Quelques

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Quelques éléments de cadrage sur le
vieillissement et la dépendance

• Mireille ELBAUM
• Professeure au CNAM

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I. Les projections démographiques à lhorizon
2060

• LINSEE vient de renouveler en octobre 2010 ses
  projections de population en les portant à
  lhorizon 2060 (les précédentes dataient de
  2006), mais les projections de population active
  correspondantes nont pas encore été revues.
• Les hypothèses retenues dans le cadre du scénario
  central sont les suivantes 
• - maintien de la fécondité à un niveau de 1,95
  enfant par femme (1,9 dans les projections
  précédentes) 
• - stabilisation du solde migratoire à un niveau
  estimé de 100 000 personnes par an 
• - poursuite de la baisse de la mortalité, avec
  une espérance de vie atteignant pour les femmes
  91,1 ans en 2060, et un resserrement des écarts
  avec les hommes, dont lespérance de vie
  atteindrait 86 ans.
• Dans ce scénario central, la population
  continuerait à augmenter régulièrement en France
  métropolitaine, jusquà 72,3 millions en 2050 et
  73,6 millions en 2060. Sa croissance serait
  ininterrompue mais de moins en moins rapide, et
  le solde naturel deviendrait à partir de 2040
  plus faible que le solde migratoire.
• Malgré cette augmentation, le vieillissement de
  la population se poursuivrait, en saccélérant 
• les personnes âgées de 60 ans ou plus
  représenteraient 26,4 de la population en 2020,
  31 en 2040, et 32 en 2060 
• - les seules personnes âgées de 75 ans ou
  plus compteraient pour 9,4 en 2020, 14,7 en
  2040 et 16,2 en 2060.

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Les projections démographiques à lhorizon 2060
(suite)
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Les projections démographiques à lhorizon 2060
(suite)

• Six principales variantes ont été réalisées pour
  tester la sensibilité de ces hypothèses.
• Ce sont les variantes de fécondité qui ont le
  plus dimpact sur lévolution de la population
  totale, avec un écart de près de 8 millions de
  personnes en 2060 entre les variantes de
  fécondité  haute  et  basse .
• Un écart de plus 7 millions dhabitants
  potentiels existe aussi entre les variantes
   haute  et  basse  de solde migratoire.

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Les projections démographiques à lhorizon 2060
(suite)

• Aucune de ces variantes ne remet toutefois en
  cause le vieillissement de la population
• La proportion des 60 ans et plus en 2060
  varierait entre 30,5 (variante fécondité haute)
  et environ 34 (variantes fécondité basse ou
  espérance de vie haute) selon la variante
  retenue. Même le cumul de toute les variantes
  favorables ne la ferait pas descendre au dessous
  de 29.
• Le ratio de  dépendance  entre les personnes
  dâge inactif (moins de 20 ans et plus de 60 ans)
  et dâge actif (20-59 ans) passerait de 86 en
  2007 à 118 en 2060 dans le scénario central.
  Cest lévolution potentielle de lespérance de
  vie qui a le plus fort impact sur ce ratio, qui
  augmenterait toutefois inéluctablement dans une
  fourchette de 114 (espérance de vie basse) à 123
  selon les variantes.
• Le rapport entre les seules personnes âgées et
  celle dâge actif passerait dans la variante
  centrale
• de 40 en 2007 à 70 en 2060 avec une limite
  dâge de 60 ans (60 ans et plus /20 à 59 ans),
• de 28 en 2007 à 52 en 2060 avec une limite
  dâge à 65 ans (65 ans et plus /20 à 64ans),

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Les projections démographiques à lhorizon 2060
(suite)
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Les projections de lINSEE pour la France (suite)

• Quelles que soient les politiques suivies en
  matière de fécondité et de migrations, ce
  vieillissement est inéluctable, car lié aux deux
  facteurs que sont larrivée des baby-boomers aux
  âges élevés et lallongement séculaire de
  lespérance de vie
• Lanalyse des projections démographiques
  présentes et passées réalisée en 2008 par D.
  Blanchet et F. Le Gallo confirme à cet égard 
• les interactions entre fécondité et migrations,
  la poursuite de laugmentation de la population
  dâge actif pouvant être assurée avec une
  descendance supérieure à 1,9 enfant par femme et
  un solde migratoire de 100 000. 
• le caractère inéluctable du  vieillissement par
  le haut  lié à lallongement de la durée de la
  vie en tant que facteur dominant du
  vieillissement, qui se retrouve dans tous les
  scénarios de projection.
• ? Ce vieillissement nest pas réversible
  par le biais dune remontée de la fécondité ou de
  limmigration 
• . il faudrait un doublement du taux de
  fécondité (de 1,9 à 3,8) pour stabiliser à long
  terme le rapport entre les plus de 60 ans et les
  20-59 ans
• . ou des migrations  explosives  pour
  parvenir au même résultat, dans la mesure où les
  migrants dabord actifs deviennent eux aussi des
  retraitésce qui appellerait des vagues
  migratoires de plus en plus élevées

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Le risque de dépendance et de perte dautonomie

• Limpact du vieillissement de la population sur
  les besoins de prise en charge des personnes
  dépendantes est plus tardif quen matière de
  retraites, puisque la dépendance touche
  essentiellement les personnes âgées de plus de 75
  ou même 80 ans. Une première augmentation est à
  attendre dici 2010 du fait des cohortes nées
  après la première guerre mondiale, mais les
  conséquences du baby-boom se feront sentir à
  partir de 2025-2030.
• Lestimation du nombre de personnes âgées
  dépendantes est en elle-même difficile, car elle
  repose sur des grilles dévaluation qui peuvent
  être différentes et prennent plus ou moins en
  compte les problèmes de dépendance psychique.
  Lestimation fondée sur les incapacités déclarées
  par les intéressés dans les enquêtes peut par
  ailleurs être différente de celle provenant
  déquipes médico-sociales).
• Les principales grilles utilisées sont   la
  grille Colvez qui mesure la perte de mobilité en
  4 niveaux, la grille EHPA qui y adjoint les
  troubles du comportement et la désorientation,
  lindicateur de Katz qui évalue les capacités à
  effectuer les actes de la vie quotidienne et,
  pour lAPA et la tarification des établissements,
  loutil AGGIR. Celui-ci comprend dix variables,
  qui aboutissent à la définition de six  groupes
  iso-ressources  (GIR)  les GIR 1 à 3 regroupent
  les personnes considérées comme très dépendantes,
  le GIR 4 les personnes modérément dépendantes.
• Les premiers résultats de lenquête
  Handicap-Santé de 2009 ont été publiés pour les
  personnes de plus de 20 ans vivant à domicile. La
  DREES a ainsi conduit une étude distinguant les
  différentes limitations fonctionnelles et
  restrictions dactivité dans les groupes dâge en
  deçà et au-delà de 60 ans (Dos Santos et
  Makdessi, 2010).

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Le risque de dépendance et de perte dautonomie
(suite)
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Le risque de dépendance et de perte dautonomie
(suite)

• Elle confirme laugmentation des limitations et
  restrictions avec lâge, mais celles-ci sont
  dampleur différente, faisant apparaître des
  problèmes différenciés
• 25 des plus de 60 ans déclarent au moins une
  limitation physique absolue
• 14 une limitation cognitive grave (contre 8)
• 4 une restriction absolue pour les activités
  essentielles de la vie quotidienne (contre 0,4)
  
• 18 une restriction absolue pour les activités
  instrumentales (contre 3)
• Le basculement est encore plus flagrant au-delà
  de 80 ans 52 des personnes ayant atteint cet
  âge ayant une limitation physique absolue et 44
  une restriction des activités instrumentales

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Le risque de dépendance et de perte dautonomie
(suite)

• Létude tente par ailleurs une typologie en
  quatre groupes caractérisés par des degrés
  dautonomie différents autonomie totale,
  autonomie modérée, dépendance et  forte
  dépendance. Selon cette classification, parmi les
  personnes vivant à leur domicile
• 17 des 60-79 ans (1,4 M) et un quart des 80 ans
  et plus (661 000) souffriraient dune perte
  dautonomie modérée
• 2,7 des 60-79 ans (273000) et 11 des 80 ans et
  plus (277000) connaîtraient une situation de
  dépendance
• 0,6 des 60-79 ans (61 000) et 2,5 des 80 ans et
  plus (62 000) seraient enfin  fortement
  dépendants .
• Préalablement à la nouvelle enquête
  Handicap-Santé, lestimation du nombre de
  personnes âgées dépendantes avait été réalisée à
  partir de celle de 1998-1999, et des projections
  réalisées par lINSEE et la DREES, et actualisées
  lors des travaux du Commissariat au Plan conduits
  en 2005 sur lhébergement des personnes
  dépendantes
• Les principaux facteurs qui influent sur ces
  projections sont 
• - laccroissement du nombre des personnes
  âgées de 75 ans et plus, que les nouvelles
  projections de lINSEE évaluent à 6,2 millions en
  2020 (soit 1,18 fois plus quen 2007), et à 11,9
  millions en 2060 (soit 2,27 fois plus) 
• - lévolution de lespérance de vie sans
  incapacité, qui sest accrue continuellement dans
  les années 1980 et 1990, du moins pour la
  dépendance physique, car il est plus difficile
  dapprécier ce quil en est des troubles
  psychiques et des démences. Or, il semblerait y
  avoir eu un ralentissement de cette progression,
  la tendance semblant désormais être à une
  diminution limitée de la prévalence de la
  dépendance lourde et à un maintien, voire une
  progression de la dépendance légère.

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Le risque de dépendance et de perte dautonomie
(suite)

• Les projections de 2005 avaient déjà écarté les
  scénarios les plus optimistes, et retenu deux
  hypothèses dévolution pour les GIR 1 à 4
• - une hypothèse basse (optimiste) de
  stabilité de la durée de vie en dépendance
  (hypothèse haute également retenu dans les
  projections qui viennent dêtre relancées.
• - une hypothèse haute (pessimiste) de
  légère augmentation de cette durée , avec un
  taux de prévalence par âge se réduisant de 1 par
  an
• Lhypothèse pessimiste des nouvelles projections
  sera moins favorable, avec une stagnation de la
  fréquence de la dépendance à chaque âge, une
  hypothèse intermédiaire étant aussi enisagée.
• Sur la période 2005-2030, laugmentation attendue
  du nombre de personnes âgées dépendantes pourrait
  ainsi varier de 200 à 370 000 (25 à 43). Elle
  serait de 200 à 335 000 (30 à 49) pour les
  seules personnes âgées de 75 ans et plus,
  principalement touchées par la dépendance et
  potentiellement concernées par linstitutionnalisa
  tion

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Les dépenses sociales liées à la dépendance

• Lestimation des dépenses liées à la dépendance
  est un exercice encore moins aisé dans la mesure
  où, à côté des prestations qui y sont dédiées,
  figurent un ensemble important dexonérations
  sociales et fiscales réduction dIRPP pour les
  personnes âgées en établissement, déductibilité
  de lAPA, déduction forfaitaire pour les
  descendants qui hébergent une personne âgée
  dépendante, majoration du nombre de parts, crédit
  dimpôt sur les équipements liés à la perte
  dautonomie, exonérations sociales et réduction
  dimpôt pour lemploi de personnels à domicile ou
  le recours à des prestations daide ménagère
• Une partie des dépenses dassurance maladie
  (ONDAM médico-social, soins infirmiers,
  dispositifs médicaux), mais également des
  dépenses de vieillesse (aide ménagère, action
  sociale en faveur des personnes âgées) y est en
  outre consacrée, de même quune part des aides au
  logement, dont bénéficient notamment les
  personnes en établissement.
• La Cour des comptes a tenté en 2005 une
  estimation des dépenses publiques liées à la
  dépendance en distinguant le  noyau dur  des
  aides consacrées à la compensation (4,16 Md en
  2003) les aides dont les personnes âgées
  dépendantes sont de fait les bénéficiaires
  (11,38 Md) les autres aides aux personnes
  âgées, dont la prise en compte (dépenses
  dassurance maladie et exonérations fiscales
  bénéficiant aux personnes âgées) irait jusquà
  multiplier ces montants par 2,6.
• Cette estimation a été réactualisée et confirmée
  pour 2007-2008 par le rapport de la mission
  parlementaire dinformation sur la prise en
  charge de la dépendance et la création du
  cinquième risque. Celui-ci évalue les dépenses
  publiques de prise en charge de la dépendance à
  19 à 21,4 Md en 2008 (si lon inclut les
  exonérations de cotisations sociales), soit 1 à
  1,1 point de PIB (tableau). Elles seraient de
  22,7 Md pour 2010 (graphique).

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Les dépenses sociales liées à la dépendance
(suite)
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Les dépenses sociales liées à la dépendance
(suite)

• Lévolution future de ces dépenses dépendra non
  seulement de la variation du nombre de personnes
  dépendantes, mais aussi et surtout des choix
  sociaux qui seront effectués concernant
  lhébergement et la prise en charge de ces
  personnes
• selon que les politiques sorientent fortement
  vers le maintien à domicile ou laissent subsister
  un recours important à lhébergement en
  établissement.
• selon lévolution des taux dencadrement en
  établissement, qui devront en tout état de cause
  augmenter du fait de la lourdeur accrue de la
  dépendance des résidants.
• selon les parts respectives attribuées aux
  aidants familiaux et aux emplois  formels 
  pour fournir les aides au maintien à domicile des
  personnes âgées dépendantes. Les évaluations sont
  épineuses en la matière, car ces deux formes
  daide sont davantage complémentaires que
  substituables. Toutefois, on sait que
• . davantage de personnes âgées devraient
  bénéficier dune vie en couple aux âges élevés
  grâce à lallongement de lespérance de vie
  masculine et au resserrement des écarts entre
  hommes et femmes
• . ce phénomène sera atténué par la montée du
  célibat et des divorces
• . le nombre des personnes âgées de 50 à 79 ans
  (qui constituent aujourdhui la majorité des
  aidants familiaux) augmentera moins que celui des
  personnes dépendantes
• . la hausse de lactivité féminine devrait
  réduire les disponibilités en matière daide
  informelle.

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Les dépenses sociales liées à la dépendance
(suite)

• A partir des évaluations de la Cour des Comptes,
  le Centre danalyse stratégique (CAS) avait
  défini en 2006 un scénario dit  du libre
  choix , qui comporte un effort soutenu de
  création de places en établissements jusquà
  2010, un développement de lhébergement
  temporaire, de laccueil de jour et des services
  infirmiers à domicile, une progression des taux
  dencadrement, une augmentation des heures daide
  à domicile pour les personnes isolées et un
  renforcement de lattractivité de ces métiers.
• ? Laugmentation des coûts de personnel
  associée serait de 0,5 à 0,6 point de PIB entre
  2005 et 2025, les dépenses totales atteignant
  environ 1,5 point de PIB à cet horizon
• La mission réalisée en 2007 par Mme Gisserot,
  procureur près la Cour des Comptes, sur les
  perspectives financières de la dépendance à
  lhorizon 2025 confirme cette sensibilité aux
  frais de personnel, qui représentent environ 85
  des coûts de prise en charge, et considère
  lestimation du CAS comme un scénario
  intermédiaire
• ? Elle évalue laugmentation des dépenses sur
  20 ans entre 0 et 0,7 à 0,9 point de PIB, selon
  que
• lon simpose de ne pas accroître les
  prélèvements obligatoires affectés à la
  dépendance
• lon prévoit au contraire une amélioration de la
  qualité des prises en charge et une limitation
  des restes à charge pesant sur les familles (et/
  ou les assurances privées)
• De son côté, la Commission européenne, qui part
  dune estimation de dépenses plus élevée égale à
  1,4 point de PIB en 2007, projette pour la France
  à lhorizon 2060 une augmentation comprise entre
  0,7 (gains despérance de vie en bonne santé) ou
  0,9 (impact mécanique du vieillissement) et 1,3
  point de PIB (extension de la prise en charge
  formelle à travers linstitutionnalisation), avec
  un  scénario de référence  à 0,8 point de PIB.

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Lévolution récente de lAPA

• La montée en charge de lAPA a été très
  importante et sest poursuivie de 2008 à 2010  
  1,185 M de personnes en bénéficiaient en
  septembre 2010 , dont 727 000 (61) vivant à
  domicile et 458 000 (39) en établissement. La
  hausse a été de 3,3 sur un an, après 2 en
  2009, 3,4 en 2008 et 5,1 en 2007.
• Il sagit généralement de personnes très âgées,
  dont une sur deux avait en 2007 plus de 85 ans et
  une sur 4 plus de 89,5 ans. Ce sont dans 3 cas
  sur 4 des femmes. 35 des bénéficiaires à
  domicile sont mariés, contre 17 en
  établissement.
• Lâge moyen dentrée dans lallocation était de
  83 ans en 2007, et les bénéficiaires la
  perçoivent pendant 4 ans en moyenne (un an de
  moins en établissement quà domicile).
• 45 des bénéficiaires sont modérément dépendants
  58 des bénéficiaires à domicile et 24 en
  établissement relèvent ainsi du GIR 4. A
  contrario, 16 des bénéficiaires en établissement
  relèvent du GIR 1, contre 2,6 à domicile
• Leurs ressources étaient en 2007 en moyenne de
  1056 par mois et inférieures à 670 dans un
  quart des cas.
• Les plans daide valorisés sont stables et
  inférieurs en moyenne de 31 aux plafonds
  nationaux Le montant moyen de lallocation versée
  était en septembre 2010 voisin de 491  à
  domicile et 498  en établissement
• 77 des bénéficiaires à domicile paient un ticket
  modérateur. Environ un quart du montant des plans
  daide à domicile et un tiers des tarifs
  dépendance en établissement (29,5 pour les GIR
  1 et 2) restent à charge des bénéficiaires.

18
Lévolution récente de lAPA (suite)
19
Quelle prise en charge du risque de  perte
dautonomie  ?

• Les réformes annoncées en matière de dépendance
  font référence à lidée dinstaurer un
   cinquième risque  au sein de la protection
  sociale, consacré à la perte dautonomie des
  personnes âgées.
• La notion de  cinquième risque  peut être
  entendue de diverses façons, compte tenu de la
  décentralisation des  aides à la compensation 
  (APA et PCH) qui prévaut dans le système
  français, mais elle implique a priori
• - la constitution dun champ de prise en
  charge large et cohérent,
• - la prise en compte à la hauteur
  nécessaire des besoins liés au vieillissement de
  la population,
• - laffectation de ressources pérennes
  et suffisantes eu égard aux choix sociaux daide
  et dhébergement,
• - une plus grande universalité des
  couvertures  rapprochement des aides en faveur
  des personnes âgées et handicapées, adaptation
  des aides au coût réel des soins et services,
  maintien ou amélioration de la qualité des prises
  en charge, limitation des restes à charge
  auxquels sont confrontées les personnes
  dépendantes (CNSA, 2007  Elbaum, 2008).
• Les orientations envisagées en 2008 par le
  Gouvernement comportaient des réponses en termes
  de capacités et de coûts dhébergement, mais sans
  harmonisation prévue des aides aux personnes
  âgées et handicapées ou de globalisation de la
  régulation du système.
• Lobjectif de plafonner les ressources publiques
  affectées au risque dépendance a conduit en
  outre à envisager une sélectivité accrue des
  prestations et une extension du recours à la
  prévoyance privée (Vasselle, 2008  Rosso-Debord,
  2010).
• Or, indépendamment même des critères déquité, se
  pose la question de la capacité de lassurance
  privée à permettre la couverture dun risque
  comme celui de la dépendance dans des conditions
  économiquement efficaces.

20
Quelle prise en charge du risque de  perte
dautonomie  ? (suite)

• Indépendamment même des critères de justice ou
  déquité, lanalyse économique montre en effet
  quun certain nombre de facteurs doivent être
  pris en compte pour apprécier loptimalité du
  fonctionnement des marchés assurantiels et
  lutilité dune intervention publique en ce
  domaine, quil sagisse de règles concernant la
  sélection des assurés , de linstauration dune
  obligation dassurance ou dun système public de
  couverture.
• Parmi ces facteurs, figurent
• - la myopie des individus sagissant de
  risques à long terme,
• - lexistence dincertitudes sur la nature
  et lévolution du risque assuré,
• - la capacité pour les assureurs à
  sengager à horizon éloigné sans bouleverser les
  paramètres des couvertures proposées.
• -les problèmes de sélection des risques,
  qui peuvent conduire les assureurs soit à
  proposer des contrats trop onéreux pour les
  personnes à risque moyen ou limité soit à tenter
  sélectionner les risques, ce qui conduit à
  lexclusion des personnes à hauts risques,
  confrontées à des coûts devenus prohibitifs. La
  réponse économiquement adéquate à ces problèmes
  de sélection consiste, comme pour lassurance
  maladie, à garantir laccès à une couverture
  universelle et obligatoire, assortie dune
  tarification indépendante des caractéristiques
  liées au risque
• - les problèmes  daléa moral 
• - les coûts de gestion liés à la
  concurrence
• A contrario, la concurrence peut permettre
• la définition de  paniers de services 
  correspondant à à la diversité des préférences
  individuelles,
• lintégration des fonctions dassurance et de
  production des services sous légide dune
  responsabilité unique , qui peut accroître
  lefficience du système en réduisant les
  problèmes dasymétrie dinformation portant sur
  le coût et la qualité des prises en charge, et
  liés à lexistence de  relations dagence 
  entre financeurs, prestataires et assurés.

21
Quelle prise en charge du risque de  perte
dautonomie  ? (suite)

• Or, il existe des limites à la couverture par
  lassurance indiviuelle, qui sont à la fois liées
  aux caractéristiques propres du risque
  dépendance, et étayées par les enseignements de
  lexpérience américaine, où le marché de
  lassurance dépendance privée est relativement
  ancien, mais ne concerne quune fraction limitée
  de la population.
• La dépendance est dabord un risque à long terme
  susceptible dêtre mal anticipé par la
  population, avec des phénomènes de
   myopie temporelle , qui, si on laisse jouer
  les préférences instantanées des individus, sont
  de nature à conduire à une  sous-assurance  par
  rapport aux besoins (Pestieau et Ponthière,
  2010). Les incitations fiscales peuvent certes
  contribuer à diminuer ces coûts anticipés, mais
  elles risquent de renforcer les différences entre
  les ménages aisés et modestes, qui ont une
  capacité réduite à souscrire.
• Lampleur potentielle du risque de  perte
  dautonomie  donne par ailleurs lieu à
  dimportantes incertitudes, qui concernent assez
  peu la dépendance lourde ou totale, mais jouent
  fortement en matière de dépendance partielle et
  de dépendance psychique.
• - Ces incertitudes concernent à la fois
  lidentification de la dépendance, sa
  probabilité, et lévolution future de la durée de
  vie en incapacité.
• - Elles risquent de conduire à une offre
  privée de couverture paradoxalement centrée sur
  la dépendance lourde, avec une offre de contrats
  saccompagnant pour la dépendance partielle de
  restrictions visant notamment à sélectionner les
  risques.
• - Les difficultés que rencontrent les
  assureurs à identifier les  hauts risques 
  peuvent les inciter à procéder à une sélection
  médicale via des questionnaires détat de santé,
  ou à proposer des polices soit trop restrictives,
  soit trop onéreuses pour couvrir lensemble des
  assurés et des besoins potentiels.

22
Quelle prise en charge du risque de  perte
dautonomie  ? (suite)

• Les incertitudes portent également sur la
  difficulté à anticiper laugmentation des coûts
  unitaires de prise en charge. Elles incitent le
  marché à proposer des prestations forfaitaires ne
  tenant pas compte du coût des services et /ou à
  prévoir des montants de primes révisables que
  certaines personnes (notamment des retraités)
  pourraient avoir des difficultés à verser.
• Cette tendance du marché de lassurance à aboutir
  à une couverture relativement onéreuse et/ou peu
  développée, est confirmée par lobservation des
  contrats existant en 2006 (Dufour-Kippelen, 2008.
  Elle interroge sur sa capacité à couvrir le
  risque de perte dautonomie de façon optimale et
  généralisée, sagissant dun comme un risque
  social reconnu.
• Se posent par ailleurs des problèmes
  darticulation entre les couvertures privées et
  publique, notamment pour ce qui concerne la
  reconnaissance du risque et les possibles
  révisions de leurs frontières respectives.
• Ces limites économiques nécessiteraient pour être
  surmontées un changement complet de nature et de
  régulation du marché, comportant des modes de
  reconnaissance harmonisés de la perte
  dautonomie, des obligations de souscription et
  de couverture, une interdiction de la sélection
  des risques, ainsi que la définition de  paniers
  de services  minimaux (Geoffard, 2010).
• Lintérêt dune offre dassurance privée pourrait
  résulter du développement intégré de prestations
  de service associées, qui serait susceptible
  daméliorer lefficience des prises en charge,
  mais qui semble nêtre envisagé quà la marge par
  les opérateurs.
• Il existe donc de  puissantes analogies  entre
  assurance dépendance et assurance santé,
  justifiant une mutualisation large de la perte
  dautonomie (Barr, 2010).