1
SONIDOS PULMONARES NORMALES Y PATOLÓGICOS
Casos clínicos
Sonidos cedidos por Medical Simulator
(www.medical-simulator.com)
2
Para una audición más real se recomienda escuchar
la presentación a través de auricularesLa
audición con altavoces incorporados en el propio
ordenador puede ser muy defectuosa
3
AUSCULTACIÓN NORMAL
Sonido laringotraqueal
Sonido traqueobronquial
Sonido traqueobronquial
Sonido traqueobronquial
Sonido traqueobronquial
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
Murmullo vesicular
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AUSCULTACIÓN PATOLÓGICA

• Sibilancias
• Roncus

• Crepitantes secos
• Crepitantes húmedos

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CASOS CLÍNICOS
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Todos los ruidos pulmonares corresponden a
grabaciones de pacientes reales. Sin embargo, los
casos clínicos están construidos con fines
didácticos y los ruidos no proceden de cada
paciente descrito.Se presenta la auscultación
de la cara posterior del tórax aunque la
exploración completa debe incluir también la cara
anterior.
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CASO CLÍNICO 1
8
CASO CLÍNICO 1

• Presentación
• Mujer de 22 años, fumadora, que ha consultado
  en varias ocasiones por tos seca nocturna y que
  acude de nuevo a consulta por llevar varios días
  con el pecho muy cargado, sin fiebre ni otros
  síntomas.

9
CASO CLÍNICO 1
Auscultación
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CASO CLÍNICO 1

• Qué ruidos pulmonares se escuchan?
• Roncus y sibilancias en ambos hemitórax.
• Sibilancias espiratorias en ambos hemitórax con
  murmullo vesicular normal en las bases.
• Ruidos pulmonares normales.
• Crepitantes secos en campos medios de ambos
  hemitórax.

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CASO CLÍNICO 1

• Cuál sería la actitud más correcta después de la
  auscultación pulmonar?
• Los hallazgos hacen probable el diagnóstico de
  enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sería
  correcto iniciar tratamiento del mismo.
• Los hallazgos son congruentes con el diagnóstico
  de resfriado común y se instauraría tratamiento
  sintomático, sin precisar pruebas
  complementarias.
• Los síntomas y la auscultación pueden hacer
  pensar en asma y estaría indicada una
  espirometría con prueba broncodilatadora.
• Los hallazgos en la auscultación son tan
  inespecíficos que no aportan información de
  interés para orientar el diagnóstico.

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CASO CLÍNICO 1

• Respuestas correctas
• Auscultación
• B). Se escuchan sibilancias espiratorias
  simétricas en ambos hemitórax, con murmullo
  vesicular normal en las bases.
• Actuación
• C). Los síntomas y la auscultación pueden hacer
  pensar en asma y estaría indicada una
  espirometría con prueba broncodilatadora.

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CASO CLÍNICO 1

• Discusión
• La presencia de sibilancias hace pensar en
  constricción del árbol bronquial de pequeño
  calibre y el hecho de auscultarse en ambos
  pulmones hace muy poco probable patología
  localizada. Debería hacerse una anamnésis
  dirigida ante la sospecha de asma y estaría
  indicada espirometría con prueba broncodilatadora
  para intentar confirmar el diagnóstico. Las
  sibilancias son también habituales en la
  enfermedad obstructiva crónica, acompañadas
  frecuentemente (aunque no necesariamente) de
  roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos
  ausentes en la auscultación), pero la edad y los
  síntomas de la paciente hacen el diagnóstico poco
  probable.

14
CASO CLÍNICO 2
15
CASO CLÍNICO 2

• Presentación
• Varón de 42 años, fumador, que acude a consulta
  por presentar, desde hace dos días, tos con
  expectoración verdosa, malestar general y fiebre
  de hasta 39 ºC.

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CASO CLÍNICO 2
Auscultación
17
CASO CLÍNICO 2

• Qué ruidos pulmonares se escuchan?
• Roncus y sibilancias en hemitórax derecho.
• Sibilancias en base de hemitórax derecho.
• Crepitantes húmedos y sibilancias en hemitórax
  derecho.
• Roncus en hemitórax derecho.

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CASO CLÍNICO 2

• Cuál sería la actuación más correcta después de
  la auscultación pulmonar?
• Los hallazgos sugieren el diagnóstico de
  infección respiratoria alta con presencia de moco
  en bronquio principal derecho
• Debería descartarse neoplasia pulmonar con
  obstrucción de bronquio principal derecho y
  posible neumonía secundaria.
• Los hallazgos son sugestivos de enfermedad
  pulmonar obstructiva crónica exacerbada,
  debiéndose pedir una espirometría para confirmar
  el diagnóstico.
• Debería completarse la anamnésis y solicitar una
  radiografía de tórax ante la sospecha de neumonía
  derecha.

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CASO CLÍNICO 2

• Respuestas correctas
• Auscultación
• C). Se escuchan crepitantes húmedos en base de
  hemitórax derecho (foco 6) y sibilancias en
  campo medio del mismo lado (foco 5), con ruidos
  normales en el vértice derecho y en todo el
  hemitórax izquierdo.
• Actuación
• D). Realizar anamnésis dirigida a la presencia de
  dolor pleurítico derecho y pedir una radiografía
  de tórax ante la sospecha de neumonía.

20
CASO CLÍNICO 2

• Discusión
• La presencia de asimetría en la auscultación,
  con ruidos normales en hemitórax izquierdo y
  presencia de sibilancias y crepitantes húmedos en
  base derecha, nos debe hacer pensar en afección
  localizada de pulmón derecho, con consolidación
  del parénquima. Los ruidos patológicos
  encontrados en éste paciente podrían orientar una
  anamnésis dirigida sobre presencia de dolor
  pleurítico en la misma región donde se auscultan
  ruidos, dado que la existencia de dolor
  pleurítico haría muy probable el diagnóstico de
  neumonía derecha, que se confirmaría con una
  radiografía. Una neumonía puede producir también
  otros hallazgos auscultatorios, como disminución
  del murmullo vesicular y aumento de la
  transmisión de palabras pronunciadas por el
  paciente (broncofonía o pectorilaquia). Ante la
  obstrucción de un bronquio principal podría
  esperarse la presencia de roncus y si la
  obstrucción fuese por presencia de moco,
  característicamente éstos podrían modificarse o
  desaparecer al indicar al paciente que tosiera
  enérgicamente.

21
CASO CLÍNICO 3
22
CASO CLÍNICO 3

• Presentación
• Varón de 68 años, fumador desde los 20 años e
  HTA mal controlada diagnosticada a los 46 años,
  que acude a consulta por presentar desde hace
  meses disnea al subir escaleras o andar deprisa y
  tos seca.

23
CASO CLÍNICO 3
Auscultación
24
CASO CLÍNICO 3

• Qué ruidos pulmonares se escuchan?
• Crepitantes húmedos en ambos hemitórax
• Crepitante secos en ambos hemitórax.
• Ruidos pulmonares normales.
• Roncus en ambos hemitórax.

25
CASO CLÍNICO 3

• Cuál sería la actuación más correcta después de
  la auscultación pulmonar?
• Al presentar la auscultación típica de un fumador
  de muchos años habría de insistírsele sobre la
  importancia de dejar de fumar.
• Los hallazgos en la auscultación deberían
  orientar hacia una anamnésis y exploración más
  amplias, dirigidas hacia un posible diagnóstico
  de insuficiencia cardiaca congestiva.
• La auscultación es muy congruente con los
  síntomas del paciente, haciendo muy probable la
  presencia de enfermedad pulmonar obstructiva
  crónica, debiendo solicitarse una espirometría
  para confirmar el diagnóstico.
• Los hallazgos en la auscultación son tan
  inespecíficos que no aportan información de
  interés para la orientación diagnóstica del
  paciente.

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CASO CLÍNICO 3

• Respuestas correctas
• Auscultación
• A). Crepitantes húmedos en ambos hemitórax, sin
  otros ruidos anormales.
• Actuación
• B). Anamnésis y exploración en busca de otros
  criterios mayores y menores para el diagnóstico
  de insuficiencia cardiaca.

27
CASO CLÍNICO 3

• Discusión
• La presencia de crepitantes húmedos simétricos
  en ambos hemitórax hace muy poco probable una
  afección pulmonar localizada, debiendo
  sospecharse una ocupación del parénquima de ambas
  bases por edema cardiogénico. Como siempre, los
  hallazgos en la auscultación pulmonar de un
  paciente deben relacionarse con su contexto
  clínico, los síntomas que presenta y el resto de
  la exploración. La presencia de crepitantes
  húmedos es un criterio mayor de Framinghan en el
  diagnóstico de insuficiencia cardiaca,
  presentando una sensibilidad del 33 y una
  especificidad del 64 debiendo buscarse otros
  criterios para confirmar el diagnóstico. Por
  tanto, la ausencia de crepitantes no habría
  excluido el diagnóstico de insuficiencia
  cardíaca, siendo éste compatible con una
  auscultación pulmonar normal. Los crepitantes de
  la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  habitualmente son secos y además se auscultan
  frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en
  éste paciente), por lo que el diagnóstico de EPOC
  en este caso no es el más probable, a pesar de
  ser fumador de larga evolución.

28
CASO CLÍNICO 4
29
CASO CLÍNICO 4

• Presentación
• Varón de 63 años, fumador desde joven e HTA mal
  controlada, que acude a consulta por presentar
  tos y expectoración desde hace varias semanas,
  refiriendo que en los últimos inviernos coge
  muchos catarros.

30
CASO CLÍNICO 4
Auscultación
31
CASO CLÍNICO 4

• Qué ruidos pulmonares se escuchan?
• Crepitantes secos y sibilantes en ambos
  hemitórax.
• Crepitante secos en ambos hemitórax y roncus en
  hemitórax derecho.
• Crepitantes húmedos y sibilantes en ambos
  hemitórax y roncus aislados.
• Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitórax
  y roncus en hemitórax derecho.

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CASO CLÍNICO 4

• Cuál sería la actuación más correcta después de
  la auscultación pulmonar?
• La auscultación pulmonar es compatible con
  múltiples patologías por lo que no aporta
  información que oriente el diagnóstico.
• Los hallazgos en la auscultación hacen sospechar
  el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
  congestiva secundaria a su HTA de larga evolución
  mal controlada.
• La auscultación es muy congruente con los
  síntomas del paciente, haciendo muy probable la
  presencia de enfermedad pulmonar obstructiva
  crónica, debiendo solicitarse una espirometría
  para confirmar el diagnóstico.
• Debería preguntarse al paciente sobre presencia
  de fiebre y dolor torácico pleurítico ante la
  sospecha de bronconeumonía bilateral, solicitando
  radiología de tórax urgente.

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CASO CLÍNICO 4

• Respuestas correctas
• Auscultación
• D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y
  sibilantes en ambos hemitórax (focos 2 y 3) y
  roncus en hemitórax derecho (foco 1).
• Actuación
• C). La auscultación es muy congruente con los
  síntomas del paciente, haciendo muy probable la
  presencia de enfermedad pulmonar obstructiva
  crónica, debiendo solicitarse una espirometría
  para confirmar el diagnóstico.

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CASO CLÍNICO 4

• Discusión
• Los hallazgos en la auscultación de un paciente
  con EPOC pueden ser muy variados, e incluso
  presentar una auscultación normal en los primeros
  estadios de la enfermedad. La presencia de
  crepitantes secos, sibilantes y roncus, sin ser
  patognomónicos, sugieren la presencia de EPOC
  cuando se acompañan de síntomas sugestivos como
  los de éste paciente e indican la necesidad de
  espirometría para confirmar la obstrucción
  crónica. La presencia de roncus en un solo
  hemitórax no hace improbable el diagnóstico,
  debiendo comprobarse si desaparecen o se
  modifican con la tos, lo que haría pensar en
  presencia de moco en bronquios de mayor calibre.

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CASO CLÍNICO 5
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CASO CLÍNICO 5

• Presentación
• Varón de 37 años, no fumador y sin antecedentes
  personales de interés que consulta por presentar
  desde hace dos días fiebre de hasta 39ºC, tos
  seca, malestar general y artromialgias.

37
CASO CLÍNICO 5
Auscultación
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CASO CLÍNICO 5

• Qué ruidos pulmonares se escuchan?
• Crepitantes húmedos en ambos hemitórax.
• Ruidos pulmonares normales.
• Crepitante secos en ambos hemitórax .
• Sibilantes

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CASO CLÍNICO 5

• Cuál sería la actuación más correcta después de
  la auscultación pulmonar?
• La auscultación pulmonar del paciente descarta la
  presencia de enfermedad pulmonar, sospechando
  infección en otra localización.
• Pediría una radiografía de tórax urgente ante la
  sospecha de neumonía.
• Completaría la información sobre los síntomas
  realizando nueva anamnésis dirigida.
• Pondría tratamiento antibiótico de 8 a 10 días,
  de forma empírica.

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CASO CLÍNICO 5

• Respuestas correctas
• Auscultación
• B). Ruidos pulmonares normales.
• Actuación
• C). Completaría la información sobre los
  síntomas, realizando una anamnésis dirigida.

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CASO CLÍNICO 5

• Discusión
• Una auscultación pulmonar normal, aunque no hace
  sospechar enfermedad pulmonar tampoco permite
  descartarla con seguridad, pudiendo presentarse
  una neumonía sin auscultacion patológica. Sin
  embargo, en este paciente, en el que la
  auscultación normal no sugiere un diagnóstico
  concreto, la orientación diagnóstica y el plan a
  seguir debería realizarse completando la
  anamnésis. Así, si presentase también dolor
  torácico localizado de características
  pleuríticas podría sospecharse una neumonía,
  siendo entonces razonable solicitar una
  radiografía de tórax urgente, aun siendo la
  auscultación normal. Ante la ausencia de síntomas
  de un foco infeccioso y en un contexto
  epidemiológico compatible, la sintomatología de
  este paciente haría muy razonable el diagnóstico
  de gripe, que habitualmente cursa con
  auscultación pulmonar normal. Una vez más la
  interpretación correcta de la auscultación
  pulmonar ha de realizarse en el contexto clínico
  del paciente, relacionándola con los síntomas y
  el resto de la exploración.

42
FIN
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