ENUREZIS

1
ENUREZIS

• Doç. Dr. Bilal YILDIZ
• Eskisehir Osmangazi Üniversitesi, Tip Fakültesi
• Çocuk Nefrolojisi Bilim Dali

2
Olgu 1

• 12 yasinda kiz hasta idrar kaçirma yakinmasi ile
  basvuruyor

Bu hastanin öyküsünden neleri ögrenmek isterdiniz
?
3

• Idrar kaçirma ne zamandan beri ve ne siklikta?
  Gece ? Gece ve gündüz? Tuvalet egitimi ile
  iliski? Horlama? Apneik solunum?
• IYE idrar yolu enfeksiyonu geçirmis mi? Sik
  idrara çikma, idrar yaparken yanma, ates
• Iseme davranisi Ne siklikla idrar gidiliyor,
  tekrar tekrar tuvalete gitme ihtiyaci var mi?
  Acil idrar yapma ihtiyaci oluyor mu?
• Diskilama aliskanligi defekasyon sikligi?
  Kabizlik?
• Psikolojik durum Bu soruna karsi duyarliligi
  nasil (üzgün ?), okulu reddetme? fazla uyuma?
  Okul basarisi,
• Diyet Ne kadar sivi aliniyor? Içilen sivi nedir?
  
• Aile öyküsü ailede benzer sorun yasayan
  bireyler? Bu bireylerde sorun nasil giderilmis?

4
Fizik muayene?

• Sistem muayeneleri normal
• Vücut agirligi 60,5 (75-90 p)
• Boy 152 cm
• Boya göre vücut agirligi standart üstü (146)
• VKI (BMI) 26

Santral sinir sistemi defekti Sistemik
hastalik bulgusu?
5
Hangi Laboratuvar tetkikleri ?

• Biyokimya BUN 15 Cr0,5 TSH 3,35 sT34,27
  sT41,56 Kolesterol249 TG56 glukoz 87
  insülin7,53 Glukoz / Insülin 11,5
• Idrar tetkiki normal

Renal Ultrasonografi ? Renal sintigrafi ? Mesane
ürodinamisi ?
6
Hangi Tedavi yöntemi?

• Davranis tedavisi ?
• Alarm ?
• Dezmopresin ?
• Imipramin?
• Oksibutinin ?

7
Obezite ve enurezis

• Iseme disfonksiyonu olan çocuklarin 62-86
  obezdir (Normalin 2 kati). Yorum Obezite ve
  iseme disfonksiyonunun benzer etiyolojileri
  olabilir.
• 250 hastanin incelendigi bir çalismada 96 (38)
  enurezis nokturna ve 154 (62) iseme
  disfonksiyonu olan hasta, VKI yüksek olan (gt85)
  enurezis nokturna veya iseme disfonksiyonuna
  sahip çocuklarda tedaviye cevap daha düsük (35
  karsin 65).

Erdem, J Pediatr Urol, 2006
Güven, J Urol, 2007
8
Olgu 2

• 12 yasinda kiz hasta, öksürük, ates halsizlik
  yakinmalari ile basvurdugu saglik biriminde adini
  bilmedikleri antibiyotik tedavisi ve anemi tanisi
  ile de kan transfüzyonu yapilarak tedavi edilip
  taburcu ediliyor. 10 gün sonra bu kez kusma, bas
  agrisi, halsizlik yakinmalari ile tekrar
  basvuruyor. Basvurdugu acil serviste jeneralize
  tonik klonik konvülziyon geçiriyor. Menenjit ön
  tanisi ile yapilan LP normal bulunuyor.
• TA 180 / 120 mm/Hg BUN 151 mg/dL, Cr 6,7
  mg/dL degerleri ile sevk ediliyor

9
Öykü

• Bes yasindan beri Enürezis nokturna sikayeti var
  (bazen gündüzleri de enürezis var) Hiç kuru
  kalma dönemi yok
• Sik IYE öyküsü var.
• Sik idrar yapma, tekrar tekrar tuvalete gitme
  ihtiyaci var, acil idrar yapma ihtiyaci var

Hastaya Enurezis nokturna tedavisi için nazal
Dezmopresin uygulanmis ancak hasta bu tedaviden
yarar görmemis
10
Olgu 2

• Fizik muayene boy ve tarti lt5p
• Hbg 7 g/dl, metabolik asidoz (), Ca 5,6 mg/dl,
  BUN 73 mg/dl, Cr 6,2 mg/dl
• Idrar tekiki Ph6, dansite 0,999, protein
• USG normal

11
Olgu 2

• Sintigrafi normal
• VCUG normal
• Renal biopsi Diffuz glomeruloskleroz, kongo red
  amilioid boyasi ()

Tani Kronik böbrek hastaligi Tedavi Ayaktan
Periton dializ tedavi programi baslandi
12
Tanimlar

• Enurezis (üriner inkontinans) yineleyen idrar
  kaçirma
• Hastalarin 75i sadece geceleri islakken 25
  vaka hem gece hem de gündüz islaktir
• Enurezis nokturna Herhangi bir santral sinir
  sistemi defekti olmayan 5 yasindan büyük
  çocuklarda istemsiz olarak gece altini islatma
  (en az 3 ay ve haftada en az 2 kez). Basit
  (monosemptomatik) veya komplike olabilir.

Forsythe , Arch Dis Child, 1991
13

• Enurazis nokturna vakalarinin büyük kismi basit
  (monosemptomatik, 85) yani sadece gece
  semptomlarinin varligi ile karekterizedir.
  Hastalarin bir kismi ise komplike
  (disfonkisyonel iseme) vakalardan olusmaktadir.
• Basit Enurezis Nokturna vakalari primer (80)
  veya sekonder (20) olabilir

14

• Primer Enurezis Nokturna hasta yasaminin hiçbir
  döneminde idrar kontrolü saglayamamistir.
• Sekonder Enurezis Nokturna En az 6 ay sür ile
  idrara kontrolü saglamis bir hasta enurezis
  baslamasi olarak tanimlanir

15
(No Transcript)
16

• Komplike Enurezis olgularinda idrar kaçirma
  sadece gece olusmaz, bu hastalarda gündüz
  semptomlari da vardir idrar kaçirma, sik idrara
  gitme, ani sikisma hissi, enkoporezis (15).

17
Görülme sikligi

• 5 yas 16
• 6 yas 13
• 7 yas 10
• 8 yas 7
• 10 yas 5
• 12 - 14 yas 2-3
• 15 yas 1-2

18
(No Transcript)
19
Bilinçli mesane kontrol asamalari

• Mesane dolulugunun farkinda olmak
• Refleks mesane kontraksiyonlarinin kortikal
  inhibisyonu (supra-pontin düzenleme)
• Inkontinansi önlemek üzere eksternal sifinkterin
  bilinçli kasilmasi
• Normal mesane gelismesi
• Kuru kalmak için çocugun motive olmasi

20
(No Transcript)
21
ENUREZIS NOKTURNA NEDENLERI

• GENETIK ETKILER
• FONKSIYONEL KÜÇÜK MESANE KAPASITESI
• DETRUSOR INSTABILITE
• ANORMAL DIÜRNAL VAZOPRESIN SALGISI
• NOKTURNAL POLIÜRI
• UYANMA BOZUKLUGU

22
1- Genetik 70 olguda pozitif aile
öyküsü var 2- ADHD Bu hastalarda daha sik
enurezis görülür
Genetik nedenler Kromozom 8q, 12q, 13q, ve
22q11
23
(No Transcript)
24

• Uyandirma bozuklugu Mesane doluluk ve
  kontraksiyonlarinin algilanmasi ve inhibisyonunda
  gelisimsel bir gecikme söz konusudur. Uyanma
  yetenegi SSS maturasyonu ile düzelir
• Gece düsük mesane kapasitesi ve asiri detrusor
  aktivitesi EN hastalarin büyük çogunlugunda
  gece mesane kapasitesi azalmistir. 30 vakada da
  detrosor kas instabilitesi vardir
• Nokturnal Poliüri Gece ADH salgisi gündüze göre
  daha fazladir (50 daha az idrar çikisi). EN
  hastalarinda bu döngüsel ritim eksiktir, ancak bu
  eksiklik gelisim sürecindeki gecikmeye baglidir,
  patolojik bir durum degildir.

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
p lt0.02
plt0. 00001
Capdevila, Pediatrics, 2008
28
NO idrar akimi ve Na atimini arter basincini
degistirerek etkiler. ADM NO üretimini sitimule
eder ve Aldosteron sekresyonunu inhibe eder.
29
AYIRICI TANI

• Orak hücre hastaligi, epilepsi,
• diabetes mellitus, diabetes insipidus,
  hypertiroidizm
• Enkopresis veya konstipasyon
• UTI
• Kronik böbrek yetersizligi
• Spinal disrafizm
• Obstrüktif uyku apnesi
• Parazitler (Enterobiasis ve trichuriasis)
• Pisikojenik polidipsi

30
Diürnal inkontinansin nedenleri

• Asiri aktif mesane
• Seyrek iseme
• Detrusor - sifinkter disinerjisi (Hinman
  sendromu kesik kesik iseme, diürnal enurezis,
  IYE, kabizlik, enkoporezis)
• Vaginal iseme, gülme inkontinansi, sistit, PUV
• Ektopik üreter ve fistül
• Fingter anoalisi (epispadias, ekstrofi)
• Nörojenik
• Tasma inkontinansi, travma, davranissal

31
Asiri aktif mesane

• Mesane küçük ve inhibe edilemeyen kontraksiyonlar
  gösterir
• Sik idrara gitme, ani sikisma hissi, bacaklari
  üzerine çömelerek inkontinansi önleme (Vincent
  cursty), idrar yapmadan önce iseme ihtiyacinin
  olmamasi, tekrarlayan IYE

VCUG Mesane duvar hipertrofisi, genislemis
üretra (spinning top deformitesi) Tedavi 2
saatte bir zamanli iseme, oksibutin
32

• Idrar kaçirma ne zamandan beri ve ne siklikta?
  Gece ? Gece ve gündüz? Tuvalet egitimi ile
  iliski? Horlama? Apneik solunum?
• IYE idrar yolu enfeksiyonu geçirmis mi? Sik
  idrara çikma, idrar yaparken yanma, ates
• Iseme davranisi Ne siklikla idrar gidiliyor,
  tekrar tekrar tuvalete gitme ihtiyaci var mi?
  Acil idrar yapma ihtiyaci oluyor mu?
• Diskilama aliskanligi defekasyon sikligi?
  enkoporezis, kabizlik?
• Psikolojik durum Bu soruna karsi duyarliligi
  nasil (üzgün ?), okulu reddetme? fazla uyuma?
  Okul basarisi,
• Diyet Ne kadar sivi aliniyor? Içilen sivi nedir?
  
• Aile öyküsü ailede benzer sorun yasayan
  bireyler? Bu bireylerde sorun nasil giderilmis?

33

• Iç çamasirda gündüz islaklik saptanmasi diürnal
  enurezis düsündürür.
• Batinda fekaloid palpasyonu encoporezis ve
  konstipasyon varligini destekleyebilir
• Perianal kasinti veya vulvo-vaginitis paraziter
  enfeksiyonu düsündürebilir
• Büyüme gelisme geriligi ve/veya hipertansiyon
  renal bir hastaliga isaret eder
• Spinal kord muayenesi anormal Lumbo sakral
  muayene, anormal nörolojik muayene (perine veya
  alt ekstremite)
• Ürolojik anomaliler (posterior uretral valv,
  ektopik ureter vb) perküsyon yada palpasyonla
  yetersiz bosalan mesanenin tespiti, yavas üriner
  akim, aralikli idrar akimi, inmemis testis,
  gelismemis skrotum, anormal uretral meatus

34
IDRAR ANALIZI

• Diyabetik ketoasidoz, diabetus insipidus, su
  zehirlenmesi, IYE.
• Idrar tetkikinde nitrit pozitifligi veya lökosit
  olmayan hastalarda idrar kültürü gerekli
  degildir.

35
GÖRÜNTÜLEME

• USG ve VCUG diürnal enurezis, IYE öyküsü varligi
  veya ürolojik anomali varligina isaret eden
  bulgularin varliginda gerekli olabilir
• Nörolojik görüntüleme (spinal kord MRI) anormal
  lumbo sakral veya nörolojik muayene varliginda
  gereklidir

36
(No Transcript)
37
TEDAVI

• Literatürde, teavinin hangi yasta baslanmasinin
  en iyi sonucu verdigine iliskin randomize
  kontrollü çalisma yoktur.
• Kisisel gözlemler 7 yasin altinda yapilan
  tedavilerin yeterli basariyi saglamadigina isaret
  etmektedir.

38
TEDAVI.

• Motivasyon tedavisi
• Mesane egitimi
• Sivi tedavisi
• Alarm cihazi
• Ilaç tedavisi

39
Motivasyon tedavisi

• Kuru ve islak kalinan günlerin kaydedilir. Kuru
  kalinan günlerin ödüllendirilmesi ile motivasyon
  saglanmaya çalisilir
• Ilk basmak tedavisi için uygun bir yöntemdir
• 3-6 aylik denemler basarisiz ise diger tedavi
  yöntemleri denenir

.Successively larger rewards, agreed upon in
advance, are given for longer periods of dryness
(eg, a star sticker on a calendar for each dry
night, a book for seven consecutive dry
nights)...
40
Motivasyon tedavisi

• Kuru kalinan gece orani 80e kadar ulasir
• Ardisik 14 gün kuru kalma orani 25
• Relaps orani 5

Rushton, J Pediatr 1989
41
Mesane egitimi

• Enurezisli çocuklarin büyük kisminda azalmis
  fonksiyonel mesane kapasitesi vardir
• Çocuga ilk idrara sikisma hissinden sonra mümkün
  olan en uzun süre idrar tutmasi söylenir. Daha
  sonra da yapilan idrar miktari haftada bir kez
  olacak sekilde kaydedilir
• Hedef yasa uygun mesane kapasitesine yakin idrar
  volümleri elde etmektir.

Mesane kapasitesi 30 yas (yil) x 30
42
Mesane egitimi

• Kuru kalma orani 80, ardisik kuru kalma orani
  35.Scott, Prog Behav Modif, 1992
• Enurezis nokturnaya etkisi yok.. Van Hoeck, J
  Urol, 2007
• Bu asamadan sonraki tedavilere (örn alarm
  tedavisi) katkisi yok..Van Hoeck, J Urol, 2008

43
Sivi tedavisi

• Alinan sivilarin gün içindeki dagilimi kaydedilir
• Sivi alimi günde 6-7 kez 250 ml (ya da 30
  ml/kg/gün) olacak sekilde saglanmalidir
• Genel bir öneri sivi aliminin Sabah 40
  (07-12), Ögleden sonra 40 (12-17) ve Aksam
  20 (17 den sonra) seklinde düzenlenmesidir.
• Aksamlari yatmadan 2 saat önce asiri sivi alimi
  kisitlanmalidir. Çay, kahve, kola, gazli
  içecekler, tuzlu gidalardan kaçinilmalidir

44
Uyandirma ile sartlanma

• Ilk gece çocuk gece 1'e kadar her saat basi
  uyandirilir. Çocukla konusularak ve yürütülerek
  uyandigindan emin olunur. Alti kuruysa övücü
  sözler söylenir ve "Tuvalete girme ihtiyacin var
  mi yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin"
  sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek
  basina tuvalete yürümesi istenir. Eger çocuk
  altini islatmissa pijama ve iç çamasirlarini
  kendisinin degistirmesi tesvik edilir. Gece 1'de
  uyandirildiginda kuru olsa bile idrarini yapmaya
  çalismasi söylenir.
• Daha sonraki bes gece çocuk bir kez uyandirilir.
  Ilk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5
  saat sonra ve böyle süre azaltilarak besinci gece
  uyuduktan 1 saat sonra uyandirilir. Son gece
  bundan sonra kendisinin uyanmasi söylenir.

45
Genel öneriler

• Kabizlik varsa çözülmelidir
• Uzun süreli oturur pozisyonda kalma (TV seyretme,
  bilgisayar oyunlari oynama..) engellenmelidir
• Evde ve okulda 2-3 saatte bir idrar yapma
  aliskanligi saglanmalidir
• Uykudan önce mesane bosaltilmalidir
• Bez baglama ve cezalandirmadan kaçinilmalidir
• Tuvalet kolay ulasilabilir olmalidir

46
Alarm cihazi kullanmak

• Sartli refleks olusturma mantigina dayali bir
  davranissal tedavi yöntemidir
• Bir iki damla idrar kaçirma ile alarm aktive olur
  ses ve sestitresimle uyarilan kisinin uyanarak
  mesanesini kontrol etmesi saglanir
• Idrar gelmesi, alt islatma, alarm çalmasi ve
  uyanma döngüsünün tekrarlamasi ile beyin
  sartlanarak kisi alt islatmadan uyanmayi ögrenir.

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Idrarin ilk damlasi ile birlikte devreye giren
alarm çalismaya baslar ve hastayi uyandirir. Ilk
bir kaç hafta hastaya yardimci olmak amaci ile,
aile bireylerinden biri kalkar ve idrarin
devaminin  tuvalette sonlandirilmasini saglar.
Çocuk ilerleyen günlerde olusacak sartli refleks
sayesinde mesane kasilmasi hissiyle kalkip
tuvalete gidecek duruma gelecektir.
Basari 75 ve relaps 15 Kanit düzeyi 1 ve
öneri derecesi A
50

• .urine alarm as the most effective intervention
  for nocturnal enuresis and demonstrated the
  benefit of combining the urine alarm with other
  components, both behavioural and
  pharmaceutical..
• recent literature showed that the urine alarm,
  when used in conjunction with antidiuretic
  medication (i.e. desmopressin), leads to more dry
  nights earlier in the conditioning process..

Brown, Child Care Health Dev, 2010
51
ILAÇ TEDAVISI

• Dezmopresin asetat (DDAVP)
• Trisiklik Antidepresanlar (TCAs)
• Indometazin  

52
Dezmopresin asetat (DDAVP)

• Arginin vazopresinin sentetik analogudur ve
  vazopresör etkisi yoktur. Yarilanma ömrü 1,5-3
  saat kadardir
• Fizyolojik sartlarda gece daha fazla vazopresin
  salgilanmasi gerekir. Bu sirkadiyen ritim EN
  hastalarinda görülmez
• Yatmadan 1 saat önce verilir, beraberinde sivi
  alimi da kesilir
• 3 ayda bir 1-3 hafta kesilerek etkinligi kontrol
  edilir
• Basari 6-70, relaps riski yüksek

53
Dezmopresin asetat (DDAVP)

• Genel anlamda sublingual uygulama güvenilirdir
• Hiponatremi ve eslik eden beyin ödemi,
  konvulsiyon en önemli yan etkilerdir ve
  genellikle sivi aliminin kisitlanmadigi
  hastalarda ortaya çikabilir

Basarisizligin nedenleri gece azalmis mesane
kapasitesi (en sik), gece sivi alim artisi, sivi
kisitlamasi yapilmamasidir
Kanit düzeyi 1 ve öneri derecesi A
54
dezmopresin ve alarm tedavisine cevap vermeyen
25
enurezis nokturna tanili hasta
Tolterodine anti-kolinerjik, detrusor kas
gevsetici, oksibutinine göre yan etkileri daha
az Imipramin anti-kolinerjik, uyandirilabilme,
sfinkter tonusu artirabilir ve idrar yapimini
azaltabilir Imipramin klasik tedaviye yanitsiz
hastalarda kullanilabilir !!!
55
Antikolinerjik ilaçlar
(oksibutinin, tolterodinevb)

• Gece azalmis mesane kapasitesi, artmis mesane
  aktivitesi veya gündüz semptomlari olan
  hastalarda etkili olabilir
• Özellikle bir gecede ikiden fazla kaçirmasi olan
  hastalarda yararli olabilir

Kanit düzeyi 2 ve öneri derecesi C
56
Imipramin

• Yanlizca adelosan dikkat bozuklugunun eslik
  ettigi enurezisli hastalarda kullanilabilir.
  Baska endikasyonu yoktur. Tedavi dozunda bile ani
  ölümlere yol açabilirler

Kanit düzeyi 1 ve öneri derecesi C
57
1- Psudoefedrin Internal sifinkter tonusunu
artirir 2- NSAID ilaçlar ADH etkisini artirir
ve idrar yapimini azaltirlar. Detrusor kas
tonusunu azaltabilirler .
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
PROGNOZ

• Spontan gerileme orani her yil için 15.
• Alarm terapi Hastalarin 2/3de basarili
• DDAVP 4,6 kat daha az islatma (gece/ hafta)
• Imipramin 1 kat daha az islatma (gece/ hft)
• Asiri aktif mesane veya disfonksiyonel iseme
  nedenli enurezis genellikle geriler ancak gün
  içi semptomlar püberte ve eriskin dönemde 20
  hastada devam eder.

Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm
interventions for nocturnal enuresis in
children. Cochrane Database Syst Rev. Apr
18 2005CD002911. Medline. Glazener CM, Evans
JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in
children. Cochrane Database Syst
Rev. 2002CD002112. Medline. Glazener CM, Evans
JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for
nocturnal enuresis in children. Cochrane Database
Syst Rev. 2003CD002117.
61
(No Transcript)
62
NE ZAMAN SEVKEDELIM?

• Renal anomali
• Ürolojik anomali
• Mesane instabilitesi (asiri aktif mesane)

63
TESEKKÜRLER..