Algoritmo para el diagnstico de las hepatitis virales

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Algoritmo para el diagnóstico de las hepatitis
virales

• Bioq René Gastaldello
• Especialista en Virología
• Instituto de Virología, Fac de Ciencias Médicas,
  UNC, Córdoba
• Clínica Universitaria Reina Fabiola, Córdoba.
• rene_gastaldello_at_msn.com

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Hepatitis Virales
Transmitida entéricamente
Infecciosa
A
E
Viral hepatitis
NANB
Transmitida parenteralmente
B
D
C
Sérica
F, G, ? otras
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VIAS DE TRANSMISIÓN Exposición percutánea y de
mucosas a fluídos corporales infectados. Parenter
al transfusiones de sangre y sus derivados, DIV,
hemodialisis, tatuajes, acupuntura. Sexual Verti
cal perinatal, 5 al 10 infección intrauterina.
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Curso clínico de la infección por VHB
Infección con HBV
lt 10
90
Hepatitis B Aguda
Hepatitis B Crónica
Hepatitis Crónica Activa
Portador Asintomático
Con resolución favorable 99
Fulminante lt 1
Carcinoma Hepatocelular primario (
Cirrosis
5
Marcadores serológicos en el curso de la
infección por VHB
AgHBs Marcador de infección Infectividad. La
negatividad excluye infección por HBV. La
positividad por un período mayor a 6 meses indica
portador crónico.
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IgM anti HBc Marcador diagnóstico de infección
aguda. Diferencia infección aguda de crónica por
HBV. La negatividad descarta HBV como causa de
infección aguda. Ocasionalmente presente en bajos
niveles en los portadores crónicos.
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AntiHBc Confiere inmunidad permanente. Está
presente en infección presente y pasada. No
diferencia hepatitis B aguda de crónica. No
diagnostica infección aguda por HBV. Es útil para
conocer el estado inmunitario del paciente antes
de vacunar.
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AgHBe Presente en gran parte del período
infeccioso. Marcador de replicación viral.
Evolución. Anti HBe Pronóstico de resolución.
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Anti HBs Confiere inmunidad permanente. Recuperac
ión Anticuerpos adquiridos post-vacunación.
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ADN-HBV (PCR) Indicador de infectividad. Detecció
n de mutantes AgHBe. Seguimiento de tratamiento
con interferón (carga viral).
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Perfiles serológicos en la infección por VHB
Inf. Crónica con niveles no detectables de AgHBs
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• Genotipos de HCV en Argentina
• Buenos Aires
• Quarleri y col, 2000 Genotipo 1 (61,4), 2
  (21,9) y 3 (7,3).
• Alfonso y col, 2001 Genotipo 1 (70,7), 3
  (23,7), 2 (12,3), y 4 (2,6).
• Córdoba
• Re y col. 2004 Genotipo 2 (49), 1 (40) y 3
  (5).

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DIAGNÓSTICO DE LA HEPATITIS C

• Diagnóstico Bioquímico
• Diagnóstico Serológico
• anti-HCV elisa y blot
• Diagnóstico Molecular
• HCV-RNA
• Diagnóstico Complementario
• genotipos de HCV
• análisis cuantitativo de HCV-RNA
• Detección de antígeno core en evaluación
• Pawlotsky J, Hepatology 2002

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INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS Y
MOLECULARES EN LA HEPATITIS C

• 1. IgM anti HCV
• continúa siendo detectados a lo largo de la fase
  crónica.
• 2. IgG anti HCV.
• detectados 2 meses después de la infección en
  individuos inmunocompetentes y 6 a 12 meses
  después en inmunocomprometidos.
• no se encuentra relacionado al curso de la
  infección.
• Van der Poel Lancet, 1994

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Detección de RNA-HCV.
Marcador de viremia (activa replicación). Mejor
marcador en la fase aguda precoz. Detectable 2
semanas después de la infección en muestras
individuales. Permanece presente en hepatitis
crónica. Puede sufrir fluctuaciones.
Pawlotsky J, Hepatology 2002
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Interpretación de los resultados ANTI-HCV
POSITIVO 1)screening anti-HCV positivo RIBA o
NAT positivo 2)screening anti-HCV positivo, RIBA
positivo, NAT negativo
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ANTI-HCV NEGATIVO screening anti-HCV
negativo screening anti-HCV positivo RIBA
negativo screening anti-HCV negativo, RIBA
negativo, NAT negativo ANTI-HCV
INDETERMINADO screening anti-HCV positivo RIBA
indeterminado
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NAT (Técnica de amplificación de ácidos nucleicos)

• Implementada en Bancos de Sangre desde 1999
  (Alemania, Austria, Suiza, EEUU, Canadá)
• Detección de RNA en pool de plasma. (100-500)
• Se redujo el período ventana.
• Tecnología muy costosa para ser aplicada a
  muestras individuales y en países
  subdesarrollados.
• Existen altas chances de contaminación.
• C. Nubling, Transfusion 42, 2002 , FAD Talk Paper
  21, 2001

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ANTIGENO HCV CORE

• Marcador de replicación viral
• Correlación entre niveles HCV core/HCV RNA
• Detectable 1-2 días después que el HCV RNA
• Más fácil de implementar y más económico.
• G.Icardi J Clin Microbiol.,2001
• C. Nubling Transfusion 42, 2002
• A. Widell Transfus Med 12,
  2002

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Ahora ya nos pusimos al día
Nos llega al laboratorio el suero de un paciente
con sospecha clínica de hepatitis viral y el
famoso Rp del Médico que dice Solicito
anticuerpos anti Hepatitis
Que le hacemos a este suero??????
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• Hay que tener en cuenta lo siguiente
• Edad del paciente.
• Clínica del paciente (GOT y GPT).
• Factores de riesgo.

Generalmente estos datos son difíciles de
obtener..
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Que hacemos en primer instancia?

• Detección de Ig M anti HAV.
• Detección de AgHBs.
• Detección de anticuerpos anti HCV.

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Que puede suceder?

• Ig M anti HAV negativo

Descarta la infección por HAV
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Ig M anti HAV positivo
Confirma una infección por HAV.
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Ag HBs negativo
Descarta infección aguda o crónica por HBV
No olvidar el período ventana del AgHBs!!!!!!!!!!
Con un AgHBs negativo se debe realizar el anti
HBcore total
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AgHBs negativo y anti HBcore negativo
Descarta infección por HBV
AgHBs negativo y anti HBcore positivo
Hepatitis B activa o infección previa
Solicitar anti HBs
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AgHBs negativo, anti HBcore positivo y anti HBs
negativo
NO excluye una Hepatitis B activa, seguir al
paciente.
AgHBs negativo, anti HBcore positivo y anti HBs
positivo
Infección previa, individuo inmune
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AgHBs positivo
Hepatitis B aguda o crónica??
Realizamos IgM anti HBcore
Ig M anti HBcore positivo
Hepatitis B aguda
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Ig M anti HBcore negativo
Realizar anti HBcore total
Anti HBcore positivo
Hepatitis B crónica
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Si el paciente esta cursando una Hepatitis B
crónica, es importante determinar los marcadores
serológicos de replicación viral
AgHBe y anti HBe
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Recuerden que nuestro paciente tiene AgHBs
positivo, Ig M anti HBcore negativo y anti HBcore
total positivo.
AgHBe positivo AgHBe y anti HBe positivo (poco
frecuente)
Alta Infectividad, indica actividad viral.
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Baja infectividad, portador crónico sano.
Ag HBe negativo Anti HBe positivo
Requiere análisis molecular, puede tratarse de
una mutante con AgHBe negativa.
Ag HBe negativo Anti HBe negativo
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Anti HCV NO reactivo

• Paciente no infectado o infectado recientemente.

Realizar un seguimiento del mismo.
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Anti HCV reactivo

• Realizar ensayo confirmatorio
• RIBA
• LIA
• RT-PCR cualitativa

Ensayos confirmatorios negativos
Descartamos infección por HCV
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Resultado de ensayos confirmatorios positivo
Confirmamos la infección por HCV
Evaluación clínica e histológica Carga
viral Determinación de genotipo viral
Desición de comenzar o no el tratamiento para HCV
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Muchas gracias por su atención