LA TUBERCULOSE

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LA TUBERCULOSE

• Maladie infectieuse due à un microbe le bacille
  de Koch (BK)
• Maladie à déclaration obligatoire
• Affection de longue durée
• Prise en charge à 100
• Gratuité des soins, des examens et du traitement

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Touche surtout le poumon Se soigne avec des
antibiotiques
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Peut toucher dautres organes
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Comment lattrape-t-on?

• Contamination aérienne

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SIGNES
Signes photo bleue p2
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Examens à effectuer
La recherche du microbe
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TRAITEMENT Association de
4 antibiotiques pendant six mois
Effets secondaires -coloration des urines et
des larmes en orange -Perte de la protection
pilule -effet néfaste alcool
Surveillance des traitements Suivi médical et
biologique
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EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE MONDIALE 2 milliards de personnes,
soit 30 de la population mondiale, sont
infectées par le bacille tuberculeux. Pays de
forte incidence Afrique, Asie,Amérique Sud et
Centrale, Europe de lEst incidence moyenne
Maghreb, Portugal incidence faible Europe de
lOuest
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Evolution de l incidence FRANCE

• Incidence des notifications de tuberculose
  maladie en France et en Languedoc-Roussillon de
  1995 à 2005.hors Ile de France
• France 2003-2005 16 984 cas notifiés
• LR 2003-2005 455 cas notifiés (2.7)

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(No Transcript)
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BCG

• BCG exemple type du vaccin égoïste
• protège le sujet vacciné
•  aucune  protection pour la population de la
  part du sujet vacciné
• Protège les enfants vis à vis des formes graves
  extra pulmonaire de la tuberculose jusquà lage
  de 15 ans

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Une population privilégiée pour cette vaccination
les enfants

• La tuberculose de l'enfant témoigne toujours
  d'une infection récente à partir d'un adulte.
• Les enfants vivant au dessous du seuil de
  pauvreté quils soient français ou venant de pays
  de forte endémie, sont particulièrement à risque.
  
• la levée de lobligation vaccinale suppose la
  mise en œuvre du programme national de lutte
  contre la tuberculose

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Pourquoi un programme ? La tuberculose est, à
léchelle mondiale, un problème majeur de santé
publique 2 milliards de personnes, soit 30 de
la population mondiale, sont infectées par le
bacille tuberculeux. Chaque année, 9 millions de
personnes sont atteintes dune tuberculose
maladie dont 3,9 millions sont contagieuses. En
2004, le nombre de décès dus à la tuberculose
était estimé à 1,7 millions.
Une priorité identifiée La loi de santé publique
daoût 2004 a placé la lutte contre la
tuberculose parmi les priorités de santé
publique, en linscrivant parmi ses 100
objectifs. Il sagissait, dici à 2008, de
stabiliser lincidence globale de la tuberculose
en renforçant la stratégie de lutte sur les
groupes et zones à risque
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PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA
TUBERCULOSE Les six axes de mise en
oeuvre du programme 2006 Le programme est
organisé en six axes
Axe 1. Assurer un diagnostic précoce et un
traitement adapté pour tous les cas de
tuberculose maladie Axe 2. Améliorer le dépistage
de la tuberculose Axe 3. Optimiser lapproche
vaccinale Axe 4. Maintenir la résistance aux
antibiotiques à un faible niveau Axe 5. Améliorer
la surveillance épidémiologique et les
connaissances sur les déterminants de la
tuberculose Axe 6. Améliorer le pilotage de la
lutte antituberculeuse LES C.L.A.T centres de
lutte anti tuberculose mettent en application le
programme
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LE CLAT CENTRE DE LUTTE
ANTITUBERCULEUSE
  Les missions du CLAT    Vaccination par le
vaccin antituberculeux BCG lorsque celle-ci est
nécessaire. Suivi médical du malade tuberculeux
et délivrance des médicaments à la demande, sans
frais pour la population, selon la réglementation
en vigueur. Réalisation denquêtes dans
lentourage des cas, identification et suivi des
sujets contacts des patients tuberculeux,
recherche des sources dinfection des cas
dinfection latente. Dépistage des populations
à risque en fonction de lépidémiologie locale.
Entretiens individuels dinformation et de
conseil. Information du public ou des
collectivités concernées, formation médicale à la
demande. Participation au dispositif de
surveillance et dalerte de lautorité
sanitaire.    
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ENQUÊTE AUTOUR DUN CAS DE TUBERCULOSE Recommandat
ions du Haut Conseil de Santé Publique
SAISINE DU 2 AVRIL 2012

• Actualisation des recommandations du CSHPF
  (Conseil Supérieur dHygiène Publique de France)
  de 2006
• Prendre en compte
• les nouveaux outils de diagnostic de lITL
• lépidémiologie et les populations vulnérables
• Optimiser lefficience des enquêtes et
  lévaluation du dispositif

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ÉVOLUTION DES RECOMMANDATIONS (2006 vs 2013)
2006 2013
Dépistage en 3 temps T0 et T3 mois par IDR RP (2 visites à chaque temps) et RP à 12-18 mois (TM uniquement) Dépistage de lITL en un temps à 8 semaines du dernier contact par IDR ou IGRA (sauf si lt5 ans ou ID / notion de facteurs de vulnérabilité)
Dépistage en 3 temps T0 et T3 mois par IDR RP (2 visites à chaque temps) et RP à 12-18 mois (TM uniquement) Arrêt du suivi si test négatif ou si ITL traitée
Dépistage en 3 temps T0 et T3 mois par IDR RP (2 visites à chaque temps) et RP à 12-18 mois (TM uniquement) Suivi 12-24 mois uniquement si test et pas de traitement
Dépistage systématique des ITL Précisions sur quand ne pas dépister ou quand arrêter le dépistage
Temps de contact 8h dans une bulle de 2 mètres quelque soit le statut EM du CI Précisions des temps de contact à prendre en compte 8h si EM, 40h si EM-C et 1h en milieu de soins ? Limitation du périmètre denquête en milieu amical et professionnel
Enquête extensive contact proches et réguliers Notion d un taux basal dITL en fonction dun sous groupe de population permettant de ne pas élargir le périmètre de lenquête
Traitement systématique des ITL Facteurs en faveur dune ITL récente / ancienne justifiant ou pas un traitement
Absence dobjectif chiffré et dévaluation Fixation des objectifs, évaluation des enquêtes et du travail des CLAT
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Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose
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LES POINTS IMPORTANTS
Dépistage de TM secondaires une priorité
Se fera précocement (le plus tôt possible)
avec une RP
Dépistage des ITL secondaires

• Se fait en un seul temps, soit 8 semaines
  après le dernier contact par IDR ou IGRA (selon
  les recommandations du HCSP de juillet 2011).

CAS PARTICULIERS / Immunodéprimés Enfants lt
5ans ? dépistage précoce ITL / - en 2
temps si nécessaire
Pas de suivi à 12-24 mois si test négatif ou si
ITL traitée
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PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
Classer les risques et définir les priorités

• Contacts étroits
•  
• Contacts réguliers
• Contacts vulnérables

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PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

• Toute TB pulmonaire potentiellement
  contagieuse donc enquête.
• Les Sujets Contacts (contactsE/R/O)
• Recherche de cas source si ITL lt15 ans ou si
  cas groupés sans source identifiée
• La durée d'exposition à prendre en compte varie
  selon la contagiosité du CI
• 8h si BAAR
• 40h si BAAR - et Culture
• 1h en milieu de soins (si BAAR ?)

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PRINCIPALES RECOMMANDATIONS

• Si enquêtes autour d'un cas de TB MDR avis du
  Groupe thérapeutique multidisciplinaire organisé
  par le centre national de référence des
  mycobactéries et de la résistance aux
  antituberculeux (CNR-MyRMA)
• TB maladie rare
• les CLAT doivent avoir des équipes formées et
  s'appuyer sur un réseau régional ou
  interrégional d'experts
• les ARS doivent animer avec les CLAT un réseau
  régional regroupant les partenaires impliqués
  dans la LAT

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Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire
Pr Christophe DELACOURT-Necker
Première évaluation immédiate (lt 2 semaines après
le diagnostic du CI)
Âge ³ 5 ans cf adulte RP seule
Âge lt 5 ans RP IDR
Normale
Anormale
Pas de critère dinfection
ITL
RP anormale (quelle que soit IDR )
IDR ou IGRA 8 à 12 semaines après le dernier
contact
Pas de critère dinfection
³ 2 ans
lt 2 ans
Infection
Traitement prophylactique
Surveillance
Evaluation de TM en milieu hospitalier
Contrôle RP et traitement ITL si RP Nle
Traitement ITL
Arrêt de la surveillance
Contrôle RP IDR 8 à 12 semaines après dernier
contact
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MILIEU PROFESSIONNEL

• Code de la santé publique
• Impose aux services de santé au travail de
  participer aux actions de santé publique
  spécifiquement en cas de risque de contagion
  participation aux enquêtes autour dun cas
• Collaboration du CLAT et du médecin du travail
• Évaluer le risque de transmission au sein de
  lentreprise
• Informer employeur et personnel dans le respect
  de la confidentialité
• Établir la liste des contacts, organiser le
  dépistage, récupérer les examens et faire la
  synthèse

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PERSONNES IMMUNODÉPRIMÉES

• Rechercher la notion dimmunodépression chez les
  SC
• Dépistage rapide TM (RP) et ITL sans attendre 8
  semaines en préférant IGRA (plus sensible)
• Si le diagnostic de TM écarté, traitement de
  lITL même en cas de test négatif si exposition
  massive

en répétant le test à 8 semaines (si nécessaire)
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PRÉCARITÉ(Foyers de migrants/Hôtels
meublés)Hébergement long séjour gt3- 6 mois
GRANDE PRÉCARITÉ(CHU/CHRS/Rue) Hébergement
moyen séjour lt 3-6 mois
ENQUÊTE ADAPTEE ( identification des lieux
dhébergement, /- dépistage vrais sujets contact
encadrants)
ENQUÊTE CLASSIQUE (dépistage ITL TM dans la
même chambre)
Si à 2 TM en 6 mois dans un lieu dhébergement

• DÉPISTAGE TM
• avec Radio Pulmonaire de proximité (camion)
• Pas de dépistage de lITL, sauf exception

? Nécessité dun listing des lieux dhébergement
à risque dans le département tableau dalerte
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CAS CONCRET
Me F (toujours garder lanonymat) Employée de
banque à laccueil Domiciliée à Castelnaudary
dans lAude En formation interbancaire Mariée,
une enfant de 5 ans Tous depuis le mois de
janvier, persistante malgré les traitements,
plusieurs visites chez le médecin traitant Rx
pulmonaire anormale avis à Toulouse
hospitalisation, scanner diagnostic de
tuberculose avec BK à lexamen
direct Déclaration obligatoire faxée à lARS
région Montpellier Signalement au CLAT de
Carcassonne Déclenchement de lenquête contact
avec la personne malade recherche des personnes
en contact 8 h cumulées trois mois en
arrière.remise dune liste à compléter
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FAMILIAL Mari contact étroit ,tubertest 20 mm
RXP Normale ITL mise en route du traitement
préventif (rifinah 3 mois) Fille contact
étroit, tubertest 12mm RXP anormale, pas de BCG
scanner image au scanner, hospitalisation BK
crachat à faire mise en route du
traitement Sœur Contact occasionnel tubertest
10mm RXP Normale RXP dans 8 semaines. Autres
membres de la famille et amis..
PROFESSIONNEL Contact avec médecine du
travail Organisation Réunion dinformation
dépistage sur site Collègue contact rapproché ,
tubertest 12 mm RXP normale ITL??? Quantiferon
qui fera la différence entre une réactivation du
BCG et une pénétration de BK Collégues proches et
en formation
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Autre cas
Me Kh Tchétchène 23 ans arrive à la maternité de
Carcassonne une nuit à 3h du matin avec son mari
enceinte de 6 mois. Ne parle pas Français Signale
dés larrivée quelle a la tuberculose Aussitôt
transférée en Pneumologie Précautions Air mises
en place, isolement, masque FFp2 Mise en route
du traitement malgré la grossesse(RXP) Barrière
de la langue, traductrice par téléphone (à
Paris) Mari dans la chambre avec masque car pas
de logement Un passeport seulement, pas de
couverture sociale Arrive de Russie par la
Pologne, puis Paris puis un taxi
 passeur jusquà Carcassonne
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Hépatite C Radio pulmonaire et scanner Cavernes
Contagieuse BK DIRECTS Souche
Tuberculosis Passent trois semaines pas
damélioration clinique Arrivent les résistances
ultra résistances à tous les antibiotiques ALERT
E ARS immédiatement Essai de transfert sur
Toulouse ou Montpellier sans succès transfert
sur Blini difficile car Maternité éloignées du
centre de résistance Elle reste à Carcassonne
RCP Paris traitement lourd de 7 antibiotiques IV
mis en route sur SIV Enquête? Le mari contact
étroit RXP normale Tubertest 15mm ITL scanner
tous les six mois car on ne le traite pas on le
surveille puisque on sait que le BK est résistant
et que le traitement sera identique lourd si la
maladie se déclenche) Le passeur impossible de
connaître son identité Le personnel qui la
accueilli en raison de la très haute résistance
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(No Transcript)
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En fait , tuberculose en tchétchènie traitée dans
un hôpital avec dautres tuberculeux création de
résistances, traitée pendant deux ans croyait
être guérie , enceinte, réapparition de la toux à
5 mois de grossesse dite perdue par le médecin
traitant décision de tout vendre et venir en
France Prise en Charge du CLAT relai entre toutes
les structures et les organismes de
soins Assistante sociale prise en charge sociale
papier , statut étranger malade mari
accompagnant étranger malade Organisation de
laccouchement avec la maternité (Staff) Conseil
général pour appartement et suite accouchement,
cest le papa qui va devoir gérer Accouchement
Papa à la maternité maman en Pneumo accord de
le voir avec protection double masque) dans une
couveuse, ne pas le toucher..organisation Risque
de Décés Lhospitalisation a duré un an on est
arrivé à la guérir, Son fils a maintenant quatre
ans elle parle Français a eu un second bébé On
la surveille tous les trois et six mois