Presentaci

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DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS
Juan Cabrera Ntra Sra del Pino. Las Palmas
Pere Ginès Clínic. Barcelona Mónica
Guevara Clínic. Barcelona Rosa Morillas Germans
Trias i Pujol. Badalona Luis Ruiz del Árbol Ramón
y Cajal. Madrid Ricard Solà H del Mar.
Barcelona Germán Soriano Sant Pau. Barcelona
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DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH ASCITIS

1. Evaluación y pronóstico.
2. Ascitis no complicada.
3. Ascitis refractaria.
4. Hiponatremia dilucional.
5. Síndrome Hepatorrenal.

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CIRROSIS CON ASCITIS Evaluación
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
Presión arterial
Función hepática Urea o BUN Creatinina
sérica Sodio sérico Sodio urinario
DETERMINACIONES ANALÍTICAS
Proteínas totales Recuento celular y cultivo
Primera ascitis Ingreso hospitalario Sospecha de
PBE
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
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CIRROSIS CON ASCITIS Pronóstico

• PARÁMETROS PRONÓSTICOS
• Insuficiencia renal (creatinina gt1,2mg/dL)
• Sodio sérico (? 130 mEq/L)
• Sodio urinario (? 10 mEq/L)
• Presión arterial media (lt 80 mmHg)
• Clasificación de Child-Pugh
• (Aclaramiento de agua libre)
• (Clasificación MELD)
• INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO
• Insuficiencia renal
• Hiponatremia
• Child-Pugh C
• Child-Pugh B con natriuresis lt10mEq/L
• Child-Pugh B con presión arterial media lt 80mmHg

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• CIRROSIS CON ASCITIS
• Clasificación clínica
• ASCITIS NO REFRACTARIA
• Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por
  exploración clínica.
• Grado 2. Ascitis detectable por exploración
  clínica Grado 3. Ascitis a tensión
• ASCITIS REFRACTARIA

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ASCITIS GRADO 2 Tratamiento. Recomendaciones
generales

1. No es preciso el ingreso hospitalario.
2. Restricción moderada de sodio (80 mEq/día)
3. No restricción de líquido.
4. Diuréticos de elección antagonistas de la
   aldosterona (espironolactona, amilorida).
5. No utilizar diuréticos de asa como monoterapia.

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ASCITIS GRADO 2 Tratamiento inicial
Excreción de sodio
?10mEq/L
gt10 mEq/L
Esp Fur

• RESPUESTA IDEAL
• No edemas Pérdida de peso entre 200 y 500 g/día
• Edemas Pérdida de peso entre 500 y 1000 g/día

Esp Fur
100
200
(40)
(40)
200
200
40
(40)
200
40
300
80
300
80
400
120
400
120
400
160
400
160
En pacientes con edemas periféricos
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ASCITIS GRADO 2 Tratamiento

• Monitorización de la respuesta
• Peso
• Excreción urinaria de sodio (importante en
  pacientes sin respuesta al tratamiento o que
  requieren dosis altas de diuréticos)
• Tratamiento de mantenimiento
• Fase 1 reducción de la dosis de diurético(s) a
  la mitad. Mantenimiento de la dieta hiposódica
• Fase 2 mantenimiento de la misma dosis de
  diuréticos. Reintroducción progresiva del sodio
• Fase 3 supresión de los diuréticos

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ASCITIS GRADO 3. Tratamiento

• ASCITIS GRADO 3

Tratamiento inicial
(No paracentesis parciales)
PARACENTESIS TOTAL
gt 5 litros
lt 5 litros
Expansores sintéticos (8 g/L de ascitis)
Albúmina (8 g/L de ascitis)
Tratamiento de mantenimiento
Dieta hiposódica (lt80mEq/día) Tratamiento
diurético
Contraindicaciones relativas de la
paracentesis - Coagulopatía Protrombina lt 40
y/o plaquetas lt 40.000 - Peritonitis bacteriana
espontánea
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ASCITIS REFRACTARIA. Tratamiento
ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta a Esp 400mg/día Fur 160
mg/día o complicaciones con dosis menores
PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA ( 8 g/L)
Dieta hiposódica (lt80mEq/día) Tratamiento
diurético si sodio urinario gt 30mEq/día
Recidiva de la ascitis
Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis
tabicada Contraindicaciones Child Pugh
gt13 Encefalopatía crónica
Paracentesis repetidas más albúmina
TIPS
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HIPONATREMIA DILUCIONAL Recomendaciones

• Restringir la ingesta de líquidos (1l/dia) en
  pacientes con sodio sérico 130 mEq/L.
• Evitar la administración de cantidades excesivas
  de líquido (gt 2 L/día) ya sea oral o endovenoso,
  a pacientes con ascitis y sodio entre 130-135
  mEq/L.
• La administración de salino hipertónico no
  produce una corrección mantenida del sodio sérico
  y aumenta de forma importante la ascitis y los
  edemas.
• Es aconsejable la suspensión del tratamiento
  diurético cuando la hiponatremia es marcada (lt120
  mEq/L).
• En pacientes con sodio entre 120 y 130 mEq/L se
  aconseja evaluar la respuesta a los diuréticos
  mediante la determinación de la natriuresis.

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DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HEPATORRENAL
INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica gt1,5 mg/dL)
Deshidratación
Fármacos nefrotóxicos
Clínica/ Exploración
Shock
NEFROTOXICIDAD
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Proteinuria y/o hematuria
Signos de infección
Analítica
INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN
NEFROPATÍA ORGÁNICA
Ecografía renal anormal
Ecografía renal
Persistencia de I renal tras resolución de
infección
SÍNDROME HEPATORRENAL
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SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 Tratamiento

1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la
   ascitis sólo si aumentan significativamente la
   natriuresis (gt30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante
   paracentesis repetidas con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe
   hiponatremia dilucional.

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SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 Tratamiento

1. Evaluar trasplante hepático.
2. En pacientes candidatos a trasplante, establecer
   prioridad alta.
3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.
4. Considerar TIPS si no hay respuesta a
   vasoconstrictores.
5. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.

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SÍNDROME HEPATORRENALPrevención

• Peritonitis bacteriana espontánea
• Albúmina i.v 1,5g/kg inicial
• 1g/kg día 3
• Paracentesis total superior a 5 L
• Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída
• Hepatitis alcohólica grave
• Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28
  días.