KONTRAST MADDE NEFROPATISI

1
KONTRAST MADDE NEFROPATISI
PROF. DR. SIREN SEZER
2
Kontrast Nefropatisi
Tanim

• Kontrast madde verilmesinden 48-72 saat sonra
  serum kreatinin konsantrasyonun
• Bazal degere göre gt25 artmasi veya
• gt0.5 mg/dl (44 mmol/L) artmasi

3
(No Transcript)
4
Hastanede Gelisen Akut Böbrek Yetersizligi

• Hastanede Yatan 2216 Hastanin Prospektif
  Incelenmesi
• 109 (4.9) hastada akut böbrek yetersizligi
  gelismis
• Prerenal nedenler
• Major cerrahi girisim
• Kontrast nefropatisi
• Hou et al Am J Med 74243-248, 1983

• Hastanede Yatan 4622 Hastanin Prospektif
  Incelenmesi
• 322 (6.9) hastada akut böbrek yetersizligi
  gelismis
• Prerenal nedenler
• Nefrotoksik ilaçlar
• Kontrast nefropatisi
• Nash et al Am J Kidney Dis 39930-936, 2002

5
Kontrast Nefropatisinin Fizyopatolojisi
Kontrast Madde
Intrarenal vazokonstriksiyon
Viskozite ?
Ozmotik yük
Reaktif oksijen bilesikleri
Direkt sitotoksisite
Medüller hipoksi
Kontrast Nefropatisi
6
Kontrast Nefropatisinde Mortalite
Perkütan Koroner Girisim Yapilan 7586 Hasta (Mayo
Clinic PCI Registry)
22
Plt0.0001
Hastanedeki mortalite ()
1.4
Kontrast Nefropatisi ()
Kontrast Nefropatisi (-)
Rihal et al Circulation 105 2259-2264, 2002
7
Kontrast Nefropatisinde Mortalite
Perkütan Koroner Girisim Yapilan 7586 Hasta (Mayo
Clinic PCI Registry)
Kontrast nefropatisi (-)
Kontrast nefropatisi ()
Plt0.0001
Hastaneden çiktiktan sonraki mortalite ()
6 ay
1 yil
5 yil
6 ay
1 yil
5 yil
Rihal et al Circulation 105 2259-2264, 2002
8
Kontrast NefropatisiGelisimi için Risk Faktörleri

• Kronik böbrek yetersizligi
• Diyabet
• Ileri yas
• Konjestif kalp yetersizligi
• Intraaortik balon pompasi
• Periferik damar hastaligi
• Hipovolemi

• Kontrastin özellikleri (yüksek ozmolariteli)
• Yüksek dozda ve tekrarlanan kontrast uygulamalari
• Birlikte nefrotoksik ilaç kullanimi
  (aminoglikozidler, NSAI ilaçlar vs.)
• Arterial kullanim

9
KRONIK BÖBREK YETERSIZLIGI EVRELENDIRILMESI
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
Evre V
NORMAL
Hafif derecede bozulma
Orta derecede bozulma
Ileri derecede bozulma
Son evre BY
lt2
5-30
30-50
2-5
gt50
NEFROPATI SIKLIGI
10
(No Transcript)
11
Mehran Risk Skorlamasi
Cath Card. Interv 200667335-45
12

Kontrast madde öncesi serum kreatinin seviyesi ölçüm gerektiren durumlar Yasgt70 Renal hastalik, renal kanser, proteinüri, diabet,Ht,gut, yakin dönemde nefrotoksik madde kullanimi Bilinen GFRlt60 ml/dak Intraarterial kontrast madde kullanimi

• Sadece kreatinin degeri degil
• Cockcroft-Gault veya MDRD formülü ile GFR
  hesaplanmali
• GFR lt60 ml/dak ise risk grubunda kabul edilmeli

13
Serum Kreatinini GFR Iliskisi
Böbrek fonksiyonlarinin 50si azalmadan serum
kreatininin düzeyi yükselmez !
Serum kreatinini (mg/dl)
60
30
90
120
GFR (ml/dak.)
14
TEDAVIÖNCELIKLI HIDRASYON
IV hacim genisletilmesini isotonik sodyum klorürü
veya sodyum bikarbonat solüsyonlari ile
yapilmalidir Riskli hastalarda oral sivi ile
hidrasyon tercih edilmemelidir
15
Sivi uygulanimi NaCi 0.9 i.v. 1-1.5 ml/kg/saat gt6 saat öncesi ve sonrasi
Sivi uygulanimi NaHco3 1.4 3 ml/kg/saat 1 saat önce, 1 ml/kg/saat 6 saat sonrasi
Kontrast sonrasi takip GFR takibi 48-72 saat sonra
Nefrotoksik ajanlarin kesilmesi Siklosporin Sisplatin Aminoglikozid NSAID GFRlt30 ml/dak metformin kesilip, 2 gün sonra baslanir
16
(No Transcript)
17
Yüksek-osmolariteli kontrast maddeler yerine
isoosmolar veya düsük osmolariteli olanlarin
seçilmelidir Farkli düsük osmolar ajanlarin
karsilastirilmasinda iodixanol iopromidee göre
üstün fakat iopamidol ve iomeprolden farksiz
bulunmustur Daha geçerli çalismalar olmadan
iso-osmolar veya düsük osmolar ajanlar tercihi
için öneri yapilmamaktadir
18
Islem öncesi, islem sirasinda ve islem sonrasi
farmakoterapi

• 1.Teofilin, aminofilin
• 2.Statin
• 3.Askorbik asit
• 4.N-asetilsistein (NAC)
• 5.Hemofiltrasyon, hemodiyaliz
• 6.PGE1 (Misoprostolol)
• 7.Endotelin antagonistleri
• 8.Furosemid, mannitol
• 9.Fenoldopam, dopamin
• 10.Kalsiyum antagonistleri (amlodipin, nifedipin,
  felodipin, nitrendipin)
• 11.ANP
• 12.L-arginin

19
Fenoldopam
Hemofiltrasyon
L-Arginin
NAC
Hemodiyaliz??
ANP
Mannitol
Teofilin/Aminofilin
Dopamin
Endotelin antagonistleri
Kalsiyum ant.
Statin
Askorbik asit
Furosemid
NEGATIF SONUÇLAR
POZITIF SONUÇLAR
20
NAC ve plasebo karsilastirmali randomize klinik
çalismalar
21
American College of Cardiology/American Heart
Association NAC yararsiz
Kidney Disease Improving Global Outcome Yüksek
riskli hastalara intravenöz isotonik sivilar ile
NAC verilmesi önerilir/güveninirligi düsük 2D
22
ÖNERILMEYENLER
Hidrasyon olmadan NAC
Teofilin (2C)
Fenoldopam (1B)
Proflaktik hemodiyaliz/hemodiafiltrasyon (2C)
23
BT stratejileri Mümkünse kontrastsiz çekin Zayif hastalarda dozu kiloya göre ayarlayin Enjeksiyon süresi ve tarama zamanlamasini ayni ana Sinirlayin 80 kVp kullanin, 120 KVp ye göre kontrast orani 1.5-1.7 kat azalabilir Kalp yetmezligi olan hastalarda dozu azaltin Serum fizyolojik ile kontrast verilmesi tamamlanarak damar boslugunda daha az kontrast verilmesi planlanarak GFR 30 un altinda kontrastli MR çekimi önerilmemektedir
24
Anjiografi Stratejileri Test enjeksiyonundan kaçinin Biplane kullanin Zayiflarda kilo voltaji düsürün,daha az iodin kullanilir Koroner dolasim için stenozu lezyondaki basinç gradienti ve fraksiyone akis reservini, diger arterlerde ise monometre kullanarak ventrikülografiden kaçinin Venöz degerlendirmedeve diafram alti arterial degerlendirmelerde CO2 ullanilabilir 0.5M Gd-kontrast madde pek çok çalismaci tarafindan diagnostik kabul edildiginden kontrast madde ayni dansiteye dilüe edilebilir (örnegin 75 mg iodine/ml) Aortografide femoral arteriyi geçici oklude ederek maddenin miktarini azaltabilirsiniz
25
Kolesterol Kristal Embolisi
26
(No Transcript)
27
Yapilmasi gerekli hayati girisimler
böbrek hastaligi nedeniyle iptal edilmemeli !
Girisimin yapilmamasina bagli morbidite
ve mortalite
Girisime bagli morbidite ve mortalite
Hastalar girisimlerin önemi ve riskleri konusunda
iyi bilgilendirilmeli !