Les

1
Les états délirants de la personne âgée

• Dr J.Y GIORDANA

2
Syndromes délirants des personnes âgées

• Motif fréquent de consultations /
  dhospitalisations.
• A lorigine de stress pour les patients / pour
  les soignants.
• Saccompagne de troubles du comportement ?
  agitation - agressivité
• Aggrave le déclin cognitif
• Altère la qualité de vie.
• Obstacle au maintien à domicile voire au
  maintien
• ? en maison de retraite
• ? Long séjour
• ? Unité de soins somatique

3
Délire

• Définition Délirare (latin) ? Sortir du sillon
  
• Construction mentale, non conforme à la réalité
  présente, à laquelle le sujet apporte un
  conviction absolue, et qui est la base de son
  comportement.
• Pathologie de la croyance - croyance en quelque
  chose dirréel.
• Une opinion fausse du malade sur un ensemble des
  faits ayant trait à son existence.
• Différent de lerreur qui peut être corrigée par
  le jugement des autres.

4
Étude dun délire

• A - Les thèmes
• B - Les mécanismes
• C - La systématisation
• D - La conviction délirante
• E - La réaction du malade
• F - La réaction de lentourage

5
Étude dun délire (2)

• A - Les Thèmes
• Avec EXPANSION délirante du moi
• Tendance à la satisfaction, à la valorisation
  personnelle. Le sujet a une haute idée de
  lui-même.
• Exemple Mégalomanie - idée de grandeur -
  richesse - amour - mysticisme - puissance
  (physique - sexuelle - intellectuelle).
• Avec RETRACTATION délirante du moie
• Sentiments de menace, de dévalorisation, de
  malheur.
• Exemple Influence - auto-accusation -
  hypochondrie - négation - préjudice - possession
  - damnation - jalousie.
• Les idées de persécution
• Avec ou sans persécuteur désigné.

6
Étude dun délire (3)

• B - Les mécanismes
• Les illusions
• Perception altérés dobjets réels Optiques -
  auditives - olfactives - tactiles - gustatives.
• Les hallucinations
• Perceptions sans objets - Fausses perceptions
  Auditives - visuelles - olfactives - gustatives -
  tactiles - cœnesthésiques - psychique.
• Les interprétations
• Altération de la signification accordée à un
  fait réel, à une situation donnée.
• Jugement ou raisonnement faux à partir dun
  point de départ exact.
• Les intuitions
• Idées qui simposent soudainement (et qui ne
  repose sur rien de réel) et qui entraînent une
  conviction immédiate et absolue.
• Limagination
• Fabulation - transformation des souvenirs -
  Construction de véritable roman.

7
Étude dun délire (4)

• C - La systématisation
• Modalité de construction du délire.
• Logique, cohérent / illogique, anarchique.
• Rapport du délire avec la personnalité
  antérieure.
• Continuité - discontinuité.
• Développement ou processus.
• Morphologie du délire
• Clair, pénétrable / flou, obscur
• Rigide / plastique
• Riche / pauvre
• Convergent / divergent
• Délires systématisés
• Paranoïa - délire sensitif
• Délires moyennement systématisés
• P.H.C. - paraphrénie
• Délires non systématisés
• Délire schizophrénique (paranoïde)
• Délire onirique
• Bouffée délirante polymorphe

8
Étude dun délire (5)

• D - La conviction délirante
• Degré dadhésion
• Intensité de la participation affective
• Persistance (?) dindices de la réalité

9
Étude dun délire (6)

• E - La réaction du malade
• Conséquence du délire sur le comportement
• Réactions sthéniques
• ? Auto-agressives (actes suicidaires)
• ? Hétéro -agressives (dangerosité)
• Réactions passives
• ? Dépressive
• ? Indifférence

10
Étude dun délire (7)

• F - La réaction de lentourage
• Méconnaissance
• Rejet
• Tolérance et adaptation Délire ? à deux
• 
  ? Délire collectif

11
Syndrome délirant de la personne âgée

• Les délires chroniques vieillis
• Délires apparus à lâge adulte et toujours
  présents avec lavance en âge des patients.
• Les délires chroniques dapparition tardive
• Les décompensations délirantes aiguës
  dapparition tardive
• ? Liée à un trouble de lhumeur
• ? Ou à un syndrome confusionnel
• Les délires des syndromes démentiels

12
Les délires chroniques vieillis
13
Les délires chroniques vieillis

• Importance de linvestigation anamestique
• Au plan nosographique
• ? Délire systématisé paranoïaque
• ? Psychose hallucinatoire chronique
• ? Paraphrénie ancienne
• ? Schizophrénie ancienne

14
Délires paranoïaques (1)

• Ils ont pris dans la structure même de la
  personnalité
• Ils se développent dans lordre, la cohérence et
  la clarté
• Cest un délire paralogique
• Caractères
• Les mécanisme (processus de pensée) repose sur
  linterprétation (il ny a pas dhallucination).
• Centré sur des thèmes limités (ex jalousie)
• Ces délires forment un ensemble logique, cohérent
  et par la même plausible.
• Lié à une personnalité pathologique
• ? Psychorigide
• ? Exaltée
• Le délire est construit à partir dun postulat
  fondamental
• Le sujet adhère avec une conviction inébranlable

15
Délires paranoïaques (2)

• Le délire dinterprétation de Sérieux et Capgras
  (en réseau).
• Les psychoses passionnelles (en secteur)
• ? Le délire de jalousie (conviction délirante
  dêtre trompé)
• ? Le délire érotomaniaque (conviction
  délirante dêtre aimé)
• ? Les délires de revendication
• Quérulents processifs
• Inventeurs délirants
• Idéalistes passionnés
• Les délirants hypochondriaques
• Le délire de relation des sensitifs de Kretchmer

16
Psychose hallucinatoire chronique

• Délire centré sur une activité hallucinatoire
• ? Hallucination primordiale.
• ? Auditive - psychique - coenesthésique -
  visuelle - olfaction ou gustative.
• ? Syndrome dinfluence - automatisme mental.
• Le délire paraît être la conséquence des
  hallucinations
• ? Superstructure de lhallucination.
• Souvent caractérisé par des néologismes (mots
  tabous).
• Moyennement systématisé.
• Peu adhérent à la personnalité.

17
paraphrénie

• Aspect fantastique des thèmes
• Histoire extraordinaire (planétaire - cosmique)
• Mécanisme Prévalence de limagination -
  fabulation
• Lactivité hallucinatoire ne cherche plus à
  saccorder à la réalité.
• Opposition paradoxale entre intensité du délire /
  vie normale.
• Il y a un clivage de la personnalité
• Activité délirante / Activité adapté
• Formes cliniques
• Paraphrénie Expansive - confabulante -
  Fantastique

18
Le délire schizophrénique paranoïde

• Syndrome de dissociation
• Discordance - désorganisation conceptuelle -
  symptomatologie négative et déficitaire
• Délire paranoïde (signe positif)
• ? Thème particuliers
• Étrangeté - dépersonnalisation - influence
  - mystique - autres
• ? Délire non systématisé
• Mal construit - incohérent
• ? Mécanismes multiples
• Automatisme mental
• ? Réaction en général peu sthénique
• Le délire est souvent exprimé en langage.
• Abstrait et symbolique

19
Évolution des délires chroniques vieillis

• Tendance dans le temps à
• Labrasion progressive de la participation
  affective
• Enkystement de lactivité délirante
• Renforcement progressif de la symptomatologie
  déficitaire
• ? Émoussement émotionnel.
• ? Retrait - repli sur soi.
• ? Apragmatisme et aboulie.

20
Évolution des syndromes délirants

• Études de MULLER et CIOMPI
• Pendant 25, plus de 100 malades, de 65 ans
  (schizophrène, PHC, paraphrénie).
• Au plan clinique Adaptation sociale
• 27 daggravation 14 daggravation
• 47 de stabilisation 32 de stabilisation
• 27 damélioration 55 damélioration
• Étude de lévolution de 26 patients paranoïaques
  (65 ans)
• ? Avait disparu 4 cas
• ? Nettement réduit 4 cas
• ? Resté inchangé 11 cas
• ? Sétait aggravé 7 cas

21
Les délires chroniques dapparition tardive
22
Les délires chroniques dapparition tardive

• LEUCHTER et SPAR 800 admissions consécutives en
  psychogériatrie
• ? 8 de délire apparu après 65 ans.
• Points communs
• ? Thèmes persécutoires et hypochondriaques.
• ? Mécanismes interprétatifs, imaginatifs ou
  hallucinatoires.
• ? Organisation plutôt systématisée.
• ? Conviction forte - attitude hostile
  (opposition - refus).
• Catégories auxquelles on peut rattacher ces
  troubles
• ? Paranoïa dapparition tardive.
• ? Paraphrénie dapparition tardive.
• ? Psychose hallucinatoire dapparition
  tardive.
• ? Schizophrénie dapparition tardive

23
La question de la schizophrénie à début tardive
(1)

• Nombreux travaux au sujet de la distinction
• ? Paraphrénie et PHC / Schizophrénie tardive
• ? Schizophrénie précoce / schizophrénie
  tardive
• Distinction typiquement française
• Non reprise dans les classifications
  critériologiques DSMIV - CIM10
• Les anglo-Saxons
• La PHC est une forme, dapparition tardive, de
  schizophrénie.

24
La question de la schizophrénieà début tardif (2)

• Gilbert BALLET (1911) Individualise la PHC
• ? Grande richesse hallucinatoire.
• ? Rareté des interprétations délirants.
• ? Absence de démence.
• ? Apparition tardive - le souvent chez la
  femme.
• Donc différent de La paranoïa (pas
  dhallucinations) La schizophrénie (pas de
  dissociation)
• G. DE CLERAMBAULT Concept dautomatisme mental.
• BLEULER (1943) La  LATE ONSET SCHIZOPHRENIA 
• Reprise des travaux de KRAEPELIN
• Schizophrénie dapparition tardive avec
• ? Un délire assez bien systématisé
• ? Avec ou sans hallucinations
• ? Dans le cadre dune personnalité bien
  préservée
• ? Avec persistance dune participation
  affective assez vive.

25
La question de la schizophrénieà début tardif (3)

• La question de la schizophrénie à début tardif
  reste ouverte
• Le DSM III (1980) exclu de la schizophrénie
  toutes les affections qui débutent après 44 ans.
• Le DSM III R (1987) qualifie de schizophrénie
  tardive les pathologies qui débutent après 40
  ans.
• Le DSM IV ne fait plus mention de cette
  distinction
• ? Schizophrénie à début précoce ou tardif.
• Tendance actuelle ou opposé
• PHC
• Paraphrénie dapparition tardive et
  schizophrénie à début précoce
• Schizophrénie à début tardif

26
Délire chronique dapparition tardive

• Mode de début habituellement progressif
• Les thèmes les plus fréquents sont
• Le délire de préjudice ? Se plaint quon le vole,
  quon pénètre avec effraction chez lui.
• Le délire de jalousie ? Délire interprétatif
• Le délire de persécution (KRAEPELIN) ? Se croit
  victime dun complot.
• Le délire de témoignage ? Vont dénoncer des
  agissements (orgies, brutalité) dont ils sont les
  témoins indignés.
• Le délire à ecto-parasite (Eckbom) ? Peut se voir
  dès 50 ans. Des parasites sous la peau ou qui
  sortent du corps.

27
Syndrome deckbom ou délire à ectoparasite

• Eckbom (1938) Délire dermatozoïque
• Psychose tardive sous atteinte démentielle.
• Conviction délirante de la présence de parasites
  sous la peau.
• Apparaît à loccasion dune sensation cutanée
  anormale (prurit).
• Touche surtout la femme à un âge tardif.
• Les troubles sont décrits avec précision ?
  Démangeaisons - brûlure - picotements -
  impression de migration (poux, vers, microbes
  grouillants sous la peau).
• Au plan nosologique
• ? Paranoïa proche de lhypocondrie délirante.
• ? PHC avec hallucination cœnesthésique.

28
Délire dapparition tardive

• Facteurs favorisant à rechercher
• Un événement de vie récent ex deuil
• Des traits de personnalité caractère antérieur.
• Des éléments biographiques carence affective,
  vécu abandonnique.
• Un état démentiel
• ? Ce qui permet quelquefois une action
  corrective.
• Les médicaments surdosage ou sevrage.
• Une alcoolisation.
• Un déficit sensoriel.
• Lisolement et la solitude.
• Un trouble de lhumeur (état dépressif ou état
  maniaque).

29
Décompensation psychotiques aigus de la personne
âgée
30
Confusion mentale

• Obnubilation de la conscience
• Obscurcissement de la pensée
• Trouble de lattention
• Perplexité anxieuse
• Altération de perceptions
• Perturbation de la mémoire
• Désorientation temporo-spatiale
• Délire onirique
• Organisation de la pensée proche du rêve
• Très forte charge affective
• Labilité
• Persistance de la perception de la réalité
  extérieure
• Hallucinations visuelles

31
Décompensation psychotiques aiguës

• Bouffées délirante polymorphe.
• Accès de mélancolie délirante
• Accès de manie délirante
• MULLER et CIOMPI
• Après 65 ans Chez 25 des maniaco-dépressifs, ?
  de la durée des accès avec évolution vers la
  chronicité.

32
Les états délirants des syndromes démentiels
33
Les délires des syndromes démentiels

• Épisodes hallucinatoires et délirants
  habituellement de courte durée.
• Parfois idées délirantes durables (persécution,
  préjudice).
• Diversement apprécié suivant la tolérance de
  lentourage.
• Facteurs favorisants ? Isolement social et
  sensoriel.
• Début Souvent insidieux et progressif
• Thèmes en général pauvres et limités (lié au
  rétrécissement des centres dintérêt).

34
Les Hallucinations

• Peuvent apparaître à nimporte quel moment de
  lévolution.
• Fréquents (10 à 50 des cas selon des études).
• Peu élaborés.
• Plutôt de type visuel (quelquefois auditif).
• Sans automatisme mental.
• Souvent isolés.
• Parfois associés aux idées délirantes.

35
Les délires didentification

• Très fréquents dans la maladie dalzheimer (1/4
  à 1/3 des cas).
• Favorisés par des troubles de la perception
  visuelle.
• Le délire de CAPGRAS
• Le sujet ne reconnais pas un proche alors que la
  ressemblance est soulignée, il identifie un
  sosie.
• Le délire de FREGOLI
• Plusieurs personnes sans ressemblance sont
  identifiées comme étant la même personne.
• Le délire dintermétamorphose
• Plusieurs personnes sont reconnus dans le même
  individu.

36
La maladie à corps de lewy disséminés

• Les hallucinations visuelles ont une place majeur
  dans les critères de Mc KEITH.
• Ces hallucinations visuelles sont typiquement
  précises et détaillés.
• Cest un signe fondamental avec
• ? Le déclin cognitif
• ? Les fluctuations de lattention et de la
  vigilance
• ? Le syndrome extrapyramidal
• ? Les chutes et les pertes de connaissance
  brève
• Parfois, il existe des hallucinations autres que
  visuelles et des idées délirantes systématisées.

37
La paralysie générale

• BAYLE - Une étape importante de lhistoire de la
  psychiatrie (prototype de lentité
  anatomo-clinique que lon a longtemps cherché à
  reproduire).
• Méningo-encéphalite par le Tréponème.
• Associe 4 syndromes
• ? Un syndrome démentiel
• ? Un syndrome neurologique
• ? Un syndrome humoral
• ? Une syndrome délirant
• Forme expansive
• Forme dépressive - mégalomaniaque