REPOSICION EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO.

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REPOSICION EN EL SHOCKHIPOVOLEMICO.

• Curso de Posgrado de Medicina Intensiva.
• Dr. Pedro Grille.
• Mayo de 2008
• .

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REPOSICION EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO.
IMPORTANCIA
Curva trimodal de mortalidad en el
politraumatizado grave 1) 50 en la escena
(minutos) 2) 30 en las primeras 4 hs 3)
20 DOM y sepsis
30 - 50 se deben a Shock hemorrágico.
Stein. Curr Opin Crit Care. 2004
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REPOSICION EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO.
SHOCK
- Manifestación de un rudo desquiciamiento de
la maquinaria de la vida (S. Gross, 1870)
Comprensión de la fisiopatología y el
tratamiento del shock han ido de la mano.
- SHOCK sindrome dado por inadecuación
persistente de perfusión sistémica a las
demandas metabólicas celulares. - SH debido a
disminución significativa del volumen
circ. eficaz (aprox. 30 de volemia, dependiendo
de circunst).

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REPOSICION EN EL SHOCK HIPOVOLEMICO.
OBJETIVO
Restitución completa de la hipoperfusión tisular
y de la hipoxia celular generalizada.
3 pilares terapéuticos
A) Expansión del volumen intravascular
restitución del VCE o resucitación con
fluidos. B) Restitución de capacidad de
transporte de O2 C) Solución de la causa u
origen de hipovolemia. D) Inmunomodulación ?
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Angele MK. Crit Care 2008 12
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A) REPOSICION CON FLUIDOS
A1) ETAPA INICIAL (vector no controlado)
ESTRATEGIA TRADICIONAL
- Resucitación precoz y agresiva con grandes
volúmenes --gt Estandar o guía
terapeutica. (ATLS, 1984) - Críticas a la
evidencia científica - Modelo experimental no
adecuado al paciente PTG. - No existen estudios
clínicos randomizados.
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
NUEVA ESTRATEGIA ?
Base fisiopatológica Efectos adversos de
reposición agresiva y del aumento de PA sobre la
hemorragia (aumento del sangrado) -
disolución hidráulica del tapón hemostático. -
hemodilución de factores de coagulación. -
hipotermia. - activación de neutrófilos y adh.
endotelial.
1) Limitación inicial de reposición con fluidos
(VOL y OPORT) - Hipotensión permisiva
restricción para lograr hPA - Resucitación
diferida prolongación del período hPA 2)
Resucitación con pequeños volúmenes (TIPO DE
FLUIDO)
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
VOLUMEN Y OPORTUNIDAD
Evidencia experimental (Resucit. tradicional vs

limitada)
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
VOLUMEN Y OPORTUNIDAD
Evidencia clínica (I)
AUTOR METODO RESULTADOS CRITICAS Bickell
Prospectivo. Mortalidad Causa muerte ? (NEJM
1994) Resucit diferida h.Q 70 vs 62 Violac.
protocolo. 598 pacientes Dif. severidad
SH Trauma penetrante No TEC Turner Prospecti
vo random. Mortal dif. Pobre cumplim. (H
Tech Asess 1309 pacientes no significativa
del protocolo. 2000) Resucit diferida
60 Trauma cerrado Dutton 150
pacientes Mortal 92 Grupos no (J
Trauma PASgt100 vs PAS 70 por igual
homogeneos 2002)
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
VOLUMEN Y OPORTUNIDAD
Evidencia clínica (II)
Revision Cochrane (Kwan, 2001) - Estudio
oportunidad y volumen de fluidos en
trauma (precoz vs diferida y grandes vs pequeños
vol). - 3 estudios bien diseñados
Conclusión no existe evidencia a partir de
estudios randomizados que apoye una u otra.
Comentario heterogeneidad de pacientes puede
ocultar beneficio en dets.
subgrupos (Lancet, 2001).
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
TIPO DE FLUIDO
- Controversial en todas las áreas de
resucitación. - Resucitación con pequeños
volúmenes (SSH coloides) - Base
FSP - movilización instantanea de fluidos
endogenos - dismin. edema endotelial --gt
mejora microcirc. - Evidencia clínica
Metaanálisis (Wade. Surg, 1997) - 8
estudios 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6


aumento de 3.5 sobrevida.
p 0.07 OR 1.2 (0.94-1.5)
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
TIPO DE FLUIDO
(8 metaanálisis, con 415 estudios)
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS
TIPO DE FLUIDO
- Estudio prospectivo, multicéntrico. - 6997
pacientes. - Albúmina 4 vs SF.
Subgrupo Trauma
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
TIPO DE FLUIDO

• Metaanálisis (Wade, J Trauma 1997) ? post - hoc
• 223 pacientes, de 6 RCT
• Def. TEC AIS cabeza 4
• Reposición SSH 7.5 / Dextran vs SRL.
• Sobrevida - global 38 vs 27 (p0.08)
• - ajuste variables OR 2.12 (p0.048)

TEC
2) Cooper, JAMA 2004. - Estudio random, control,
doble ciego - 229 pacientes - Def. TEC GCS lt
9 - Reposición SSH 7.5 250 cc vs SRL 250 cc -
Mortalidad 55 vs 47 (p0.23)
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A1) REPOSICION CON FLUIDOS (etapa inicial)
RESUMEN
Propuesta de estratifición de pacientes (Fowler
Curr Op Anesth 2002)
Criterios - tipo de lesión (penetrante o no
penetrante) - localización anatómica
(TEC, miembros) - estado del proceso
(hemorragia controlada o no) - situación
hemodinámica
- SH hemorragia no controlada ---gt Hipotensión
permisiva. - SH hemorragia controlable (ej
MM) ---gt Reposición vol. - SH TEC grave ---gt
Repos. peq. vol (SSH) controversial ? - SH
paro circulatorio ---gt Rep.agresiva / Animación
susp
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
- Inicio vector de sangrado controlado. -
Comprende las primeras 24 hs silver day -
Objetivo lograr resucitación completa -
reparar débito de O2. - restaurar metabolismo
aerobio
Hipoperfusión oculta - persistencia de
hipoperf. a pesar de mejoría macro-
hemodinámica - def. operativa Lactacidemia gt
2.4 mM s/signos de S. - Impacto - aumento de
mortalidad (1.3 a 7.1) - aumento de
infecciones (12 a 40 ) (Claridge, J Trauma
2000) - Base celular disfunción
mitocondria Hipoxia citopática
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
HIPOXIA CITOPATICA
Isq - reperf.
Desacopl. Fosforil - oxidativa.
SH
Desacoplamiento HbO2 tisular / Cit aa3 (DO2 cel /
VO2 mitoc)
Radicales libres - O2
Alteración del VO2 celular Flujo sang -
independiente
SDOM
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
Evitar la hipoxia citopática
3 puntos controversiales en el pte. crítico con
sospecha de hipovolemia

• I) Indices de hipovolemia.
• II) Predicción de respuesta a reposición
• con fluidos.
• III) End points (objetivos de reposición)

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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
I) INDICES DE HIPOVOLEMIA

• - Establecer hipovolemia y cuantificarla desafío
  en el paciente crítico.
• Signos físicos de hipovolemia (McGee, JAMA
  1999)
• aumento de FC gt 30 cpm - mayor valor (S 97,
  E 98)
• - poco valor en paciente en ARM.

- RxTx índice VPW (ancho del pedículo vasc)
buena correlación con estado de volemia y
balance hídrico en ARM (p 0.01) (Martin,
Chest 2002)

• Precarga ventricular
• estimación cuantificable de la situación de
  volemia.
• índices de evaluación - P. intracard (PAD, PCP)
• - VDF ventric.
• - Variaciones resps. de presiones
• y volúmenes.

Dificultoso y complejo en el paciente
crítico, especialmente en ARM.
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
I) INDICES DE HIPOVOLEMIA
- Estudio prospectivo. - 35 pacientes
traumatizados. - En UCI y Emergencia. - Medición
por Ecografía de VCI (diámetro ant- posterior,
en sector sub diafragmático en fase
espiratoria) - 2 subgrupos diámetro VCI gt o a
9 mm
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
II) PREDICCION DE RESPUESTA A REPOS. FLUIDOS

• Evalúa si la reposición con fluidos puede mejorar
  la situación
• hemodinámica del paciente respuesta del GC al
  aporte volumen.

• Medidas estáticas
• 1) PAD pobre predictor.
• 2) PCP - valor, si es bajo
• - PCP nadir con
• desconex. ARM

?up
SPV
?down
PA
t
- Medidas dinámicas (mayor valor) 1) SPV -
PAS máx PAS mín en ciclo resp. - útil,
excepto en POCC. 2) ? down - PAS final esp
PAS mínima en el ciclo resp. 3) ?PP - P Pulso
máx en insp P Pulso mín en esp. (gt 15)
Bendjelid Int Care Med 2003. Michard Chest
2002.
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
III) OBJETIVOS O END-POINTS EN REPOSICION
- El objetivo de la resucitación en el trauma es
proveer los sustratos metabólicos (ej O2), para
cubrir las demandas de consumo de los tejidos
disponibilidad crítica de oxígeno.
Bilkovski. Curr Opin Crit Care. 2004
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
III) OBJETIVOS O END-POINTS EN REPOSICION
1) Tradicionales - valoran la
macrohemodinamia - PA, diuresis, perfusión
periférica.
2) Actuales - Lactacidemia - reflejo de
glucolisis anaerobia - valor pronóstico
tiempo en normalizar. (lt2 mM en 24 hs svida
100). - Déficit de base - aproximación a ac
metabólica - sin estudios prospectivos -
pHi - índice regional de perf. tisular -
ventajas precoz y sensible - valor
pronóstico pHi lt 7.32, gt 24 hs ? mort 50 -
Otros pO2 transcut / pO2 subcut / RVEDVI
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A2) REPOSICION CON FLUIDOS (UCI)
III) OBJETIVOS O END-POINTS EN REPOSICION

• 1) Perfusión global
• BE
• Lactato
• 2) Perfusión regional
• pHi
• Capnografía subling
• OPS (polarización espectral)
• 3) Función mitocondrial
• NIRS

Bilkovski. Curr Opin Crit Care. 2004
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A3) AGENTES VASOACTIVOS (UCI) Futuro?

• Etapa tardía del SH (insuficiencia adrenal,
  vasoparálisis)
• Vasopresina - experimental mejoría de
  sobrevida
• - clínica - reporte de casos
• - RCT en marcha

• Adrenomedulina - péptido vasodilatador
• - mejora performance card y perfusión tisular
• - no estudios clínicos

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ACCION REOLOGICA DEL SSH
Pascual et alANNALS OF SURGERY Vol. 236, No. 5,
634642
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ACCION REOLOGICA DEL SSH
Pascual et alANNALS OF SURGERY Vol. 236, No. 5,
634642
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B) RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2
- Importancia elemento fund. para lograr
adecuada oxigen. tisular - Controversias 1)
Nivel de Hb límite - se desconoce límite
inf de tolerancia humana - aproximación 7 - 8
g/dl - considerar edad / sexo / sit. Hdinámica
/ IEA asoc.
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2) Selección del hemocomponente 1) Sangre
total indicación en hemorragia masiva 2)
Transfusión sangre autóloga derramada
(rescate) 3) Soluciones de Hb (HBCOs)
- sol. acelular de Hb, alterada bioquímicamente -
ventajas - evita transm. Infecc. y reacc.
incompatibil. - ef. oncótico agregado y
rapidez acción. - scavenger de óxido nítrico
? - mejoría microcirc (aum. capac extr.
O2) - utilidad puente entre repos. Inicial y
transfusión.
Evidencia - Dism. número transfusiones. - No
mejora mort (DCLHb)
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B) RESTITUCION DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE O2
Transfusión masiva - Def hemocomponentes
equivalen a la volemia en 24 hs, o 50 en 3 hs
(más de 10 vol GR) - Consecuencias -
coagulopatía - acidosis - hipo Ca , hipo
Mg - hiper K - hipotermia
Coagulopatía
Reposición masiva
SH
Hipotermia
Acidosis
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C) SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO
CONTROL DE DAÑO
- Estrategia quirúrgica (tx y abd) seriada, en el
paciente con inestabil. hemodinámica. -
Objetivo minimizar consecuencias de reposición
masiva y del sindrome compartimental abdominal.
- Etapas 1) Cirugía inicial hemostasis
primaria 2) Etapa de resucitación en UCI 3)
Cirugía definitiva, una vez restituida la
homeostasis. - Impacto evidencias clínicas de
aumento signif. de sobrevida (de 0 a 20 /
60) (Sharp, Ann Surg,
1992) (Vargo, Arch Surg 2001)
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C) SOLUCION DEL VECTOR DE SANGRADO
FACTOR VIIa
- 1990 Hedner inició su uso en Hemofilia. -
Mecanismo de acción amplificación de la
activación del factor X y la formación del
coágulo. - Dosis 50 - 100 ug/kg iv, bolo
- Evidencia clínica 1) Boffard
(NovoSeven) J Trauma 2005 RCT 2) Stanworth
(Cochrane 2007) Metaanálisis Sin beneficio
significativo No aumenta TVP-TEP
Stein. Curr Opin Crit Care. 2004
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CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
- Antes de elaborar guías --gt se necesitan
estudios randomizados adecuados
(Estimación estadística SALT Conference 1992
necesidad de 7000 pacientes para probar
eficacia de nueva estrategia)
- Futuro optimizar estrategia de modo de mejorar
perfusión tisular y minimizar hemorragia.

• - Diferenciar subgrupos de pacientes
• - Transportadores de O2 HBOC ?
• - Protección contra isquemia tisular
• Hipotermia ?
• Modulación de inflamación estrógenos, prot fase
  
• Aguda (AAG), proteínas citokine-like (HMGB 1)

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F I N