Riesgos atribuibles absoluto y relativo

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Riesgos atribuibles absoluto y relativo

• Sociedad Internacional de Enfermeras en Genética
• Mayo 2007
• Jan Dorman, PhD
• Universidad de Pittsburgh
• Pittsburgh, PA EUA

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Objetivos

• Definir medidas de riesgo atribuible absoluto y
  relativo
• Identificar diseños principales de estudios
  epidemiológicos
• Estimar riesgos atribuibles, absoluto o relativo
  de estudios en la literatura epidemiológica
• Interpretar estimaciones de riesgo para pacientes
  y aplicarlos en la práctica clínica.

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Epidemiología clínica es

• La ciencia de hacer predicciones acerca de
  pacientes individuales tomando en cuenta eventos
  clínicos en pacientes similares, usando fuertes
  métodos científicos para estudios de grupos de
  pacientes que aseguran que las predicciones sean
  seguras.
• Forma importante de obtener el tipo de
  información que los clínicos requieren para tomar
  buenas decisiones en la atención de sus
  pacientes.
• Es como la práctica basada en evidencias!

Fletcher, Fletcher Wagner, 1996
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Consideraciones

• El pronóstico del paciente es expresado como
  probabilidad estimada por experiencias pasadas
• Observaciones clínicas individuales pueden ser
  subjetivas y afectadas por variables que pueden
  dar lugar a conclusiones erróneas
• Clínicos deberán basarse en observaciones basadas
  sobre investigaciones que usaron principios
  científicos, incluyendo formas de reducción de
  sesgos

Fletcher, Fletcher Wagner, 1996
5
Epidemiología es

• Proceso por el cual los problemas de salud
  pública son detectados, investigados y analizados
• Estimaciones de riesgos
• Basado en grandes poblaciones, no en pacientes o
  sus cuidadores
• Sesgos y confusores potenciales deben ser
  considerados
• Bases científicas de salud pública

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Objetivos de la epidemiología

• Determinar las tasas de enfermedad por persona,
  lugar y tiempo
• Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)
• Identificar los factores de riesgo para la
  enfermedad
• Riesgo relativo (o razón de momios)
• Desarrollar formas para la prevención de la
  enfermedad
• Riesgo/fracción atribuible

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Determinar las tasas de enfermedad por persona,
lugar y tiempo

• Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)
• Incidencia número de nuevos casos de una
  enfermedad ocurriendo en un periodo específico de
  tiempo dividido entre el número de personas en
  riesgo de desarrollar la enfermedad durante el
  mismo periodo de tiempo.
• Prevalencia número total de individuos
  afectados en una población en un periodo de
  tiempo específico dividido entre el número de
  individuos en la población al mismo tiempo
• Incidencia es más relevante clínicamente

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Para identificar los factores de riesgo de la
enfermedad

• Riesgo relativo (RR), razón de momios (RM)
• RR razón de incidencia de la enfermedad en
  individuos expuestos y la incidencia de la
  enfermedad en individuos no expuestos (de un
  estudio cohorte/prospectivo)
• Si RR gt 1, hay una asociación positiva
• Si RR lt 1, hay una asociación negativa
• RM razón del momio de que cases estuvieron
  expuestos al momio de que los controles
  estuvieron expuestos (de un estudio
  casos-controles/retrospectivo), es una estimación
  del RR
• La interpretación es la misma que para RR

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Para identificar los factores de riesgo para la
enfermedad

• Riesgo relativo (RR), razón de momios (RM)
• RR razón de incidencia de la enfermedad en
  individuos expuestos y la incidencia de
  enfermedad en individuos no expuestos (en un
  estudio cohorte/prospectivo)
• Si RR gt 1, hay una asociación positiva
• Si RR lt 1, hay una asociación negativa
• RM razón del momio de que los casos estuvieron
  expuestos y el momio de que los controles
  estuvieron expuestos (en estudios
  casos-controles/ retrospectivo) es un estimado
  del RR
• Interpretación es la misma que para RR

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Para desarrollar formas de prevención de la
enfermedad

• Riesgo (RA) /fracción (FA) atribuible
• RA la cantidad de incidencia de enfermedad que
  puede atribuirse a una exposición específica
• Diferencia en incidencia de la enfermedad entre
  individuos expuestos y no expuestos
• Incidencia en no expuestos riesgo antecedente
• Cantidad de riesgo que puede prevenirse
• FA la proporción de la incidencia de la
  enfermedad que puede ser atribuida a una
  exposición específica (entre los que estuvieron
  expuestos)
• RA dividido entre la incidencia en expuestos x
  100

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Riesgo atribuible
Exceso de riesgo

• RA

Riesgo
Riesgo entre los positivos al factor de riesgo
Riesgo entre los negativos al factor de riesgo
Factor de riesgo
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Fracción atribuible
Riesgo entre positivos al factor de riesgo
Riesgo entre negativos al factor de riesgo
-
FA
X 100
Riesgo entre positivos al factor de riesgo
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Diseños principales de estudios epidemiológicos

• Caso control (retrospectivo)
• Cohorte (prospectivo)
• Transversal (un punto en el tiempo)

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Estudios retrospectivos/casos-controles

• Identifica individuos afectados y no afectados
• Datos del factor de riesgo se reúnen
  retrospectivamente

Factor de riesgo -
Factor de riesgo
Factor de riesgo -
Factor de riesgo
No Enfermedad
Enfermedad
No Enfermedad
Enfermedad
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Estudios casos controles/retrospectivos

• Ventajas
• Baratos
• Relativamente cortos
• Buenos para desordenes raros
• Medición de riesgo
• Razón de momios
• Riesgo atribuible (si la incidencia es conocida)

• Desventajas
• Selección de controles puede ser difícil
• Puede haber sesgo de evaluación de la exposición
• No puede establecer causa - efecto

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Estudios cohorte/prospectivos

• Identifica individuos no afectados
• Datos del factor de riesgo son reunido al inicio
• Sigue hasta la ocurrencia de enfermedad

Factor de riesgo -
Factor de riesgo
Factor de riesgo -
Factor de riesgo
No enfermedad
Enfermedad
No enfermedad
Enfermedad
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Estudios cohorte / prospectivos

• Ventajas
• Establece causa - efecto
• Buenos cuando la enfermedad es frecuente
• Evaluación no sesgada del riesgo.
• Mediciones del riesgo
• Riesgo absoluto (incidencia)
• Riesgo relativo
• Riesgo atribuible

• Desventajas
• Caro
• Dura mucho tiempo
• Requiere largo seguimiento
• Criterios pueden cambiar en el tiempo

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Estudios cohorte y casos - controles
Pasado Presente Futuro
Factor de riesgo?
Enfermedad?
Estudios cohorte
Factor de riesgo?
Enfermedad?
Estudio casos - controles
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Estudios transversales
Población definida
Factor de riesgo
Factor de riesgo -
No enfermedad
No enfermedad
Enfermedad
Enfermedad
Determina presencia de enfermedad y factores de
riesgo al mismo tiempo snapshot
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Estudios transversales

• Ventajas
• Evaluación de enfermedad/ factores de riesgo al
  mismo tiempo
• Medidas de riesgo
• Riesgo absoluto (prevalencia)
• Razón de momios
• Riesgo atribuible (si la incidencia es conocida)

• Desventajas
• Puede tener evaluación sesgada de la exposición
• No se puede establecer causa efecto

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Interpretando resultados del estudio

• No hay el estudio perfecto
• Reconocer las limitaciones y las fortalezas de
  cualquier estudio
• Criticando la literatura epidemiológica
• son comparables en términos de características
  demográficas u otras?
• Son representativas de la población?
• Los métodos de medición son comparables? (e.g.,
  criterios de elegibilidad y clasificación ,
  evaluación del factor de riersgo?
• Las asociaciones podrían estar sesgadas o
  confundidas por otros factores que no fueron
  evaluados?

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Epidemiología genética de la Diabetes Tipo 1

• Ejemplo de evaluación de riesgos relativos,
  absolutos y atribuibles.

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Diabetes tipo 1

• Una de las más frecuentes enfermedades crónicas
  infantiles
• Prevalencia 2/1000 en condado Allegheny
• Incidencia 20/100,000/año en Condado Allegheny
• Debido a la destrucción autoinmune de células ß
  del páncreas.
• Etiología permanece desconocida
• Investigación epidemiológica puede ofrecer pistas
• 1979 inicia estudio en EGSP, Pitt.

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Registros de diabetes tipo 1

• Registro del Hospital de Niños de Pittsburgh
• Todos los casos DT1 vistos en la clínica de
  diabetes CHP desde 1950
• Puede no ser representativo de todos los casos
  diagnosticados nuevos
• Registro de Diabetes tipos 1 del Condado
  Allegheny
• Todos los nuevos diagnosticados (incidentes)
  casos de DT1 en el condado de Allegheny desde 1965

25
Incidencia de Diabetes Tipo 1 en el Condado
Allegheny, PA
26
Incidencia de Diabetes Tipo 1 En Condado de
Allegheny, PA
27
Incidencia de Diabetes Tipo 1 Condado Allegheny,
PA
28
Evidencia para factores de riesgo ambientales

• Temporalidad al ataque
• Aumento en la incidencia en el mundo
• Emigrantes asumen el riesgo del país que los
  recibe
• Factores de riesgo ambientales
• - Pueden actuar como iniciadores o precipitantes
• - Virus, nutrición infantil, stress

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Evidencia para factores de riesgo genéticos

• Aumento de riesgo para familiares de primer grado
  
• Riesgo para hermanos 6
• Concordancia entre 20 gemelos monocigotos - 50
• Fuertemente asociado con genes en el cromosoma 6
  nde la región HLA
• Haplotipos DRBQ-DQB1

30
Incidencia de DT1 en el mundo
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Centro Colaborador OMS

• Para Monitoreo de Enfermedad, Telecomunicaciones
  y Epidemiología molecular de Diabetes Mellitus,
  GSPH, Universidad de Pittsburgh
• Directores, Drs. Ron LaPorte, Jan Dorman

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Proyecto Multinacional de la OMS para Diabetes
Mellitus en la infancia (DiaMond)

• Reúne información estandarizada sobre
• Incidencia (1990 2000)
• Factores de riesgo
• Mortalidad
• Evalúa atención y economía en salud de DT1
• Establece programas de entrenamiento
  internacionales
• Centros Coordinadores Helsinki y Pittsburgh

33
Registros de Diabetes tipo 1 - 60 países en 1989
34
Qué está causando las diferencias geográficas en
la incidencia de DT1

• Factores de riesgo ambientales
• Genes de susceptibilidad
• Más de 20 genes están asociados con DT1
• Región HLA cromosoma 6 es el más importante

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Figura 5. Los productos especificados por los
genes DQA1 y DQB1 forman el antígeno DQ
36
Locus HLA-DQ
Cromosoma 1 Cromosoma 2

• Gene DQA1
• Para la cadena ?

• Gene DQB1
• Para la cadena ?

Haplotipo DQ ?? determinado por patrones de
desequilibrio de acoplamiento
37
Vista lateral de la molécula HLA-DQ
Cadena ß
Cadena a
38
(No Transcript)
39
Subproyecto OMS de Epidemiología molecular DIAMOND

• Hipótesis
• Diferencias geográficas en la incidencia de DT1
  refleja variación de la población en la
  frecuencia de genes de susceptibilidad a DT1
• Diseño de casos y controles - internacional
• Enfoque en genotipos de HLA-DQ

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Subproyecto OMS de Epidemiología molecular
DIAMOND
Incidencia
Alta Moderada Severa
41
Subproyecto OMS de Epidemiología molecular DIAMOND

• Análisis dentro del país
• Razón de momios
• Riesgos absolutos
• Riesgos atribuibles
• Análisis entre países
• Frecuencias alelo/haplotipo
• Riesgos absolutos

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Haplotipos de susceptibilidad para diabetes tipos
1

• DRB1- DQA1- DQB1 Etnicidad
• 0405 -0301- 0302 W, B, H, C
• 0301 - 0501- 0201 W, B, H, C
• 0701 - 0301- 0201 B
• 0901 - 0301- 0303 J
• 0405 - 0301- 0401 C, J
• Blancos, negros, hispánicos, chinos, japoneses

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Distribución de genotipos
Casos
Controles
S DQA1-DQB1 haplotipos que son más prevalentes
en casos vs controles (p lt 0.05) para cada grupo
étnico separadamente
a
b
2S
c
d
1S
e
f
0S
44
Razón de momios para DT1
Casos
Controles

• RM2S af / be

a
b
2S

• RM1S cf / de

c
d
1S

• RM0S 1.0

e
f
0S
Basal
45
Razón de momios para DT1

• Población 2S 1S
• Finlandia 51.8 10.2
• Blancos PA 15.9 5.6
• Negros PA gt230 8.4
• Negros AL 14.6 5.6
• México 57.6 3.0
• Japón 14.9 5.4
• China gt75.0 6.9

46
Cómo estimar la incidencia genotipo-específica
de un estudio de casos controles?
Para individuos con genotipos 2S, 1S y 0S
47
Incidencia en población total (R)

• Es un promedio del riesgo específico por genotipo
  (R2S, R1S, R0S)
• Sopesada por la distribución del genotipo
  (proporción) entre los controles

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R R2S P2S R1S P1S R0S P0S
?
?
?

• R Incidencia en población

• P2S, P1S, P0S Proporciones de genotipo entre
  controles

• R2S, R1S, R0S Incidencia específica por
  genotipo

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Razón de momios aproximada a Riesgos Relativos
(RR)

• RM2S ? RR2S R2S / R0S
• RM1S ? RR1S R1S / R0S
• RM0S ? RR0S R0S / R0S

50
R R2SP2S R1SP1S R0SP0S

• Puede ser re-escrita como sigue
• R0S (R2S/R0S)P2S (R1S/R0S)P1S P0S
• Substituya RM por RR
• R0S RM2SP2S RM1SP1S P0S
• Resuelve R0S

51
R R2SP2S R1SP1S R0SP0S

• RM2S ? R2S / R0S
• - RM2S y R0S son conocidos,
• Resuelve R2S
• RM1S ? R1S / R0S
• - RM1S y R0S son conocidos,
• Resuelve R1S

R fue usada para estimar las tasas de incidencia
acumulada hasta la edad de 35 años (R x 35) asi
la estimación del riesgo podría ser interpretada
como porcentajes
52
Riesgos absolutos de DT1 hasta los 35 años

• Población 2S 1S
• Finlandia 7.1 2.3
• Blancos PA 2.6 0.9
• Negros PA 28.7 1.2
• Negros AL 1.7 0.6
• México 1.0 0.1
• Japón 0.3 0.1
• China 0.7 0.1

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Fracción atribuible para DT1 - Implicaciones para
Salud Pública

• Población 2S
• Finlandia 29
• Blancos PA 33
• Negros PA 55
• Negros AL 31
• México 44
• Japón 26
• China 31

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Riesgo absoluto (incidencia)

• No indica si hay una asociación significativa
  positiva o negativa
• Puede ser más importante que Razón de Momios,
  particularmente cuando pueden ser estimados como
  porcentajes
• Tiene importantes implicaciones clínicas para
  individuos y practicantes

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Información genética para probar diabetes tipo1 -
GIFT-D

• Desarrollando y evaluando una teoría educativa
  basada en la web y comunicación de riesgos para
  familias con DT1

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Algoritmo de riesgo T1D

• Basado en análisis de regresión de investigación
  epidemiológica genética realizada por nuestro
  grupo de investigación
• Edad
• Historia familiar de T1D
• Hermanos con genotipo HLA-DQ
• Similaridad de genotipo con genotipo probando de
  T1D
• Traducción de la investigación

T1D 42 yrs
57
Algoritmo de riesgo T1D
Un niño de 12 años quien comparte ambos
haplotipos DQ con su hermana T1D tienen una
posibilidad de 7 de desarrollar T1D a la edad
de 30 años si ninguno de los padres tiene T1D El
riesgo aumenta a 38 si ambos padres tienen T1D
58
Los exhorto a usar la literatura epidemiológica
genética para estimar el riesgo atribuible
absoluto y relativo

• Importante para la práctica de enfermería basada
  en evidencias en la era post-genoma

59
Gracias!
60
Referencias

• Dorman JS and Bunker CH. HLA-DQ locus of the
  Human Leukocyte Antigen Complex and type 1
  diabetes A HuGE review. Epidemiol Rev 2000
  22218-227
• Dorman JS, Charron-Prochownik, D, Siminerio L,
  Ryan C, Poole C, Becker D, Trucco M. Need for
  Genetic Education for Type 1 Diabetics. Arch
  Pediatr Adolesc Med 2003 157935-936

61
Referencias

• Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical
  epidemiology the essentials, Lippincott
  Williams and Wilkins, 1996.
• Gordis L. Epidemiology. WB Saunders Co.,
  Philadelphia, 1996.