Patientjournalen

1
Patientjournalen
Dokumentation av Arbetsterapiprocess
Patientjournalen har en flertal syften. Här
tänkte vi till att börja med fokusera på
huvudsyftet, att dokumentera en gjord process.
Med det menas att vi vill dokumentera
arbetsflödet där vi utreder och behandlar en
patient.
2
Varje del i processen dokumenteras i journalen
under olika termer som kan vara olika typer av
sökord. Sökorden hjälper oss att hitta den
skrivna informationen
Alla termer i journalen är inte sökord, -
kontaktorsak (det som patienten, anger som
anledning till kontakten) är ett exempel på en
vårdadministrativ term som kan användas för att
sortera informationen vid uppföljningar.
Av journalen skall det också framgå vilka mål som
sätts tillsammans med patienten och närstående.
Arbetsterapiprocessen börjar med att inhämta och
dokumentera bakgrundsfakta om patienten, detta är
viktiga uppgifter för kommande utredningar och
behandlingar. Några exempel på bakgrundsfakta är
tidigare hälsotillstånd, aktivitetsanamnes,
arbete, sysselsättning och sociala förhållanden.
Analysen av utredningen kan beskrivas i vilka
begränsningar som finns i att utföra aktiviteter,
- aktivitetsbegränsningar, som är en typ av
problembeskrivning. Det finns också möjlighet att
beskriva vilka åtgärdsbehov som framkommit liksom
vilka resurser som skall tas tillvara hos
patienten i behandlingsarbetet.
Nästa steg är att dokumentera vilka åtgärder som
planeras för att nå till målen.
Journalen skall innehålla vilka åtgärder som är
genomförda
En sammanfattning kan göras av behandlingen i
form av en slutanteckning eller epikris.
I utredningsfasen av processen dokumenteras
gjorda utredningar, hur dessa har analyserats och
bedömts
En dokumentation sker av resultat som kan
innebära en ökade möjligheter att genomföra
aktiviteter eller resultera i nya åtgärder och
nya utvärderingar.
3
Informationen i journalen struktureras med hjälp
av olika termer
En typ av term är processökord
Exempel på processökord är ANAMNES,STATUS,
ANALYS, MÅL, PLANERING, ÅTGÄRD, RESULTAT
Dessa är ANALYS Aktivitetsbegränsning MÅL
Kortsiktigt Långsiktigt PLANERING
Planerade åtgärder ÅTGÄRD Åtgärdsres
ultat RESULTAT Måluppfyllelse Kvarstående
behov Rekommendation Vidare planerade åtgärder
Ett sätt att hitta bra processökord är att
använda de som finns publicerade i ARTUR v 2.0
I ARTUR v 2.0 finns också undersökord till
processökorden som inte fångar arbetsgången utan
är till för att strukturera resultat av ett
processteg
4
Andra termer som används för att dokumentera
olika typer av information i journalen är,,,
Sökord för dokumentation av åtgärder finns under
behandling i ARTUR v 3.0
Sökord för dokumentation av status finns under
utredning i ARTUR v 3.0
Andra termer som används i journaler
är, vårdadministrativa termer som olika
vårdformer och vårdkontakter. Dessa termer
hittar du i socialstyrelsens termbank
http//app.socialstyrelsen.se/termbank/
I Arbetsterapiprocessen finns exempel på sökord
från ARTUR v 3.0 under processtegen Utreda och
analysera och Genomföra intervention Länk till
Arbetsterapiprocessen
5
JOURNAL Vårdadministrativa data
Hembesök, Vårdgivare Hälsoproblem Svårigheter
att klara eget boende. ANAMNES Tidigare
sjukdomshistoria Stroke, rehabiliterad till
hemmet. Nu svårigheter att klara eget
boende. STATUS Utredning av förflyttning Klarar
att förflytta sig med hjälp av rullstol.
Utredning av personlig vård Toalettbehov
Reser sig och står på ett osäkert sätt och
med fallrisk när kläder skall
ordnas,,,,, MÅL Att utan fallrisk och på ett
säkerhet sätt ordna kläderna efter
toalettbesök. PLANERING Träning av att sköta
sina toalettbehov och i samband med detta ta av
och på kläder. Träning av att ändra
kroppsställning genom att förflytta sig mellan
toalett och rullstol.
Journalstruktur