Segunda Conferencia de Consenso Internacional del grupo ADQI

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Segunda Conferencia de Consenso Internacional
del grupo ADQI

• Dra. Stella Maris Calvo

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Acute renal failure-defintions, outcome measures,
animal models, fluid therapy and information
technology needs the Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis
Qualitative Intitative (ADQI) Group

• Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, Jonh A Kellum,
  Ravindra L Mehta, Paul Pavleski and the ADQI
  workgroup
• Critical Care 2004,8R204-R212(DQI10,1186/cc2872)

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Introducción
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• IRA es
• una complicación frecuente del paciente crítico
  asociada a alta mortalidad
• efecto separado e independiente en el riesgo de
  muerte
• No hay consenso en la definición de IRA en
  paciente crítico produciendo confusión y
  dificultando las comparaciones
• hay discusión de
• la validez y relevancia clínica de los modelos
  animales de IRA
• del manejo de volumen
• end points para valorar nuevas intervenciones
• como la tecnología de la información puede
  asistir a todo el proceso

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Objetivos del Consenso

• Valorar la evidencia existente en relación a
  prácticas óptimas
• realizar recomendaciones de consenso
• esbozar las hipótesis claves para estudios
  futuros

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Material y Métodos
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Etapas

• Preconferencia
• Conferencia de consenso
• Post conferencia

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• Revisión sistemática de la literatura
• las recomendaciones se basaron en
• evidencia cuando ésta estaba disponible
• en su defecto se recurrió a la opinión de
  expertos

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Pre Conferencia

• Se identificaron 6 tópicos relevantes a IRA
  basados en
• posible nivel de impacto
• º de controversia
• variaciones de la práctica conocidas o
  sospechadas
• importancia potencial de resultados científicos
• potencial para desarrollo de recomendaciones de
  medicina basada en la evidencia
• presencia de evidencia

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Tópicos

• definición /sistema de clasificación de IRA
• medidas de outcome clínico
• modelos animales
• técnicas para valorar y obtener balance de
  fluídos en el paciente crítico
• tecnología de la información

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Conferencia

• Se redefinieron tópicos
• se identificó evidencia que los sustentara
• se realizaron recomendaciones y/ directivas para
  nuevas investigaciones
• hipotésis para nuevas investigaciones

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Post Conferencia

• Se confeccionó el informe escrito con las
  recomendaciones finales
• hubo consenso en 47 preguntas

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Resultados
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Sistema de Definición/ Clasificación de IRA

• No hay definición única
• A pesar de las múltiples funciones del riñón solo
  la producción de orina y la excreción de
  productos nitrogenados son medibles fácilmente x
  lo que la definición debe considerar ? abrupto y
  sostenido del VFG o de la diuresis o ambos

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La definición ideal debe

• Considerar cambios de la línea de base
• abrupto (1-7 días)
• sostenido ( gt 24 hs)
• incluir en la clasificación crónica agudizada (
  debe de haber modificaciones para ese criterio)
• basada en datos de la clínica diaria y aplicable
  en diferentes centros
• debe considerar diferentes niveles de disfunción
• pacientes con disfunción leve ( alta sensibilidad
  )
• pacientes con disfunción severa( alta
  especificidad)

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Marcadores para definir IRA

• Clearence de la creatinina
• Creatinina plasmática
• urea plsmática
• diuresis
• otros
• KIM-1

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Recomendaciones

• Los mejores marcadores son la Creatinina
  plsmática y la diuresis
• evaluación cuidadosa de la Creatinina
• Examen de orina para descartar nefritis alérgica
  intersticial glomérulonefritis
• se debe diferenciar IRA oligúrica y con diuresis
  conservada
• identificar la IR crónica agudizada

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RIFLE

• R iesgo para disfunción renal
• I njuria
• F alla
• L pérdida
• E nf renal en etapa terminal

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RIFLE

• 3 Niveles de difunción renal
• separa
• pérdida de la función renal ( necesidad de RRT x
  gt 4 semanas)
• enfermedad renal terminal ( necesidad de dialisis
  x gt 3 m)
• incluye criterios separados para creatinina y
  diuresis ( x lo menos 1 de ellos)
• se considera el peor

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(No Transcript)
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Cuando la f renal previa es desconocida

• Cálculo teórico del valor de Creatinina basal
  para VFG normal adecuado a la superficie
  corporal de 75-100 ml/min/1.73 m2
• tabla ( fórmula simplificada MDRD basada en edad,
  raza y sexo para el límite inferior de VFG)

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Definición de medidas de outcome clínico

• Medida o evento potencialmente modificable con
  intervenciones definidas

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Criterios para seleccionar
end points

• Relevancia clínica
• respuesta a la intervención
• precisión de la definición
• exactitud de la medida
• que tan completa es la evaluación

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Clasificación de outcome

• Primario
• sobrevida
• scores de gravedad ( no específicos para IRA)
• recuperación de la función renal
• completa
• cuando el paciente vuelve a la cátegorización de
  base
• parcial
• cuando persiste cambios en catagorización aunque
  no haya necesidad de RRT

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Outcomes fisiológicos (secundarios)

• La falta de progreso en la profilaxis y manejo
  de la IRA se atribuye a la falta de end points
  secundarios adecuados para valorar eficiencia de
  nuevas intervenciones
• muy pocos estudios han demostrado efecto
  beneficioso de los objetivos secundarios.

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• Como no hay trabajos que demostraran cambiar los
  outcomes clínicos no se puede afirmar que que
  cambios en marcadores fisiológicos predicen en
  estudios en fase II el éxito de estudios en fase
  III con end points clínicos
• se deberán continuar trabajando con end points
  fisiológicos hasta que los resultados de ensayos
  evidencien efectividad para alterar los end
  points clínicos
• las decisiones clínicas deberán ser cautelosas y
  limitadas a valores surrogantes correlacionados
  con outcomes clínicos
• al final las intervenciones deben demostrar
  cambios en outcome 1º ( sobrevida o recuperación
  de función renal) antes que sean recomendados en
  uso clínico

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Modelos animales de IRA

• A pesar de sus limitaciones son la única manera
  de mejorar el conocimiento de la IRA
• ninguno ha demostrado ser universalmente
  aplicable a la IRA
• ninguno da un modelo reproducible de IRA en
  paciente crítico
• se necesitan aún mejores modelos

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Modelos

• modelos básicos
• isquemia
• toxinas
• sepsis

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Técnicas para valorar y lograr balance de fluídos
en la IRA
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• El tratamiento con fluídos es uno de los pilares
  de la resucitación
• puede haber balance negativo en ausencia de
  pérdidas por vasodilatación o hiperpermeabilidad
• la hipovolemia con volumen circulante efectivo ?
  debe ser corregida rápidamente para evitar la IRA
  
• controversias
• tipo y cantidad de fluídos administrados
• valoración del estado de la volemia

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Tecnología de la información en diálisis aguda
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Objetivos

• Mejorar el conocimiento de las prácticas actuales
  
• mejorar la atención

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Se identificaron 6 áreas

• Seguridad del paciente
• valoración de patrones de prácticas actuales
• valoración de prácticas
• valoración del paciente
• tecnología de los aparatos de diálisis

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• Error médico puede determinar morbilidad y
  mortalidad
• tecnología de información puede utilizarse para
  ?? desviaciones de los procedimientos
• no hay estudios actuales que documenten las
  fuentes potenciales de error en diálisis aguda
• los errores pueden ocurrir en cualquier lugar del
  ciclo

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Discusión

• Los resultados del consenso podrían ayudar al
  estudio de la IRA
• Si bien las recomendaciones basadas en datos no
  hay estudios suficientes para guiar muchas
  decisiones
• la definición RIFLE debe ser validada
• algunas decisiones pueden parecer arbitrarias al
  tratar de balancear utilidad con precisión

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Conclusiones
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• A pesar de limitación de los datos este grupo
  encontró áreas de consenso necesario para
  realizar recomendaciones sobre
• definición de IRA
• selección de modelos de IRA
• monitoreo de la reposición
• elección de end points 1º y 2º en los ensayos
• posible rol de la tecnología de información

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• Se desarrolló la 1º definición de consenso de IRA
  
• el término RIFLE refleja
• riesgo
• injuria
• falla
• pérdida
• enfermedad renal terminal