Protocollo IVU febbrili in et

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Protocollo IVU febbrili in età pediatrica.

• Premessa linfezione urinaria con febbre è da
  considerare sempre una pielonefrite.

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• 1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna
  sospettare un IVU e quindi fare un esame delle
  urine (o uno stix urine)?
• febbre gt38C senza cause apparenti, senza segni
  di localizzazione (da gt24 ore nel maschio, da gt48
  ore nella femmina)
• scarso accrescimento, vomito, diarrea, dolore
  addominale, aspetto settico nel neonato-lattante
  (anche in assenza di febbre)
• urine maleodoranti

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Epidemiologia IVU

• Nati a termine frequenza di IVU stimata fra
  0.1 e 5.5, con rapporto maschi/ femmine pari a
  1.61 (gt incidenza patologie malformative)
• Pretermine e piccoli per l'età gestazionale
  incidenza 4-25
• bambini pretermine di peso lt1500 g (VLBW)
  8.1,
• bambini di peso lt 1000 g (EBLBW) 12
• bambini con peso tra 1000 g e 1500 g 5.7
• IVU 7.9 delle infezioni nosocomiali nelle
  terapie intensive neonatali

La prevalenza di IVU nei lattanti febbrili é
maggiore quanto più sono piccoli, con un valore
di quasi il 7 nei neonati febbrili
NB)
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• 2) Come raccogliere il campione di urine e quali
  indagini fare su urine?
• Il campione ideale è quello di urine raccolte al
  volo o da catetere o da puntura sovrapubica.
• Un primo campione può essere raccolto con
  sacchetto (rispettando le raccomandazioni
  relative alla procedura).
• ? se stix urine negativo per leucociti-nitriti ?
  STOP (assenza di IVU).
• ? se stix urine positivo o dubbio ? possibilmente
  raccolta al volo di es.urine e urocoltura.
• Metodiche invasive (catetere) riservate a
  rarissimi casi (clinica grave, mancata risposta
  clinica dopo 48/72 ore di terapia).

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• Indicativi di infezione
• esterasi leucocitaria (sensibilità 84)
• nitriti (58)
• esterasi leucocitaria nitriti (92)
• batteriuria (88)
• leucocitaria (78)
• su esame microscopico delle urine a fresco.
• La negatività di stix urine/es. urine è
  sufficiente per escludere la diagnosi di IVU. Se
  positività, utile, indispensabile per una
  diagnosi eziologia urocoltura raccolta
  sterilmente.
• Se urocoltura da sacchetto positiva MA esame
  urine negativo
• ? ripetere urocoltura (ed es. urine) con
  accuratezza per diagnosi certa.
• Pertanto quando si raccoglie campione per
  urocoltura raccogliere sempre anche campione per
  es. urine.
• Se stix urine/es.urine positivo e Tgt38C ? esami
  ematici emocromo, PCR, creatinina, ionogramma,
  emocolture (almeno 2).

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• 3) Come trattare lIVU febbrile?
• (vedi schema allegato)
• pz gt6 mesi con anamnesi e/o ecografia prenatale
  negativa per malformazioni vie urinarie, al primo
  episodio di IVU
• parità di efficacia tra trattamento orale e
  parenterale (decidere in base al quadro clinico e
  alla compliance)
• pz lt a 6 mesi, o con anamnesi/ecografia positiva
  per malformazioni vie urinarie, o con IVU
  recidivanti
• terapia antibiotica parenterale per 3-4 gg,
  quindi, in base al quadro clinico, orale.
• Avviare la terapia antibiotica il più
  precocemente possibile, entro 24, massimo 48 ore,
  se stix/es. urine positivo, senza aspettare esito
  urocoltura.
• Durata terapia 10-14 giorni.
• Scelta antibiotico sulla base delle percentuali
  di resistenza locali e antibiogramma.

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• Problemi aperti
• Profilassi antibiotica nel RVU e nelle IVU
  recidivanti secondo protocollo nefrologia IGG ?
  SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado.
• Correzione chirurgica o endoscopica secondo
  protocollo IGG da valutare dopo il 6 mese di
  vita.

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• 4) Follow up.
• Dopo IVU febbrile senza altri fattori di rischio
  ? ecografia rene e vie urinarie
• - da eseguire entro pochi giorni dalla
  fase acuta solo in caso di scarsa risposta alla
  terapia (mancato sfebbramento entro 48/72 ore)
  potrà rilevare eventuali anomalie dilatative,
  ipoplasia o aumento del volume renale.
• - da eseguire a 4-6 settimane dalla fase
  acuta, potrà evidenziare anomalie anatomiche con
  minor percentuale di falsi positivi legati alla
  flogosi.

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• Dopo IVU febbrile fattori di rischio quali
• - ecografia prenatale patologica
• - familiarità per RVU
• - presenza di insufficienza renale
• - età lt 6 mesi nel maschio
• - difficoltà nella minzione sospetta
  disfunzione vescicale
• - mancata riposta alla terapia entro 72 ore
  
• - urocoltura positiva per germe diverso da
  E. coli
• - infezioni recidivanti
• - famiglia non affidabile
• ?ecografia rene e vie urinarie
• ?cisto-uretrografia minzionale o
  cistoscintigrafia

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• ATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE
• Falsi negativi per scar 14-95, falsi positivi
  10.
• Falsi negativi per RVU 40-90, falsi positivi
  10-24.
• Esame utile per escludere patologie ostruttive,
  valvole, ureterocele. Sempre operatore-dipendente.
  
• Si raccomanda di istruire i genitori a tenere
  alta lattenzione sulle possibili recidive di IVU
  in modo da diagnosticarle e trattarle
  tempestivamente.
• Bibliografia
• Linee guida dellAAP sulle infezioni urinarie
  febbrili dei primi due anni di vita 2011
• Linee guida NICE su infezioni urinarie in età
  pediatrica 2007
• Raccomandazioni della Società Italiana di
  Nefrologia Pediatrica (SINP) su infezioni
  urinarie febbrili in età pediatrica 2009
• Protocollo operativo Nefrologia Pediatrica IGG
  2012

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TRATTAMENTO IVU FEBBRILI
Emocromo, PCR, creatinina, onogramma,
urocoltura, emocolture (gt2)
T gt 38C Stix urine positivo
Anamnesi e/o ecografia prenatale positiva per
malf vie urinarie
Anamnesi/Eco negativa per malf vie urinarie
RICOVERO
lt 6 mesi RICOVERO Ampicillina/Sulbactam ev 150
mg/kg/die in 3 somm
gt 6 mesi RICOVERO In base al quadro clinico
Ceftazidime ev 100 mg/kg/die in 3 somm
Gentamicina ev 5-7 mg/kg/die in dose singola
SI
NO
Rivalutare dopo 3-4 gg con antibiogramma
Ampicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm
Rivalutare dopo 3-4 gg, se esami e quadro
clinico migliorati
Eventuale antibiotico per os
antibiotico per os
Rivalutare dopo 3-4 gg con antibiogramma
Valutare prosecuzione terapia con antibiotico
per os
Eventuale antibiotico per os
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• ANTIBIOTICI ATTIVI PER OS
• amoxicillina-clavulanato 80-100 mg/Kg/die in 3
  somm.
• cefaclor 50 mg/Kg/die in 3 somm
• cotrimossazolo 8 mg/Kg/die in 2 somm (in Italia
  resistenza 25)
• acetossi-cefuroxime 30mg/Kg in 2 somm
• Altri nitrofurantoina,ciprofloxacina (off
  label),fosfomicina.

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• ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE
• ampicillina sulbactam 150 mg/Kg/die in 3 somm
• ceftazidime 100 mg/Kg/die in 3 somm (max 6 g)
• gentamicina 5-7 mg/Kg/die in dose singola in 30
  (max 320 mg)
• Altri amikacina, meropenem.