HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO

1
HEMORRAGIA POSTPARTOGUIA DE MANEJO

• DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA
• GINECOLOGA Y OBSTETRA
• HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

2
OBJETIVO

• ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR
  FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA
  EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
• DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA

3
HEMORRAGIA POSPARTODEFINICION

• TEMPRANA
• Primeras 24 horas.
• TARDIA
• Hasta 6 semanas postparto.

4
HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICION

• Pérdida sanguínea mayor de 500 ml Parto
• Severa
• Mayor o igual a 1000 ml.
• Descompensación hemodinámica.
• Disminución de hematocrito 10
• Hemorragia que requiere transfusión

5
HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICION

• VALORACION CLINICA SUBJETIVA
• RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA
• DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION

6
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
7
HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO

• CONDICIONES PRE-EXISTENTES
• ALTERACIONES UTERINAS
• DISTOCIAS Y TRAUMA

8
HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO

• CONDICIONES PRE-EXISTENTES
• Discrasias sanguíneas
• Enfermedades hipertensivas
• Miomatosis
• Anticoagulación
• Anemia
• Antecedente de Acretismo.

9
HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO

• ALTERACIONES UTERINAS
• SOBREDISTENSION
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Macrosomía
• ALTERACION DEL TONO UTERINO
• CORIOAMNIONITIS
• USO DE TOCOLITICOS
• MULTIPARIDAD
• ACRETISMO
• PLACENTA PREVIA

10
HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA

• DISTOCIAS Y TRAUMA
• Expulsivo prolongado
• Manejo expectante del III período
• Parto precipitado
• Parto de pelvis
• Parto instrumentado
• Cesárea Urgencia
• Inversión uterina
• Ruptura uterina

11
HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA

• IDENTIFICACION
• NEMOTECNIA LAS CUATRO T
• TONO
• TRAUMA
• TEJIDO
• TROMBINA

12
HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA

• TONO 70
• Revisar factores de riesgo
• TRAUMA 20
• Revisión de cervix, vagina, periné.
• Episiotomía y/o desgarros
• Cesárea Desgarros
• Ruptura uterina
• Inversión uterina

13
HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA

• TEJIDO Retención de restos ovulares 5- 10
• Revisar tipo de alumbramiento
• Alumbramiento incompleto
• Acretismo?
• Otros restos ovulares membranas, cotiledones
• TROMBINA Alteraciones de la coagulación 1
• Desórdenes adquiridos
• Pre eclampsia, HELLP
• CID
• Embolismo de líquido amniótico
• Infección severa

14
Prevencion de hemorragia postparto

• IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
• MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

15
MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

• UTILIZACION DE UTEROTONICO
• OXITOCINA
• IV 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO
• IM 10 UNIDADES
• NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA
• AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR DEL
  RECIEN NACIDO-

16
MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

• PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON
• ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL NACIMIENTO HASTA
  MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO
• CONSIDERACIONES
• EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 3 MINUTOS
• DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA
• MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION
• EN RN A TERMINO
• AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?

17
MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

• TCC TRACCION CONTROLADA DEL CORDON
• Una mano hace la tracción
• La otra mano suprapúbica
• PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO
  SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA
• Riesgo de inversión?

18
(No Transcript)
19
Manejo activo del tercer periodo

• ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO
• 10 A 15 MINUTOS

20
EN CESAREA

• Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los
  líquidos
• No Oxitocina IV directa.
• Después del nacimiento.

21
POSTPARTO Y POSTCESAREA

• PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA
  POSTPARTO
• OXITOCINA GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.

22
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

• DIAGNOSTICO PRECOZ
• REANIMACION OPORTUNA
• TIEMPO IDEAL MAXIMO UNA HORA
• TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO

23
PRIMERO

• IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA
• REANIMAR
• IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA
• TOMA DE LABORATORIOS

24
IDENTIFICACION DE LA HEMORRAGIA
25
PERDIDA DE 500 A 1000 ML.(VOL 10-15)CHOQUE
COMPENSADO

• TENSION ARTERIAL
• NO TIENE CAMBIOS

• SIGNOS Y SINTOMAS
• Mareo
• Palpitaciones
• Taquicardia leve

26
PERDIDA DE 1000 A 1500 ML16-25CHOQUE LEVE

• SIGNOS Y SINTOMAS
• HIPOPERFUSION
• Excitación
• Frialdad
• Debilidad
• Palidez
• Sudoración
• Taquicardia

• TENSION ARTERIAL
• PAS 80 90 mm Hg.

27
PERDIDA DE 1500 A 2000ML25 35CHOQUE MODERADO

• SIGNOS Y SINTOMAS
• SENSORIO
• Agitación
• Intranquilidad
• OLIGURIA

• TENSION ARTERIAL
• PAS 70 80 mm Hg

28
PERDIDA MAYOR DE 2000 MLMAYOR DE 35CHOQUE
SEVERO

• SIGNOS Y SINTOMAS
• Inconciencia
• Disnea
• Llenado capilar mayor de 3 segundos
• Anuria

• TENSION ARTERIAL
• PAS MENOR 70 mm Hg

29
PERDIDA MAYOR DEL 45

• REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR
• INCOMPATIBLE CON LA VIDA

30
REANIMACION

• ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA
• GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS
• PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA
• RESIDENTES
• ENFERMERA JEFE

31
PERSONAL A CARGO DEL CÓDIGO ROJO HUSI
ASISTENTE 1 POSICIONADO EN LA CABECERA DEL
PACIENTE ANESTESIOLOGO

• ASISTENTE 2
• POSICIONADO AL LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE
• ENFERMERA JEFE

P A C I E N T E
PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR CIRCULANTE SALA DE
CIRUGIA
COORDINADOR DEL CODIGO ROJO POSICIONADO A NIVEL
DEL UTERO Y PELVIS MEDICO GINECO/OBSTETRA
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR AUXILIAR RECUPERACION
INSTRUMENTADORA
32
FUNCIONES DE CADA MIEMBRO

• GINECO-OBSTETRA
• Dirigir el equipo
• Clasificar el estado de shock
• Identificar la etiología
• Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia
• Inicialmente dirige la administración de los
  medicamentos para reponer volumen, hemoderivados,
  medicamentos específicos para detener la
  hemorragia (uterotónicos)
• Brindar la información requerida para los
  familiares a través de una persona asignada a
  esta función
• Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo
  y/o cirujano general

33
FUNCIONES DE CADA MIEMBRO

• ANESTESIOLOGO
• Monitorización continua
• RCCP
• Mantenimiento de temperatura corporal
• Informar al coordinador el estado de la infusión
  de líquidos, los signos clínicos y variables
  hemodinámicas de la paciente para que el
  Ginecólogo oriente así la reanimación y
  tratamiento de la paciente
• Explicar a la paciente los procedimientos a
  seguir, brindar confianza
• Canalizar accesos venosos centrales de ser
  necesarios
• Determinar la necesidad de monitoría invasiva
• Determinar la necesidad de uso de drogas de
  soporte inotrópico
• Determinar la necesidad de interconsulta a UCI

34
FUNCIONES DE CADA MIEMBRO

• ENFERMERA JEFE
• Responder por la disponibilidad de todos los
  elementos necesarios para la reanimación en el
  sitio del código
• Carro de Paro
• Equipo de Código Rojo
• Supervisar los accesos venosos calibre y
  permeabilidad
• Colaborar con la monitoría invasiva si es
  necesario
• Iniciar el suministro de cristaloides y continuar
  infusión según orden médica.
• Preparar y administrar medicamentos, informado en
  VOZ ALTA el medicamento administrado
• Dirigir a personal de enfermería, informar a la
  instrumentadora

35
FUNCIONES DE CADA MIEMBRO

• PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de
  cirugía)
• CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA
• Monitorizar la paciente
• Preparar insumos necesarios para IOT
• Reponer insumos una vez terminado el
  procedimiento

36
FUNCIONES DE CADA MIEMBRO

• SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de
  recuperación)
• CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA
• Canalizar venas con catéter de gran calibre (14
  16)
• Tomar muestras de laboratorio
• Calentar líquidos a 39 grados Centígrados
• Pasar sonda vesical (según orden de coordinador)

37
FUNCIONES DE CADA MIEMBRO

• ENFERMERA PATINADORA
• ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL
• Transportar muestras sanguíneas
• Solicitar los hemoderivados en laboratorio
• Informar al laboratorio de la activación del
  código rojo
• Reclutar más personal si fuera necesario
• Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera
  necesario
• Ubicar a los familiares
• Apoyar el cuidado de las paciente que están en
  trabajo de parto y recuperación a cargo de la
  ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO

38
SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO
39
TIEMPO CERO

• Activación del código
• Debe ser escuchado por todo el personal
  involucrado
• Sistema de Altavoz
• Incluye informar al laboratorio
• Determinar el estado de choque todo el personal
  de salud debe estar entrenado.
• DETERMINAR EN ORDEN
• Estado del sensorio
• Perfusión distal
• Pulso
• Tensión arterial
• Iniciar el calentamiento de los líquidos para la
  reanimación
• Debe llegar la enfermera patinadora

40
TIEMPO 1 20 MINUTOS

• REANIMACION Y DIAGNOSTICO
• Suministro de oxígeno
• Accesos venosos
• Toma de laboratorios tres tubos
• Hemoglogina, hematocrito
• Plaquetas
• Hemoclasificación
• Pruebas cruzadas
• Tiempos de coagulación
• Fibrinógeno

41
TIEMPO 1 20 MINUTOS

• Administración de 2000 cc de cristaloides.
• Identificar la causa del sangrado
• Clasificar el grado de choque
• Sonda vesical

42
TIEMPO 1 20 MINUTOS

• Colocar frazadas o calentadores para mantener
  temperatura corporal
• En choque severo iniciar transfusión
• O NEGATIVO
• SI NO HAY, O POSITIVO
• Mantener informada la familia

43
TIEMPO 20 A 60 MINUTOS

• ESTABILIZACION
• Choque severo transfusión sangre tipo
  específica con o sin pruebas cruzadas
• Una vez controlada la hemorragia, continuar
  infusión de líquidos a 300 cc /hora
• Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la
  medida necesaria para evitar la hemorragia
• Masaje uterino permanente
• Masaje bimanual
• Uso de uterotónicos
• Compresión externa de la aorta

44
IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA

• EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA
  ATONIA
• REVISION DE PERINE
• REVISION DE VAGINA
• REVISION DE CUELLO
• USO DE FOSTER

45
IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA

• ATONIA UTERINA
• Inmediatamente revisión bimanual del útero y
  luego compresión bimanual del útero
• Uso de uterotónicos

46
MEDICAMENTOS UTEROTONICOS

• OXITOCINA
• Tiempo de respuesta 2 3 minutos
• Bajo Costo
• Mínimos efectos secundarios
• Tasa de infusión 40 120 mu/min máximo 200
  mU/min.
• 20 Unidades en 500 cc. L Ringer 60 a 300
  cc/hora.
• Dosis máxima 60 unidades en 24 horas

47
MEDICAMENTOS UTEROTONICOS

• METILERGONOVINA
• Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos
• 0, 2 Mg IM
• Repetir en 20 minutos
• Dosis máxima1 mg en 24 horas (5 ampollas)
• Efectos secundarios náusea, vómito, cefalea,
  hipertensión,
• Retención placentaria?
• Contraindicación
• Hipertensión
• Enfermedad Coronaria

48

• PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA
  POSTPARTO PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA
  Y ERGOMETRINA
• POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y
  METILERGONOVINA EN EL MISMO TIEMPO

49
MEDICAMENTOS UTEROTONICOS

• MISOPROSTOL
• Dosis 800 mcg 1000 mcg
• Máxima concentración vía rectal 23 a 40
  minutos
• Efectos secundarios
• Diarrea
• Pirexia
• Emesis

50
TIEMPO 20 A 60 MINUTOS

• Si no hay mejoría después de reponer volumen
  considerar uso de medicamentos inotrópicos o
  vasoactivos
• Garantizar vigilancia de signos de perfusión,
  auscultación cardiopulmonar frecuente.
• Control seriado hematológico, bioquímico y
  metabólico

51
TIEMPO 20 A 60 MINUTOS

• En caso de atonía que no mejora, decidir
  tratamiento quirúrgico
• No iniciar procedimiento anestésico ni quirúrgico
  hasta no tener un adecuado estado de perfusión
• Valorar los procedimientos quirúrgicos desde el
  menos invasivo al más invasivo
• Técnicas de taponamiento uterino
• Suturas uterinas B- Lynch, Cho
• Ligaduras vasculares
• Histerectomía

52
TAPONAMIENTO UTERINO

• EFECTIVIDAD APROXIMADA 80
• TAPONAMIENTO CON GASAS
• TAPONAMIENTO CON BALONES
• B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE
• BAKRI
• SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO?
• EN PROMEDIO 6 HORAS
• MAXIMO DESCRITO 96 HORAS

53
(No Transcript)
54
SUTURAS UTERINAS

• TECNICA DE CHO
• TECNICA DE HAYMAN
• TECNICA DE B LYNCH

55
B LYNCH
56
HAYMAN
57
CONTROL VASCULAR

• LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
• LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS
• EMBOLIZACION

58
HISTERECTOMIA

• HISTERECTOMIA TOTAL
• HISTERECTOMIA SUBTOTAL
• CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y LAPAROSTOMIA

59
TIEMPO 60 MINUTOS

• Alto riesgo de CID
• Vigilar
• Plaquetas mayores a 50000
• Tiempos de coagulación
• Interconsulta a hematología para administración
  de hemoderivados.
• TOMA DE GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS
• Interconsulta UCI

60
TRANSFUNDIR PLAQUETAS

• RECUENTO MENOR DE 50 000/ML
• CADA UNIDAD DE PLAQUETAS AUMENTA EL RECUENTO
  ENTRE 5000 A 8000/ML

61
TRANSFUNDIR PLASMA FRESCO CONGELADO

• TP Y TPT gt 1, 5 VECES
• DOSIS 12 15 ML/KG
• SI NO CORRIGE O FIBRINOGENO ES INFERIOR A 100
  MG/DL TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS DOSIS 2
  ML/KG

62
TRASLADO A UCI

• SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO

63
DISCUSION