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Imagerie de la phase aiguë de linfarctus cérébral
Isabelle Klein CHU Bichat Claude Bernard, Paris
2
Imagerie cérébrale Pré-requis de la sélection
des patients à la thrombolyse

• Eliminer une hémorragie cérébrale
• Confirmer le DG
• Etendue de la lésion
• Datation de la lésion

•   /- Mécanisme et étiologie

Scanner ou IRM?
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TDM examen de référence dans la prise en charge
de lAVC aigü

• Facilement accessible
• Peu coûteux
• Elément pronostique Délai  door to needle 
  réduit en cas de thrombolyse
• France Modalité dominante de prise en charge

70 TDM
30 IRM
Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008
4

• AVC phase aiguë critères NINDS
• Eliminer un DG (hémorragie et Sd tumoral)
• Etendue de lischémie

NEJM 1995
5
Signes précoces dischémie

• Effet de masse focal effacement de sillons
• Hypoatténuation de la SG (dédifférenciation SG/SB
  )
• Artère hyperdense localisation du thrombus

Dot sign M2/M3
ACM 40UH--gt80UH
6
Effacement du noyau lenticulaire signe le plus
précoce docclusion proximale de lACM
7
Score ASPECTS Etendue de lischémie, 10
points territoires sylviens ASPECTS 10 scanner
normal
Barber et al. Lancet 2000
Valeur pronostique ASPECTS 7 gt1/3 territoire
de lACM pronostic fonctionnel
ASPECTSlt4 risque
hémorragique
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Scanner de perfusion à la phase aiguë?

• Avant 3h pas dindication
• Après 3h (ou 4h30) pas de recommandation établie
  
• CI IRM, doute DG, début des symptomes? accident
  du réveil

• Limites couverture anatomique incomplète (4 à 8
  cm), injection de pdc iodé
• Avantages DG, possibilité de quantification du
  débit sanguin cérébral

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TTM

• Mismatch rapport entre DSC diminué et VSC
  diminué ou TTM augmenté et VSC diminué
• Si VSC non diminué pénombre

DSCr
VSCr
10
TDM sans IV Angioscanner TSA

• Couverture crosse aortique au polygone de Willis

Avantages

• Occlusion artérielle intracranienne
• Lésion artérielle sous-jacente

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Quel protocole  phase aiguë  en TDM?

• TDM sans injection

• AngioTDM et Perfusion moins pratiqués

100
20
20
12
Sans IV
Perfusion
TSA
Willis
Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008
12
Critères dexclusion TDM lt3h
Pas de Mismatch DSC/VSC
Occlusion en T
Occlusion Carotide
Polygone Nl
Perfusion et Polygone Nx
Score ASPECTSlt8
Ischémie gt1/3 ACM
Hémorragie
Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008
13
Sensibilité et Spécificité DG de lIRMgtTDM à la
phase aiguë de lAVC
Chalela Lancet 2007
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Modalité préférée de la thrombolyse IRM

• Nb centres TDM gt IRM
• Nb de thrombolyses par TDM lt  Thrombolyses par
  IRM 

IRM
TDM
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Protocole IRM
Ne doit pas dépasser 10 min

• Loc 3 plans (T1 ou T2) 10s
• Axial T2 2mn
• Axial Diffusion 1mn
• Axial FLAIR 2mn50
• ARM Willis 3DTOF 2mn50

Effet de masse
Hématome
Ischémie aiguë
Datation de lischémie
Occlusion artérielle
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Quel protocole  phase aiguë  en IRM?

• Protocoles homogènes
• Pas de T2 parfois
• Perfusion systématique 30 et 60 selon les
  indications

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Sémiologie IRM phase aigue
Parenchyme

• Diffusion (B1000) Hypersignal et ADC bas
  Hyposignal
• T2FLAIR lt3h pas ou Faible hypersignal, séquelles
  dAIC
• T2 hyposignal hémorragique ?
• Microsaignements T2 pas de risque hémorragique
  démontré

Cordonnier et al Brain 2007
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Faux Négatifs Diffusion
Petite lésion Fosse cérébrale postérieure Symptôme
s lt1h AIT, Hypogycémie
b1000
b2000
Hal Ste-Anne
Faux Positifs Diffusion
Hématome
Abcès
Encephalite (herpétique)
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Sémiologie IRM phase aigue

• FLAIR
• Hypersignaux artériels flux lents ou
  rétrogrades (collatérales) systématisés
• Parallélisme avec les anomalies angiographiques
• DG Hémorragie méningée
• T2
• thrombus intra-artériel artère élargie en
  hyposignal
• inconstant
• ARM TOF
• Absence ou diminution de flux
• Couverture limitée 2èmes branches de division
  (M2)
• Lésion artérielle sous-jacente?

Vaisseaux
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Tissu à risque Mismatch Diffusion/Perfusion
ADC
21
Critères dexclusion IRM lt3h
38 centres
Critères de décision très variables
Polygone normal
13
Microbleeds
15
Occlusion de carotide
15
Occlusion en T
18
Ischémie en diff sans Mismatch
18
Infarctus lacunaire
34
Hypersignal franc en FLAIR
52
Ischémie étendue en diffusion
58
Absence dischémie aiguë
76
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Conclusion  Time is brain 

• Stratégie dimagerie dépend
• du plateau technique
• du temps
• des options thérapeutiques (IV/IV-IA/IA)

Limagerie du  Tissu à risque  na pas encore
fait ses preuves
Systematic review Kane, Sandercock, Wardlaw JNNP
2007
Début des symptômes indéterminé---gt IRM ou TDM
avec imagerie de perfusion
Cho et al.Cerebrovascular dis 2008 Han et al
Neurocrit care 2008
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Imagerie de la phase aiguë
IRM avec ARM Willis Ou TDM iv- et AngioTDM
TSA Imagerie de perfusion pas de
recommandation établie