DOCUMENTOS M

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DOCUMENTOS MÉDICOS

• DR. CARLOS ALBERTO MONTE GOBBO
• Prof. Assist. Dr. Dpto Urologia Unesp
• Conselheiro do Cremesp

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ATESTADO Atestado Documento que contém
atestação. Atestação Ato ou efeito de
atestar. Atestar Afirmar ou provar em caráter
oficial, certificar por escrito,
declarar solenemente.
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DECLARAÇÃO Ato ou efeito de declarar Aquilo que
se declara afirmação formal asserção explícita
RELATÓRIO Descrição minuciosa e
circunstanciada de fatos ocorridos LAUDO Document
o que contém a decisão de peritos ou
árbitros Emissão de parecer e resposta a quesitos
propostos por juiz ou partes interessadas BOLETIM
Pequeno escrito noticioso (aurélio) no qual o
médico presta informações sobre as
condições de um paciente
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EMISSÃO DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS   As
emissões de atestados médicos e de declarações
médicas constituem atos profissionais privativos
dos graduados e habilitados em Medicina. O
dever poder de emissão é previsto e regulamentado
no ordenamento jurídico brasileiro e no Código de
Ética Médica vigente.   O direito e a obrigação
de emitir atestados e declarações médicas
decorrem da prática de um ato médico Consulta
tratamento, perícia, exame, etc. 
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AUTORIA DE ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS   A
emissão de atestados e declarações médicas é
prerrogativa de Médico habilitado, que deve se
identificar com nome completo e legível,
endereço, número de inscrição no CRM da
jurisdição, local e data da emissão do
documento, citando a data dos fatos certificados
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FÉ PÚBLICA e PRESUNÇÃO DE VERDADE A
validade e os efeitos do documento decorrem de
lei federal que confere ao médico o poder de
atestar, com fé pública, os atos profissionais
pertinentes ao exercício da Medicina. O Código de
Ética Médica confere a competência e a obrigação
quando legitimamente requerido.
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CONTEÚDO IDEOLÓGICO DOS DOCUMENTOS MÉDICOS O
texto deve materializar a constatação pessoal da
ocorrência de fatos médicos, suas possíveis
conseqüências, podendo gerar direitos e
obrigações. A declaração deve conter e
descrever integralmente a verdade fática
verificada, sem omitir ou extrapolar seus
limites. O conteúdo do documento não deve conter
opiniões pessoais ou ilações, mas tão somente o
que possa ser provado ou cientificamente
defendido.
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FALSIDADE IDEOLÓGICA NOS ATESTADOS E NAS
DECLARAÇÕES MEDICAS PERANTE O CÓDIGO PENAL
BRASILEIRO (1940) Art. 302 É crime Dar o
médico, no exercício da sua profissão, atestado
falso Pena - detenção, de um mês a um
ano. Parágrafo único - Se o crime é cometido com
o fim de lucro, aplica-se também multa.
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FALSIDADE IDEOLÓGICA NOS ATESTADOS E NAS
DECLARAÇÕES MEDICAS PERANTE O CÓDIGO PENAL
BRASILEIRO (1940) Falsidade Ideológica Artigo
299 Omitir, em documento público ou
particular, declaração que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante Pena
- reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa,
se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a
3 (três) anos, e multa, se o documento é
particular. Parágrafo único - Se o agente é
funcionário público, e comete o crime
prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou
alteração é de assentamento de registro civil,
aumenta-se a pena de sexta parte.
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CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO Reparação de danos por
atos ilícitos.
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CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 2009 Capítulo
XDOCUMENTOS MÉDICOS É vedado ao médico Art.
80. Expedir documento médico sem ter praticado
ato profissional que o justifique, que seja
tendencioso ou que não corresponda à
verdade. Art. 81. Atestar como forma de obter
vantagens. Art. 82. Usar formulários de
instituições públicas para prescrever ou atestar
fatos verificados na clínica privada. Art. 91.
Deixar de atestar atos executados no exercício
profissional, quando solicitado pelo paciente ou
seu responsável legal.
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RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002 REFORMULADA
PELA CFM 1851/2008

• Trata de atestados médicos para fins
  previdenciários (aposentadoria, auxílio doença,
  acidentes do trabalho e reabilitação (médicos
  assistentes, médicos do trabalho e peritos da
  Previdência)

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RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002 REFORMULADA
PELA CFM 1851/2008

• ART. 3 Na elaboração do atestado médico, o
  médico assistente observará os seguintes
  procedimentos
• I- especificar o tempo concedido de dispensa à
  atividade, necessária para a recuperação do
  paciente
• II- estabelecer o diagnóstico, quanto
  expressamente autorizado pela paciente
• III- registrar os dados de maneira legível
• Iv- identificar-se como emissor, mediante
  assinatura e carimbo ou numero de registro no
  Conselho Regional de Medicina.

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RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002 REFORMULADA
PELA CFM 1851/2008

• Paragrafo único. Quando o atestado for solicitado
  pelo paciente ou seu representante legal para
  fins de perícia médica deverá observar
• I- o diagnóstico
• II- os resultados dos exames complementares
• III- a conduta terapêutica
• IV- o prognóstico
• V- as conseqüências à saúde do paciente

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RESOLUÇÃO CFM Nº 1.659 DE 13/12/2002 REFORMULADA
PELA CFM 1851/2008

• VI- o provável tempo de repouso estimado
  necessário para a sua recueração, que
  complementará o parecer fundamentado do médico
  perito, a quem cabe legalmente a decisão do
  benefício previdenciário, tais como
  aposentadoria, invalidez definitiva,
  reabilidação
• VII- registrar os dados de maneira legível
• VIII- identificar-se como emissor, mediante
  assinatura e carimbo ou numero de registro no
  Conselho Regional de Medicina.

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CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 2009 Capítulo
XDOCUMENTOS MÉDICOS É vedado ao médico Art.
83. Atestar óbito quando não o tenha verificado
pessoalmente, ou quando não tenha prestado
assistência ao paciente, salvo, no último caso,
se o fizer como plantonista, médico substituto ou
em caso de necropsia e verificação
médico-legal. Art. 84. Deixar de atestar óbito de
paciente ao qual vinha prestando assistência,
exceto quando houver indícios de morte violenta.
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ATESTADO DE ÓBITO

• IMPORTANTE INSTRUMENTO DE EPIDEMIOLOGIA,
  DEMOGRAFIA E ADMINISTRAÇÃO SANITÁRIA.
• APRESENTADA EM CARTÓRIO DE REGISTRO CÍVIL
• SEPULTAMENTO
• PENSÃO
• INVENTÁRIO, ETC.

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BOLETIM MÉDICO

• DAR NOTÍCIAS À POPULAÇÃO SOBRE UM DOENTE FAMOSO.
  É UM MOMENTO DIFÍCIL FACE PRESSÃO DA IMPRENSA.
• O MÉDICO DEVE ATENDER A IMPRENSA MAS NÃO PODE
  INFRINGIR AS REGRAS.

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BOLETIM MÉDICO

• CÓDIGO DE ÉTICA
• É VEDADO AO MÉDICO
• ARTIGO 73 Revelar fato de que tenha conhecimento
  em virtude do exercício de sua profissão, salvo
  por motivo justo, dever legal ou consentimento,
  por escrito, do paciente.
• Parágrafo único- Permanece esta proibição.
• a) mesmo que o fato seja conhecimento público ou
  o paciente tenha falecido.
• b) Quando de seu depoimento como testemunha.
  Nesta hipótese, o médico comparecera perante a
  autoridade e declarará seu impedimento
• c) na investigação de suspeita de crime, o médico
  estará impedido de revelar segredo que possa
  expor o paciente a processo penal.

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BOLETIM MÉDICO

• CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (RESOLUÇÃO
  1974/2011)
• ART. 11- QUANDO DA EMISSÃO DE BOLETINS MÉDICOS,
  DEVEM OS MESMOS SER ELABORADOS DE MODO SÓBRIO,
  IMPESSOAL E VERÍDICO, RIGOROSAMENTE FIÉIS AO
  SEGREDO.
• 1º - OS BOLETINS MÉDICOS PODERÃO SER
  DIVULGADOS ATRAVÉS DO CONSELHO REGIONAL DE
  MEDICINA QUANDO O MÉDICO ASSIM O ACHAR
  CONVENIENTE
• 2º - OS BOLETINS MÉDICO NOS CASOS DE
  PACIENTES INTERNADOS EM ESTABELECIMENOS DE SAÚDE,
  DEVERÃO SEMPRE SER ASSINADOS PELO MÉDICO
  RESPONSÁVEL E SUBSCRITOS PELO DIRETOR TÉCNICO DA
  INSTITUIÇÃO OU EM SUA FALTA PELO SEU SUBSTITUTO.

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PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE
ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS 

•  
• 1. ATESTADOS DE ÓBITO
• EPIDEMIOLOGIA
• MORTE DE CAUSA EXTERNA - IML
• SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO
• SEM A CONSTATAÇÃO DO ÓBITO
• MORTE SEM ASSISTÊNCIA MÉDICA
• VERIFICAÇÃO DO CADÁVER
• IDENTIFICAÇÃO DO FALECIDO
• ÓBITO DISTANTE DE CAUSA VIOLENTA

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PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS RELACIONADAS À EMISSÃO DE
ATESTADOS E DECLARAÇÕES MÉDICAS

• 2. ATESTADOS DE NASCIDOS VIVOS NO DOMICILIO
• 3. ATESTADOS DE VIDA
• 4. ATESTADOS PARA JUSTIFICATIVA DE FALTAS
•   NO TRABALHO
• EM ATOS JUDICIAIS
• 5. ATESTADOS/DECLARAÇÕES SEM A AUTORIZAÇÃO DO
  PACIENTE
• 6. RELATÓRIOS DE SEGURADORAS
• 7. ATESTADOS PARA SI E PARA PARENTES
• 8. LOCAL E DATA DO ATESTADO

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PRONTUÁRIO MÉDICO

• Conceito É um conjunto de documentos médicos
  padronizados e ordenados, destinados ao registro
  dos cuidados profissionais prestados ao paciente
  pelos serviços de saúde pública ou privado

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PRONTUÁRIO MÉDICO

• Objetivos É meio indispensável para manter um
  histórico clínico do assistido, aferir a
  assistência médica prestada, elemento valioso
  para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde
  pública e por fim elemento fundamental probatório
  servindo como instrumento de defesa legal.

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PRONTUÁRIO MÉDICO

• Conteúdo
• Identificação do paciente
• Evolução médica diária
• Evoluções de enfermagem e outros profissionais
  assistentes
• Exames laboratoriais, radiológicos e outros
• Raciocínio médico
• Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo
• Conduta terapêutica

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PRONTUÁRIO MÉDICO

• CODIGO DE ÉTICA MÉDICA
• É vedado ao médico
• Artigo 87- Deixar de elaborar prontuário para
  cada paciente.
• 1º O prontuário deve conter os
  dados clínicos necessários para a boa condução do
  caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em
  ordem cronológica com data, hora, assinatura e
  número de registro do médico do Conselho Regional
  de Medicina.
• 2º O Prontuário estará sob a guarda do
  médico ou da instituição que assiste ao paciente.
• Artigo 88- Negar ao paciente, acesso a seu
  prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando
  solicitado, bem como deixar de lhe dar
  explicações necessárias à sua compreensão, salvo
  quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou
  a terceiros.

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Resolução CFM n.º 1.605, de 15 de setembro de
2000.Diário Oficial da União Poder Executivo,
Brasília, DF, 29 set. 2000. Seção 1, p. 30

• RESOLVE
• Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento
  do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou
  ficha médica.
• Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal,
  onde a comunicação de doença é compulsória, o
  dever do médico restringe-se exclusivamente a
  comunicar tal fato à autoridade competente, sendo
  proibida a remessa do prontuário médico do
  paciente.
• Art. 3º - Na investigação da hipótese de
  cometimento de crime o médico está impedido de
  revelar segredo que possa expor o paciente a
  processo criminal.

28
Resolução CFM n.º 1.605, de 15 de setembro de
2000.Diário Oficial da União Poder Executivo,
Brasília, DF, 29 set. 2000. Seção 1, p. 30

• Art. 4º - Se na instrução de processo criminal
  for requisitada, por autoridade judiciária
  competente, a apresentação do conteúdo do
  prontuário ou da ficha médica, o médico
  disponibilizará os documentos ao perito nomeado
  pelo juiz, para que neles seja realizada perícia
  restrita aos fatos em questionamento.
• Art. 5º - Se houver autorização expressa do
  paciente, tanto na solicitação como em documento
  diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou
  prontuário médico diretamente à autoridade
  requisitante.
• Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha
  ou do prontuário médico desde que solicitado pelo
  paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal
  ou Regional de Medicina.

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RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 JULHO DE
2007Diário Oficial da União Poder Executivo,
Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção I, p. 252

• Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários
  dos pacientes, desde que o modo de armazenamento
  dos documentos digitalizados obedeça a norma
  específica de digitalização contida nos
  parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da
  Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da
  Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da
  unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
• 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir
  todas as informações dos documentos originais.
• 2º Os arquivos digitais oriundos da
  digitalização dos documentos do prontuário dos
  pacientes deverão ser controlados por sistema
  especializado (Gerenciamento eletrônico de
  documentos - GED), que possua, minimamente, as
  seguintes características
• a) Capacidade de utilizar base de dados adequada
  para o armazenamento dos arquivos digitalizados
• b) Método de indexação que permita criar um
  arquivamento organizado, possibilitando a
  pesquisa de maneira simples e eficiente
• c) Obediência aos requisitos do "Nível de
  garantia de segurança 2 (NGS2)", estabelecidos no
  Manual de Certificação para Sistemas de Registro
  Eletrônico em Saúde

30
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821, DE 11 JULHO DE
2007Diário Oficial da União Poder Executivo,
Brasília, DF, 23 nov. 2007. Seção I, p. 252

• Art. 3º - Autorizar o uso de sistemas
  informatizados para a guarda e manuseio de
  prontuários de pacientes e para a troca de
  informação identificada em saúde, eliminando a
  obrigatoriedade do registro em papel, desde que
  esses sistemas atendam integralmente aos
  requisitos do "Nível de garantia de segurança 2
  (NGS2)", estabelecidos no Manual de Certificação
  para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde
• Art. 4º - Não autorizar a eliminação do papel
  quando da utilização somente do "Nível de
  garantia de segurança 1 (NGS1)", por falta de
  amparo legal.
• Art. 5º - Como o "Nível de garantia de segurança
  2 (NGS2)", exige o uso de assinatura digital, e
  conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está
  autorizada a utilização de certificado digital
  padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM
  Digital pelo CFM, quando então será dado um prazo
  de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os
  sistemas informatizados incorporem este novo
  certificado.