Title: HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO
1HEMORRAGIA POSTPARTOGUIA DE MANEJO
- DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA
- GINECOLOGA Y OBSTETRA
- HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
2OBJETIVO
- ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR
FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA
EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO. - DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA
3HEMORRAGIA POSPARTODEFINICION
- TEMPRANA
- Primeras 24 horas.
- TARDIA
- Hasta 6 semanas postparto.
4HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICION
- Pérdida sanguínea mayor de 500 ml Parto
- Severa
- Mayor o igual a 1000 ml.
- Descompensación hemodinámica.
- Disminución de hematocrito 10
- Hemorragia que requiere transfusión
5HEMORRAGIA POSTPARTODEFINICION
- VALORACION CLINICA SUBJETIVA
- RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA
- DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION
6ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
7HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO
- CONDICIONES PRE-EXISTENTES
- ALTERACIONES UTERINAS
- DISTOCIAS Y TRAUMA
8HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO
- CONDICIONES PRE-EXISTENTES
- Discrasias sanguíneas
- Enfermedades hipertensivas
- Miomatosis
- Anticoagulación
- Anemia
- Antecedente de Acretismo.
9HEMORRAGIA POSTPARTOFACTORES DE RIESGO
- ALTERACIONES UTERINAS
- SOBREDISTENSION
- Polihidramnios
- Embarazo múltiple
- Macrosomía
- ALTERACION DEL TONO UTERINO
- CORIOAMNIONITIS
- USO DE TOCOLITICOS
- MULTIPARIDAD
- ACRETISMO
- PLACENTA PREVIA
10HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA
- DISTOCIAS Y TRAUMA
- Expulsivo prolongado
- Manejo expectante del III período
- Parto precipitado
- Parto de pelvis
- Parto instrumentado
- Cesárea Urgencia
- Inversión uterina
- Ruptura uterina
11HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA
- IDENTIFICACION
- NEMOTECNIA LAS CUATRO T
- TONO
- TRAUMA
- TEJIDO
- TROMBINA
12HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA
- TONO 70
- Revisar factores de riesgo
- TRAUMA 20
- Revisión de cervix, vagina, periné.
- Episiotomía y/o desgarros
- Cesárea Desgarros
- Ruptura uterina
- Inversión uterina
13HEMORRAGIA POSTPARTOETIOLOGIA
- TEJIDO Retención de restos ovulares 5- 10
- Revisar tipo de alumbramiento
- Alumbramiento incompleto
- Acretismo?
- Otros restos ovulares membranas, cotiledones
- TROMBINA Alteraciones de la coagulación 1
- Desórdenes adquiridos
- Pre eclampsia, HELLP
- CID
- Embolismo de líquido amniótico
- Infección severa
14Prevencion de hemorragia postparto
- IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
- MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
15MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
- UTILIZACION DE UTEROTONICO
- OXITOCINA
- IV 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO
- IM 10 UNIDADES
- NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA
- AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR DEL
RECIEN NACIDO-
16MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
- PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON
- ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL NACIMIENTO HASTA
MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO - CONSIDERACIONES
- EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 3 MINUTOS
- DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA
- MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION
- EN RN A TERMINO
- AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?
17MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
- TCC TRACCION CONTROLADA DEL CORDON
- Una mano hace la tracción
- La otra mano suprapúbica
- PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO
SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA - Riesgo de inversión?
18(No Transcript)
19Manejo activo del tercer periodo
- ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO
- 10 A 15 MINUTOS
20EN CESAREA
- Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los
líquidos - No Oxitocina IV directa.
- Después del nacimiento.
21 POSTPARTO Y POSTCESAREA
- PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA
POSTPARTO - OXITOCINA GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.
22MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
- DIAGNOSTICO PRECOZ
- REANIMACION OPORTUNA
- TIEMPO IDEAL MAXIMO UNA HORA
- TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO
23PRIMERO
- IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA
- REANIMAR
- IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA
- TOMA DE LABORATORIOS
24IDENTIFICACION DE LA HEMORRAGIA
25PERDIDA DE 500 A 1000 ML.(VOL 10-15)CHOQUE
COMPENSADO
- TENSION ARTERIAL
- NO TIENE CAMBIOS
- SIGNOS Y SINTOMAS
- Mareo
- Palpitaciones
- Taquicardia leve
26PERDIDA DE 1000 A 1500 ML16-25CHOQUE LEVE
- SIGNOS Y SINTOMAS
- HIPOPERFUSION
- Excitación
- Frialdad
- Debilidad
- Palidez
- Sudoración
- Taquicardia
- TENSION ARTERIAL
- PAS 80 90 mm Hg.
27PERDIDA DE 1500 A 2000ML25 35CHOQUE MODERADO
- SIGNOS Y SINTOMAS
- SENSORIO
- Agitación
- Intranquilidad
- OLIGURIA
- TENSION ARTERIAL
- PAS 70 80 mm Hg
28PERDIDA MAYOR DE 2000 MLMAYOR DE 35CHOQUE
SEVERO
- SIGNOS Y SINTOMAS
- Inconciencia
- Disnea
- Llenado capilar mayor de 3 segundos
- Anuria
- TENSION ARTERIAL
- PAS MENOR 70 mm Hg
29PERDIDA MAYOR DEL 45
- REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR
- INCOMPATIBLE CON LA VIDA
30REANIMACION
- ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA
- GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS
- PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA
- RESIDENTES
- ENFERMERA JEFE
-
31PERSONAL A CARGO DEL CÓDIGO ROJO HUSI
ASISTENTE 1 POSICIONADO EN LA CABECERA DEL
PACIENTE ANESTESIOLOGO
- ASISTENTE 2
- POSICIONADO AL LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE
- ENFERMERA JEFE
-
P A C I E N T E
PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR CIRCULANTE SALA DE
CIRUGIA
COORDINADOR DEL CODIGO ROJO POSICIONADO A NIVEL
DEL UTERO Y PELVIS MEDICO GINECO/OBSTETRA
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR AUXILIAR RECUPERACION
INSTRUMENTADORA
32FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
- GINECO-OBSTETRA
- Dirigir el equipo
- Clasificar el estado de shock
- Identificar la etiología
- Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia
- Inicialmente dirige la administración de los
medicamentos para reponer volumen, hemoderivados,
medicamentos específicos para detener la
hemorragia (uterotónicos) - Brindar la información requerida para los
familiares a través de una persona asignada a
esta función - Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo
y/o cirujano general
33FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
- ANESTESIOLOGO
- Monitorización continua
- RCCP
- Mantenimiento de temperatura corporal
- Informar al coordinador el estado de la infusión
de líquidos, los signos clínicos y variables
hemodinámicas de la paciente para que el
Ginecólogo oriente así la reanimación y
tratamiento de la paciente - Explicar a la paciente los procedimientos a
seguir, brindar confianza - Canalizar accesos venosos centrales de ser
necesarios - Determinar la necesidad de monitoría invasiva
- Determinar la necesidad de uso de drogas de
soporte inotrópico - Determinar la necesidad de interconsulta a UCI
34FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
- ENFERMERA JEFE
- Responder por la disponibilidad de todos los
elementos necesarios para la reanimación en el
sitio del código - Carro de Paro
- Equipo de Código Rojo
- Supervisar los accesos venosos calibre y
permeabilidad - Colaborar con la monitoría invasiva si es
necesario - Iniciar el suministro de cristaloides y continuar
infusión según orden médica. - Preparar y administrar medicamentos, informado en
VOZ ALTA el medicamento administrado - Dirigir a personal de enfermería, informar a la
instrumentadora
35FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
- PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de
cirugía) - CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA
- Monitorizar la paciente
- Preparar insumos necesarios para IOT
- Reponer insumos una vez terminado el
procedimiento
36FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
- SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de
recuperación) - CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA
- Canalizar venas con catéter de gran calibre (14
16) - Tomar muestras de laboratorio
- Calentar líquidos a 39 grados Centígrados
- Pasar sonda vesical (según orden de coordinador)
37FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
- ENFERMERA PATINADORA
- ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL
- Transportar muestras sanguíneas
- Solicitar los hemoderivados en laboratorio
- Informar al laboratorio de la activación del
código rojo - Reclutar más personal si fuera necesario
- Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera
necesario - Ubicar a los familiares
- Apoyar el cuidado de las paciente que están en
trabajo de parto y recuperación a cargo de la
ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO
38SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO
39TIEMPO CERO
- Activación del código
- Debe ser escuchado por todo el personal
involucrado - Sistema de Altavoz
- Incluye informar al laboratorio
- Determinar el estado de choque todo el personal
de salud debe estar entrenado. - DETERMINAR EN ORDEN
- Estado del sensorio
- Perfusión distal
- Pulso
- Tensión arterial
- Iniciar el calentamiento de los líquidos para la
reanimación - Debe llegar la enfermera patinadora
40TIEMPO 1 20 MINUTOS
- REANIMACION Y DIAGNOSTICO
- Suministro de oxígeno
- Accesos venosos
- Toma de laboratorios tres tubos
- Hemoglogina, hematocrito
- Plaquetas
- Hemoclasificación
- Pruebas cruzadas
- Tiempos de coagulación
- Fibrinógeno
41TIEMPO 1 20 MINUTOS
- Administración de 2000 cc de cristaloides.
- Identificar la causa del sangrado
- Clasificar el grado de choque
- Sonda vesical
42TIEMPO 1 20 MINUTOS
- Colocar frazadas o calentadores para mantener
temperatura corporal - En choque severo iniciar transfusión
- O NEGATIVO
- SI NO HAY, O POSITIVO
- Mantener informada la familia
43TIEMPO 20 A 60 MINUTOS
- ESTABILIZACION
- Choque severo transfusión sangre tipo
específica con o sin pruebas cruzadas - Una vez controlada la hemorragia, continuar
infusión de líquidos a 300 cc /hora - Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la
medida necesaria para evitar la hemorragia - Masaje uterino permanente
- Masaje bimanual
- Uso de uterotónicos
- Compresión externa de la aorta
44IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
- EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA
ATONIA - REVISION DE PERINE
- REVISION DE VAGINA
- REVISION DE CUELLO
- USO DE FOSTER
45IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
- ATONIA UTERINA
- Inmediatamente revisión bimanual del útero y
luego compresión bimanual del útero - Uso de uterotónicos
46MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
- OXITOCINA
- Tiempo de respuesta 2 3 minutos
- Bajo Costo
- Mínimos efectos secundarios
- Tasa de infusión 40 120 mu/min máximo 200
mU/min. - 20 Unidades en 500 cc. L Ringer 60 a 300
cc/hora. - Dosis máxima 60 unidades en 24 horas
47MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
- METILERGONOVINA
- Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos
- 0, 2 Mg IM
- Repetir en 20 minutos
- Dosis máxima1 mg en 24 horas (5 ampollas)
- Efectos secundarios náusea, vómito, cefalea,
hipertensión, - Retención placentaria?
- Contraindicación
- Hipertensión
- Enfermedad Coronaria
48- PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA
POSTPARTO PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA
Y ERGOMETRINA - POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y
METILERGONOVINA EN EL MISMO TIEMPO
49MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
- MISOPROSTOL
- Dosis 800 mcg 1000 mcg
- Máxima concentración vía rectal 23 a 40
minutos - Efectos secundarios
- Diarrea
- Pirexia
- Emesis
50TIEMPO 20 A 60 MINUTOS
- Si no hay mejoría después de reponer volumen
considerar uso de medicamentos inotrópicos o
vasoactivos - Garantizar vigilancia de signos de perfusión,
auscultación cardiopulmonar frecuente. - Control seriado hematológico, bioquímico y
metabólico
51TIEMPO 20 A 60 MINUTOS
- En caso de atonía que no mejora, decidir
tratamiento quirúrgico - No iniciar procedimiento anestésico ni quirúrgico
hasta no tener un adecuado estado de perfusión - Valorar los procedimientos quirúrgicos desde el
menos invasivo al más invasivo - Técnicas de taponamiento uterino
- Suturas uterinas B- Lynch, Cho
- Ligaduras vasculares
- Histerectomía
52TAPONAMIENTO UTERINO
- EFECTIVIDAD APROXIMADA 80
- TAPONAMIENTO CON GASAS
- TAPONAMIENTO CON BALONES
- B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE
- BAKRI
- SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO?
- EN PROMEDIO 6 HORAS
- MAXIMO DESCRITO 96 HORAS
53(No Transcript)
54SUTURAS UTERINAS
- TECNICA DE CHO
- TECNICA DE HAYMAN
- TECNICA DE B LYNCH
55B LYNCH
56HAYMAN
57CONTROL VASCULAR
- LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
- LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS
- EMBOLIZACION
58HISTERECTOMIA
- HISTERECTOMIA TOTAL
- HISTERECTOMIA SUBTOTAL
- CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y LAPAROSTOMIA
59TIEMPO 60 MINUTOS
- Alto riesgo de CID
- Vigilar
- Plaquetas mayores a 50000
- Tiempos de coagulación
- Interconsulta a hematología para administración
de hemoderivados. - TOMA DE GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS
- Interconsulta UCI
-
60TRANSFUNDIR PLAQUETAS
- RECUENTO MENOR DE 50 000/ML
- CADA UNIDAD DE PLAQUETAS AUMENTA EL RECUENTO
ENTRE 5000 A 8000/ML
61TRANSFUNDIR PLASMA FRESCO CONGELADO
- TP Y TPT gt 1, 5 VECES
- DOSIS 12 15 ML/KG
- SI NO CORRIGE O FIBRINOGENO ES INFERIOR A 100
MG/DL TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS DOSIS 2
ML/KG
62TRASLADO A UCI
- SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO
63DISCUSION