TEST DE MICROALBUMINURIA cualitativo (cintas
reactivas) cuantitativo (proporción
albuminuriacreatininuria) (descartar condiciones
que pueden invalidar el examen)
-
-
TEST CUANTITATIVO DE CONFIRMACIÓN Repetir 2
veces en plazo de 3 meses
NEFROPATÍA CLÍNICA
-
2 de 3 tests positivos?
TRATAMIENTO
NEFROPATÍA INCIPIENTE
Repetir el examen en un año.
3VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA
- alb/creat albuminuria/creatininuria
- Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un
lapso de 3 meses para el diagnóstico de
Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad
en la albuminuria. - Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs,
infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca
congestiva, hiperglicemia o hipertensión
marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el
examen. (falsos positivos)
4Microalbuminuria
- La microalbuminuria se solicitaba en los
diabéticos tipo I luego de la etapa post-puberal.
En la actualidad la A.D.A hace incapié en que se
ha visto microangiopatía en niños prepuberales,
por lo que deja librado al criterio clínico del
especialista , su solicitud en edades más
tempranas.
- Para el screening de microalbuminuria se
pueden utilizar cintas reactivas para albúmina,
método cualitativo, con una sensibilidad del 98.
En el caso de un diabético que ya
tenga estigmas de microangiopatía , se prefiere
solicitar la primer dosificación con método
cuantitativo, para tener un 100 de exactitud en
el diagnóstico y no retrasar el tratamiento por
un falso resultado negativo.
5IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR
- PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL
- PARA ADECUAR DOSIS DE LAS DROGAS DE
. EXCRESIÓN RENAL, Y
EVITAR UNA POTENCIAL .
INTOXICACIÓN
6ESTADÍOS DE LA FUNCIÓN RENAL
2
( National Kidney Foundation )
Se hace diagnóstico de insuficiencia renal,
cuando en varias oportunidades se ha encontrado
un FG menor a 60 ml/min/1.73 m .
2
7En qué diabéticos nos interesa saber su FG?
- En los diabéticos tipo II, para saber si tienen
insuficiencia renal, aún con microalbuminuria
negativa, dado que mayoritariamente son
pacientes añosos, con larga historia de
hipertensión arterial previa pueden tener una
nefropatía no proteinúrica . En general, sería
adecuado utilizar la Fórmula de Levey. - El los diabéticos tipo I, desde la etapa de
microalbuminuria, ya que se han descrito cambios
evolutivos en la historia clásica de la
nefropatía, observándose caídas del FG ya en esta
temprana etapa. - En general, por la edad de los pacientes, y
por la mayor posibilidad de tener un FG normal,
se recomienda el Clearance de Creatinina.
8MÉTODOS DE VALORACIÓN DEL
FILTRADO GLOMERULAR
- Clearance de marcadores radioactivos
-
125 I Iotalamato -
99mTc DTPA
- Predicción del FG por ecuaciones, teniendo en
cuenta la . creatininemia - Fórmula de Cockroft
Gault - Fórmula de Levey
abreviada (MDRD Study)
9Relación entre el Clearance de Creatinina y la
Creatininemia con el Filtrado Glomerular
(Clearance de Inulina)
- Aumenta .
. En la IR
. . . .. Ingestión de
carne cocida. . .
Cimetidina, Trimetoprim . .
Cetoacidosis - Disminuye
. .Malnutrición
. .
Disminución de la masa muscular -
- Sobreestima el FG . . .
(secresión tubular de creatinina) - Inexactitud en la recolección de orina
10Comparación del FG hallado con 125 I-iotalamato
ajustado para superficie corporal, en 1628
pacientes del MDRD Study, con fórmulas
estimativas del FG.
2
2
2
R 80.4
R 84.2
R 90.3
Fórmula de Cockroft-Gault
Fórmula de Levey
100/S Cr
11Fórmula de Levey abreviada The MDRD
Study equation
-1.154
-0.203
GFR 186 x (S Cr) x (Edad) x (
0.742 sexo femenino ) . ....
x (
1.210 raza negra )
- Limitaciones de la fórmula
- No se ha validado en Niños (lt de 18 años)
Embarazadas ..
Mayores de 70 años
..
En individuos con FG normal - En cualquiera de las limitaciones con el uso de
la creatininemia , relacionadas con el estado
nutricional o la ingesta de medicación. - Una estimación exacta del FG basados en la
creatininemia, requiere una estabilidad del
balance de creatinina. No se utiliza en la
insuficiencia renal aguda
12Estimación del Filtrado Glomerular
El nivel del FG se deberá estimar por ecuaciones
predictivas MDRD Study (Fórmula
de Levey)
La creatininemia por sí misma no debe ser usada
para evaluar la función renal
El Clearance de Creatinina con recolección de
orina de 24 hs. no mejora el
resultado que se obtiene con las fórmulas de
predicción. Se utilizará en aquellos pacientes
en los que
no se pueda aplicar la fórmula de
Levey.
13NEFROPATÍA DIABÉTICA
Los Lípidos en la Progresión de la Nefropatía
y su Tratamiento
CEMC Octubre 2004
Dra. Eleonora Guimaraens
14Perfiles lipídicos más comunes en los diabéticos
- Diabetes tipo I
- Niveles de lipoproteinas normales o bajos.
.
Contenido de lipoproteínas alterado, aterogénico. - Diabetes tipo II
- En general,perfil de resistencia
insulínica,con triglicéridos elevados y HDL-C
.bajo. Puede asociar LDL-C elevado
Perfiles lipídicos más comunes en las nefropatías
- Macroproteinuria (S. Nefrótico)
- Colesterol total con LDL-C elevado. Puede
haber hipertrigliceridemia - Insuficiencia renal
- Perfil de resistencia insulínica, con
hipertrigliceridemia y HDL-C bajo
15Asociación entre Dislipemias y aceleración de
caída del FG en la Nefropatía Diabética COLESTEROL
1 dislipemia no asociada a aceleración de caída
del FG p dislipemia asociada a aceleración de
caída del FG plt0.0505
16Asociación entre Dislipemias y aceleración de
caída del FG en la Nefropatía Diabética TRIGLICÉRI
DOS
1 dislipemia no asociada a aceleración de caída
del FG p dislipemia asociada a aceleración de
caída del FG plt0.05
17Asociación de Dislipemias con aceleración de
caída del FG en la Nefropatía Diabética HDL-C
BAJO
1 dislipemia no asociada a aceleración de caída
del FG p dislipemia asociada a aceleración de
caída del FG plt0.05
18Relación entre Dislipemias y Progresión de la
Nefropatía Diabética LDL - C
Aún cuando a nivel experimental , en animales, se
ha demostrado esta relación con varias
lipoproteínas, las investigaciones efectuadas en
seres humanos, por la diversidad de los
resultados, no son concluyentes
19Lipid and Blood Pressure Treatment Goals for Type
1 Diabetes
10-year incidence data from the Pittsburgh
Epidemiology of Diabetes Complications
Study. Orchard, T. and cols Diabetes Care
241053, 2001
Estudio observacional prospectivo de 589
Diabéticos tipo 1 con 20 años de evolución .
Riesgo Relativo calculado en base al perfil
lipídico al inicio de la observación P lt 0.05
Riesgo Relativo de niveles lipídicos para
nefropatía clínica, ajustado para la edad. ( N
420)
20VALORES DESEABLES DEL PERFIL LIPÍDICO EN
EL DIABÉTICO
21TRATAMIENTO
- Medidas higiénico-dietéticas
Prescripción dietética adecuada a la
dislipemia ejercicio abandono del alcohol si
es obeso, disminuir de peso. - Ajustar el control glucémico
Un punto de descenso en el porcentaje de HbA1,
disminuye el colesterol total en un 2,2 y los
triglicéridos en un 8. - Tratamiento para disminuir la proteinuria
Control de la hipertensión arterial, tratamiento
con IECA y ARA II. - Fármacos hipolipemiantes
- .
22Tratamiento de la Dislipemia en Diabéticos con
Nefropatía ( DOQI ATP III ) Kidney Disese
Outcomes Quality Initiative Adult Treatment
Panel III Guidelines
CEV Cambios en el Estilo de Vida
()
niacina acipimox empeora el control glucídico
(usar a dosis bajas lt 2 g/día
() colestiramina
elevan los triglicéridos
- No combinar Estatinas Fibratos
- Discontinuar medicación si se presentan mialgias
- CK gt 10 veces el máx. normal son indicadores de
miositis. Suspender medicación al menos
temporariamente
23TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
- A diferencia de lo especificado por la
tabla previa, consideramos que los diabéticos
con LDL-C entre 100 y 129 mg/dL con alto riesgo
CV como es la nefropatía, deben tratarse como los
diabéticos con coronariopatía incluir estatinas
desde el inicio del tratamiento. - La actualización del ATP III de julio 2004,
mantiene la meta del LDL-C lt 100 mg/dL, pero
plantean una opción terapéutica de fijar la meta
en menos de 70 mg/dl para pacientes de muy alto
riesgo cardiovascular - Los autores de las pautas DOQI consideran que
un nivel de TG gt 200 mg/dl para iniciar
el tratamiento del no-HDL-C, se corresponde con
una dislipemia importante, y plantean que son
valores que se deberán rever en un futuro, a la
luz de las investigaciones en curso.
24TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
ESTATINAS Tienen metabolismo hepático.
Atorvastatina y Pravastatina, no requerirían
ajuste de la dosis en la insuficiencia renal
Con las demás, con un FG lt 30 mL/min, la
bilbiografía sugiere disminuir la dosis en un
50.
FIBRATOS Tienen eliminación renal
Con insuficiencia renal, se
requiere disminución de la dosis
.
Para FG lt 60
mL/min, 50 .
FG lt 30 ml/min, 25 .
FG lt 15 mL/min , evitar Gemfibrozil
sería el fibrato de elección para la
insuficiencia renal, porque no requeriría
adecuación de dosis, aún en la etapa de
susticución de la función
Existen otros factores que inciden en el nivel de
cada droga en plasma, por lo que aún con
hipolipemiantes que no requieren adecuar la dosis
al FG, se recomienda comenzar siempre con una
dosis baja, e ir ascendiendo progresivamente, de
acuerdo a resultados obtenidos y tolerancia del
paciente
25Efecto de la reducción de los lípidos en la
progresión de la nefropatía un meta-análisis
(Las líneas horizontales de mayor grosor
corresponden a estudios en pacientes diabéticos )
L. Fried y cols. Kidney Int. 59260, 2001
26Conclusiones
- Como aun no se han efectuado trabajos
randomizados, controlados , de larga duración
y con una muestra importante , como para
concluir que la terapia con hipolipemiantes
disminuye la velocidad de caída del filtrado
glomerular , - la principal razón para tratar la
dislipemia en un diabético con nefropatía
crónica , sigue siendo la prevención primaria
o secundaria de la enfermedad cardiovascular .