HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de actuaci

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA). Protocolo de
actuación H.C.Bidasoa

• Giovanna Ruiz.
• Médico Adjunto S.Urgencias

S.Urgencias H.C.Bidasoa
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Definición. Manifestaciones Clínicas
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• Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo
  con lesión localizada por encima del ángulo de
  Treitz.
• Clasificación General
• HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP)
• HDA sin Hipertensión Portal (HTP)
• Síntomas
• Digestivos Epigastralgia, dolor abdominal,
  pirosis, vómitos
• Repercusión Hemodinámica Síncope, mareo,
  taquicardia, palidez..
• Presentación Hematemesis, melenas, hematoquecia.

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Etiología
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• Ulcus Péptico 50-60 (80 cesan espontáneamente)
• Lesiones Agudas de mucosas 10-15
• Varices Esofágicas 5-10
• Hernia de Hiato 3-5
• Síndrome Mallory-weiss 3-5
• Tumores 3-5

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Grado de Repercusión Hemodinámica
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GRADOS DATOS CLÍNICOS PÉRDIDA VOLEMIA
LEVE ASINTOMÁTICO lt 10 (500ml)
MODERADA TASgt100, FClt100, Till Test (-) Frialdad aérea, ligera palidez 10-25 (500-1200ml)
GRAVE TAS lt100,FC 100-120, Till Test () Inquietud, sed, sudoración, oliguria 25-35 (1250-1750ml)
MASIVA TASlt70, FCgt120 Intensa vasoconstricción periférica,, Shock 35-50 (gt1750ml)
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Manejo Inicial (I)
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• Prioridades
• Estado hemodinámico, comprobar sangrado,
  estabilizar
• Antecedentes Personales
• Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos)
• HDA previas, Comorbilidad
• Exploración Física
• Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no
  de rutina)
• SNG limpia no excluye diagnóstico
• Sangrado activo, náuseas o vómitos Mantener SNG
• Refluye bilis Baja probabilidad

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Manejo Inicial (II)
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• Pruebas Complementarias
• Analítica Hg, Hto, Urea/Creat gt100/1, GOT, GPT,
  Coagulación
• Cruzar y reservar sangre
• Rx Tórax y Abdomen
• ECG
• Endoscopia Urgente
• Inestabilidad Hemodinámica
• Sangrado Activo
• Sospecha de HTP-cirrosis
• Portador de Prótesis endovascular aórtica
• Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto

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Endoscopia
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• Ventajas Endoscopia Precoz
• Permite detectar pacientes de bajo riesgo y
  evitar su ingreso
• Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y
  evitar la cirugía
• Conclusión Disminuye morbimortalidad
• Cuando demorar la Endoscopia
• IAM reciente
• Insuficiencia Respiratoria grave
• Cirugía reciente
• Inestabilidad Hemodinámica

INR1.5-2 para hacer Endoscopia Reiniciar
Anticoagulación en 3-4 días
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Tratamiento (Tto) General
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• Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC
• Dos vías venosas
• Reponer Volemia (Objetivo TASgt90-100, FCgt100,
  diuresis gt50cc/h)
• Oxígeno, sonda vesical, SNG???,
• Según nivel de conciencia valorar intubación

ERITROMICINA 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar
en 15 min (aproximadamente una hora previa a la
endoscopia)
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Transfusión
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• Hemoderivados y coagulopatías (I)

• Concentrado de Hematíes (CH)
• Si Htolt30 o Hg lt8g/dl
• 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto
• Plasma Fresco Congelado (PFC) 2 Unidades (1/8h)
• Si coagulopatía o INRgt3 o requiere gt 8-10
  unidades de CH
• Plaquetas 1 Unidad
• Si plaquetas lt 30.000 y sangrado activo
  (Objetivo70.000)
• Sangre Grupo 0 RH (-)
• Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

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Transfusión
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• Hemoderivados y coagulopatías (II)

• Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal
  200mg/dl)
• Si fibrinógeno
• 100-200 mg/dl Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en
  100cc SF a pasar en 45 min.
• lt100mg/dl Fibrinógeno humano 1g/24h
• Objetivo Hg ?10 g/dl, Hto 30
• Sobretransfundir puede agravar la hemorragía
• Vitamina K (Konakion ampolla)
• 10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3
  días

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Tratamiento Específico
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• HDA sin HTP (no Varicosa)

• Medidas Generales ya mencionadas
• OMEPRAZOL
• Problemas Esofágicos
• V. Oral 20mg/12h, 1comp/12h
• Problemas Gastroduodenales
• V. Oral 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días
• V. Intravenosa 80mg en bolo (2 ampollas) y
  seguir con
• Perfusión 8mg/h, durante 3 días (32 ampollas en
  500cc SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez
  precipita)
• 40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días.
• RANITIDINA 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h

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Tratamiento Específico
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• HDA con HTP o Varicosa (I)

• Medidas Generales ya mencionadas.
• Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave
• Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3
  días
• Tiaprizal o Valium si delirio
• Profilaxis de Encefalopatía
• Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con
  Lactulosa al 50
• Profilaxis de Infecciones Bacterianas
  Enterobacterias
• V. Intravenosa Ciprofloxacino 200/121h,
  Levofloxacino 500/24h
• V. Oral Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)

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Tratamiento Específico
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• HDA con HTP o Varicosa (II)

• SOMATOSTATINA Ampolla 3mg
• Bolo Inicial 250µg/iv. 1amp diluida en 12ml, a
  pasar de 1 en 1ml
• Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3
  veces.
• Perfusión 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5
  a 21 ml/h.
• Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis
• Taponamiento Esofágico o Endoscópico.
• OCTEÓTRIDO
• Bolo Inicial100µg /iv
• Mantenimiento 100µg/8h

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PROTOCOLO DE TRASLADOS
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• Inestabilidad Hemodinámica/Shock
• Signos de sangrado activo
• Sospecha de HTP
• Anemia aguda confirmada

Traslado a h. Donostia con sng De Viernes 1500h
a Domingo 800h Paciente estable pero signos de
sangrado (anemia, tacto positivo..)
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PROTOCOLO DE INGRESOS
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• Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios
  mencionados INGRESO CON OMEPRAZOL/8h
• Paciente estable con HTP o varices esofágicas con
  endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o
  Varices Grado I-II) INGRESO CON SOMATOSTATINA
  PERFUSIÓN
• Paciente estable con HTP sin endoscopia previa,
  por definición se trata como Varices Grado I

EVITAR SNG (individualizar en planta) Recordar
pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA
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MILA ESKER
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