Nessun titolo diapositiva

1
INFARTO MIOCARDICO RIDEFINITO Implicazioni
epidemiologiche e socio-economiche Marcello
Galvani Forlì
Learning Center ANMCOFirenze 1 ottobre 2001
2
Report of the Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the Redefinition of Myocardial
InfarctionIII. DETECTION OF NECROSIS OF
MYOCARDIAL CELLS

• Infarcts are usually classified by size
• microscopic (focal necrosis),
• small (lt10 of the left ventricle),
• medium (10 to 30 of the left ventricle), or
• large (gt30 of the left ventricle)

Infarcts are classified temporally according to
the pathologic appearance as follows acute (6 h
to 7 days) healing (7 to 28 days), healed (29
days or more).
3
Use of Cardiac Markers in ACS
Early release myoglobin or CK-MB
isoformsCardiac troponin after classical
AMICK-MB after AMICardiac troponin after
microinfarction
Multiples of the AMI Cutoff Limit
AMI decision limit
Upper reference limit
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Days After Onset of AMI
From Wu AH et al. Clin Chem 1999451104.
4
Report of the Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the Redefinition of Myocardial
InfarctionIII. BIOCHEMICAL DETECTION OF NECROSIS
OF MYOCARDIAL CELLS

• Specificità per la necrosi cellulare
• Sensibilità di riconoscimento del danno
  miocardico
• Specificità miocardica
• Praticabilità della definizione biochimica

5
Myocardial Necrosis with negative Total CK,but
with Positive Troponine T Bedside test
. A, Transverse section of heart Anterior wall of
left ventricle is at top and lateral wall is at
right. Viable myocardium is magenta and necrotic
myocardium is brown to gray. Hyaline white
material is old scar. .B, Microscopic section
from posterior left ventricular wall Small arrows
indicate area of coagulation necrosis consistent
with microscopic infarct 12 to 36 hours old.
C, Device for rapid bedside cTnT assay
performed on whole blood from patient 16 hours
after onset of chest pain and 12 hours before
death. Dark line to left (c) is positive control,
and fainter line to right (arrow) is positive
patient result (when at least 0.2 ng/ml of cTnT
is present).
Antman EM, Am Heart J 1997
6
Intracellular Cardiac Marker Proteins and Their
Compartmentation
Cytosolic GOT, LD (LD1,LD2), CK, CK-MB
(Activity,Mass Concentration, Isoforms) Mgb,
FABB, GP-BB Cytosolic structural cTnT 6 vs
94 cTnI 3 vs 97 Structural Myosin LC Myosin
HC Actin
Free cTnT
cTnT-I-C complex
cTnT (?g/L)
cTnT fragments
Retention Time (min)
cTnI-C complex
Wu, Clin Chem 1998441198
cTnT-I-C complex
cTnI (?g/L)
Retention Time (min)
New Markers
cTnT-I-C complex 77kDa free cTnT
33kDa free cTnI 27kDa
Early Markers
Conventional Markers
7
SENSIBILITA DEI MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO
108 pazienti con S.C.A. senza I.M.A. classico
Anno di comparsa del test
1991 32
1979 5
1985 12
1970
Pazienti
8
Specificità della Troponina per la Necrosi
Miocardica Elevazioni in Assenza di IMA Definito
Secondo i Criteri WHO

• Angina Instabile
• Miocardite e Pericardite
• Scompenso Cardiaco
• Cuore Polmonare Acuto
• Contusione Miocardica
• Tossicità Miocardica da Chemioterapici
• Rigetto nel Trapianto Cardiaco
• Insufficienza Renale (?)

9
Interferenze Analitiche con il Dosaggio della
Troponina I

• Falsi positivi
• Fibrina
• Fattore reumatoide
• Anticorpi eterofili
• Falsi negativi
• Bilirubina elevata
• Anticorpi circolanti anti-troponina I

10
Praticabilità della definizione biochimica di
IMA(consigli per il cardiologo)

• Collaborare con il Laboratorista al fine di
• 1) analizzare le caratteristiche del metodo
  scelto per la misurazione della Tn (TnT vs. TnI,
  etc.)
• 2) arrivare a definire il 990 percentile della
  popolazione di controllo (se non già definito nel
  foglietto illustrativo)
• 3) definire il livello al quale il metodo
  assicura un CV? 10
• 4) utilizzare questo livello come diagnostico
  di IMA se significativamente più elevato del
  precedente.

11
Implications of different definitions of MI
Report of the Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology
Committee for the Redefinition of Myocardial
Infarction

• Epidemiologia
• Trial Clinici
• Singolo paziente
• Gestione della salute
• pubblica

EHJ/JACC September 2000
12
Epidemiological classification of acute
myocardial infarction time for a change?P.
Porela, H. Helenius, K. Pulkki, L.-M.
Voipio-PulkkiEur Heart 1999201459-1464

• Epidemiologia

Editorial Its Time for a Change to a Troponin
Standard Allan S. Jaffe, MD Jan Ravkilde, MD,
DMSc Robert Roberts, MD Ulf Naslund, MD,
PhD Fred S. Apple, PhD Marcello Galvani, MD
Hugo Katus, MD, PhD Circulation.
20001021216-1220
13
(No Transcript)
14
Definizione epidemiologica vs. biochimica di
IMA
Porela et al, Eur Heart J 1999201459-1464
15

• Trial Clinici

• There have been different thresholds for
  identifying
• an infarct in trials undertaken up to this time
  in the
• U.S.
• . CK-MB x2 times the upper limit of normal (ULN)
• for spontaneous MI
• . CK-MB x3 times the ULN with coronary
• artery interventions
• . CK-MB x5 to 10 times the ULN for bypass
  surgery.

EHJ/JACC September 2000
16
PROGNOSI DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE
Unstable angina according to troponin results
Death or MI ()
FRISC Study
Death or MI ()
TRIM Study
Death ()
TIMI IIIB Study
17
Relation Between cTnT and EF in AMI
40
35
30
25
20
Troponin T (?g/L)
15
10
5
0
0
60
70
80
50
40
30
20
10
Ejection Fraction ()
Rao ACR et al, Heart 199880223
18
(No Transcript)
19
MINISTERO DELLA SANITATabella delle percentuali
dinvalidità per le minorazioni e malattie
invalidanti
26-2-1992 Supplemento ordinario alla
GAZZETTA UFFICIALE Serie generale - 47
20
TARIFFE DELLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA
OSPEDALIERA PER ACUTI EROGATE IN REGIME DI
RICOVERO ORDINARIOACFA-DRG Versione 100Regione
Emilia-Romagna anno 2000(Importi in migliaia di
lire)
RIMBORSO PESO
140 M-Angina pectoris
3.203 6.170 3.907
0.6219 1.2029 0.7587
124 M-Malattie cardiovasc. no IMA,
con cateterismo card. e diag.CC
125 M-Malattie cardiovasc.eccetto IMA,
con cateter.card.diag.no CC
121 M-Malattie cardiovascolari con IMA
con compl.cardiovasc. vivi
10.023 7.983 7.916
1.6114 1.1532 1.4090
122 M-Malattie cardiovascolari con IMA
no compl. cardiovasc. vivi
123 M-Malattie cardiovascolari con IMA,
deceduti
21
Costi dellaumento del numero di D.R.G. per IMA
AICare-2
Ricoveri annuali per SCA in Emilia Romagna
12.000 pazienti/anno ricoverati(80 in UTIC o
Cardiologia)
5040 (42)IMA-Q
3240 (27)IMA-non Q
3720 (31)AI
-
1116 (30)IMA ? AI

9396 (78)IMA
2604 (22)AI
Differenza L 3.500.000/ricovero
20 diagnosi complicate, 50 coronaro e 20 PCI
nellAI
22
Pazienti IMA non Q Costi
complessivi (. .000.000)
AICare-2
23
Pazienti con Angina instabile Costi
complessivi (. .000.000)
AICare-2