Quelques g

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Quelques généralitéssur la douleur de l enfant
Séminaire  Douleur  Nouméa, 2002

• Louis Brasseur
• CET Douleur
• Hôpital Ambroise Paré
• 92 Boulogne

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APRÈS 5 À 6 ANS LAUTOÉVALUATION

• EVA, ENS, EVS, échelle de visage, algocube
• Dessin, QDSA
• Tout ou rien chez les plus petits
• Variation de la première EVA

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CRÉDIBILITÉ DE LA PLAINTE DE LENFANT

• Nous savons mieux que les patients
• Crainte des bénéfices secondaires
• Beaucoup de sous cotation

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AVANT 5 à 6 ANS, UNE SEULE SOLUTION
LOBSERVATION Hétéro-évaluation comportementale

• Facilité du déni de la douleur angoisse, peur,
  faim
• Pas de spécificité des signes végétatifs de
  stress (FC, FR, PA)
• Pas de spécificité des signes émotionnels (cris,
  pleurs, agitation...)
• Nécessité dutiliser des grilles validées
  incluant un ensemble de coportements.

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DIFFICULTES DE LOBSERVATION

• Gagner la confiance de lenfant (homéostasie
  émotionnelle)
• Temps dobservation suffisant
• Motivation et formation de lensemble de
  léquipe.
• Interprétation des items

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COMMENT CHOISIR UNE GRILLE ?

• Grille validée spécificité sensibilité
• Tranche dâge
• nouveau né
• 2 - 6 ans
• Type de douleur
• Chirugie
• douleur prolongée
• EDIN, DEGR, POLYHANDICAP

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GRILLE EDIN
VISAGE0 Visage détendu 1 Grimaces passagères
Froncement des sourcils / Lèvres pincées /
Plissement du menton / Tremblement du menton2
Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3
Crispation permanente ou visage prostré, figé ou
visage violacé CORPS 0 Détendu1 Agitation
transitoire, assez souvent calme2 Agitation
fréquente mais retour au calme possible3
Agitation permanente crispation des extrémités
et raideur des membres ou motricité très pauvre
et limitée, avec corps figé SOMMEIL 0
Sendort facilement, sommeil prolongé, calme1
Sendort difficilement2 Se réveille
spontanément en dehors des soins et fréquemment,
sommeil agité3 Pas de sommeil
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GRILLE EDIN
RELATION 0 Sourire aux anges, sourire
réponse, attentif à lécoute1 Appréhension
passagère au moment du contact2 Contact
difficile, cri à la moindre stimulation3 Refuse
le contact, aucune relation possible. Hurlement
ou gémissement sans la moindre stimulationRECONF
ORT 0 Na pas besoin de réconfort1 Se calme
rapidement lors des caresses, au son de la voix
ou à la succion2 Se calme difficilement3
Inconsolable. Succion désespérée
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SCORE AMIEL TISON
Douleur post-opératoire enfant 0 - 3
mois 1.Sommeil pendant les 30 minutes
précédentes 2. Mimique douloureuse 3. Qualité du
cri 4. Motricité spontanée 5. Excitabilité
spontanée 6. Crispation des doigts mains et
pieds 7. Succion 8. Evaluation globale du
tonus 9. Consolabilité 10. Sociabilité
10
Objective Pain Scale
PRESSION ARTERIELLE 10 preopératoire 10 à 20
préopératoire 20 à 30 préopératoire PLEURS
absents présents mais consolable non
consolable MOUVEMENTS absents intermittents,
modérés permanents AGITATION calme ou
endormi modérée hystérique EVALUATION VERBALE
OU CORPORELLE pas de d.exprimée ou calme /
d.modérée (non localisée) / d.localisée
verbalement ou par gestes
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GRILLE CHEOPS (1)
PLEURS Absents 0 Gemissements 1 Pleurs
2 Cris perçants 3 EXPRESSION DU
VISAGE sourire, faciès résolument
positif 0 faciès neutre, expressivité
nulle 1 grimaces, faciès résolument
négatif 2 VERBALISATION l'enfant parle et ne
se plaint de rien 0 l'enfant ne parle
pas 1 l'enfant se plaint mais pas de
douleur 1 l'enfant se plaint d'avoir mal 2
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GRILLE CHEOPS (2)
VEUT TOUCHER LA PLAIE non 1
oui 2 TORSE Neutre, corps au repos
inactif 1 Change de position 2 Tendu, corps
arqué ou rigide 2 Frisson volontaire ou
involontaire 2 Vertical, enfant
redressé 2 Contention le corps est
attaché 2 MEMBRES INFERIEURS Au repos ou rares
mouvements 1 Mouvements incessants, coups de
pied 2 Se met debout, s'accroupit ou
s'agenouille 2 Contentionles jambes sont
attachées 2
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QUELLE CONSOLABILITE ?
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LIMITES DES GRILLES COMPORTEMENTALES

• Etat de lenfant figé durant 1 à 2 minutes
• Les erreurs par défaut enfant coté calme
  (agitation présente dans lheure précédente)
• Les erreurs par excès enfant coté agité
  (calme dans lheure précédente)
• Méconnaissance de latonie psychomotrice (enfant
  figé, paralysé par une douleur massive)
  observables en salle de réveil.

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VARIABILITÉ DE LEXPRESSION DOULOUREUSE.
ATTENTION AU CONTRESENS !

• Possibilité dobservation d'un enfant non
  douloureux pendant PL
• Les autres enfants qui "protestent" lors d'une
  P.L ne sont pas des douillets ou des
  simulateurs....
• De petites lésions peuvent être très douloureuses
  de grands dommages tissulaires être relativement
  peu douloureux.
• Rôle du contexte, de l'environnement, des
  expériences antérieures.
• Variation des consommations de morphine PCA de 1
  à 7 pour le même type d'intervention.

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NOUS ADAPTER A LENFANT

• Nos stratégies antalgiques déterminées a priori
• Prescription guidée par les données de
  lobservation.
• Eviter "ça ne fait pas mal".

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LA LOGIQUE DE L'ENFANT N'EST PAS LA NOTRE

• Capacités cognitives limitées
• Douleur sanction (on me fait mal parce que je
  n'ai pas été gentil avec ma petite soeur...!) .

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EN SALLE DE RÉVEIL

• La contention limite observation comportementale
  
• NE PAS NIER LA DOULEUR devant
• Un enfant qui verbalise "je veux voir maman"
• Un enfant qui montre la perfusion pour localiser
  sa douleur

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LES SIGNES DIRECTS DE LA DOULEUR

• La position antalgique au repos
• La protection spontanée des zones douloureuses
• L'attitude antalgique dans le mouvement
• Le contrôle exercé par l'enfant quand on le
  mobilise (mobilisation passive)
• Les réactions à l'examen des zones douloureuses

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L'EXPRESSION VOLONTAIRE DE LA DOULEUR

• Les plaintes somatiques
• Les localisation de zones douloureuses par
  l'enfant

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L'ATONIE PSYCHOMOTRICE

• Signes paradoxaux ( cris, pleurs, agitation,
  protestation...)
• Enfants immobiles, tristes ne communiquant plus,
  muets ne réagissant plus aux stimulations
• Trois ensembles de signe
• Le manque d'expressivité
• Désintérêt pour le monde extérieur
• Lenteur et rareté des mouvements

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NECESSITÉ DE LEVALUATION

• Maillon obligatoire de la qualité des soins
• Coherence au sein de léquipe
• Rôle stratégique des infirmières

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Médicaments de la douleurchez l enfant
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4 TYPES DE PRODUITS

• Les 3 paliers OMS
• Les douleurs neurogènes
• Les anesthésiques locaux crème EMLA La
  xylocaine
• Le mélange oxygene /protoxyde d'azote MEOPA
  (Kalinox)

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Douleurs neurogènes

• Théoriquement pas d'action des 3 paliers OMS
• FULGURANCES
• Clonazepam (Rivotril)
• 0,1 mg/kg/jour montée progressive 0,03 mg/kg/J
• Dose de charge le soir Gouttes 0,1 mg/goutte
• POUR LA DOULEUR DE FOND
• Antidépresseurs tricycliques
• Effet stabilisant de membrane
• Amitryptilline (Laroxyl)
• 1 mg/kg/j PO

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PARACÉTAMOL

• Voie orale 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h
• Voie rectale biodisponibilité médiocre
• dose de charge de 40 mg/kg
• Birmingham PF et coll Anesthesiology
  199787244-252
• Voie veineuse prodrogue libère la moitié de la
  dose injectée en paracétamol
• 30 mg/kg 4 h à 6 h

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AINS
Ibuprofène sirop Nurofen, Advil PO 30
mg/kg/24h 6 mois acide niflumique Nifluril Re
ctale 40 mg/kg/24h 3 mois diclofenac Voltarene
, Voldal PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1 an ac
tiaprofénique Surgam PO 10 mg/kg/24h 3 ans
/15kg naproxène Apranax, Naprosyne PO,
rectale 10 mg/kg/24h 5 ans
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La Buprénorphine Temgesic

• Glossette sublinguale 0.2 mg
• Laisser fondre sous la langue
• Ne pas croquer, ne pas avaler
• AMM à 7 ans. Effet plafond.  Carnet à souche 

Dextropropoxyphene

• pas dAMM avant 15 ans
• plus de 30 kg

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CODEINE ASSOCIEE AU PARACETAMOLMEDICAMENTS
COMMERCIALISES EN FRANCE
C(mg) P(mg) Rapport P /C AMM KLIPAL 50 600
12 15 ans ORALGAN CODEINE 25 300 12 15
ans ALGISEDAL 25 400 16 15 ans LINDILANE 25
400 16 15 ans DAFFALGAN CODEINE 30 500 16,6 15
ans EFFERALGAN CODEINE 30 500 16,6 15
ans CODOLIPRANE 20 400 20 10 ans CLARADOL
CODEINE 20 500 25 15 ans
30
CODEINE

• /- paracétamol
• 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures
• maximum 6 mg / kg / jour
• Effets secondaires nausées, sédation
• Déficit enzymatique inefficacité?

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CODENFAN sirop

• codéine seule
• 1 ml 1mg de codéine
• AMM à 1 an
• 1 ml / kg / 4 - 6 heures

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EFFERALGAN-CODEINE

• 500 mg / 30 mg de codéine
• 1/2 comprimé pour 15 kg
• 1 comprimé pour 30 kg
• AMM 4 ans

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Nalbuphine (Nubain)

• Produit tout terrain, grande marge de sécurité
• Effet plafond
• Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la
  posologie ne provoque ni augmentation des effets
  antalgiques ni augmentation des effets
  indésirables.
• sédation initiale souvent observée.
• effet flash
• Très peu d'effets indésirables
• effets digestifs mineurs
• effets respiratoires sans expression clinique.

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Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à
éviter en raison de la douleur induite par
l'effraction cutanée.
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Nalbuphine I.V

• 0,2 mg/kg (5-10 minutes).
• Palier 0,3 mg/kg ?
• injections IV toutes les 4 à 6 heures souvent
  insuffisante
• perfusion continue 0,05 mg/kg/h après la dose
  initiale de 0,2 mg/kg.
• voie rectale 0,4 mg/kg service durgence.

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Le Nubain à posologie réduite n'antagonise pas
les effets antalgiques de la morphine ou des
autres morphiniques puissants

• Possibilité de switch rapide à la morphine
• Antagonise les effets indésirables de la
  morphine
• 0,1 mg /kg/12 heures
• KENDRICK, W.D.. Naloxone versus nalbuphine
  infusion for prophylaxis of epidural
  morphine-induced pruritus. Anesth Analg 1996.
• COHEN, S.E.. Nalbuphine is better than naloxone
  for treatment of side effects after epidural
  morphine. Anesth.Analg. 1992.
• WANG, J.J.. Comparison of intravenous nalbuphine
  infusion versus saline as an adjuvant for
  epidural morphine. Region Anesth 1996

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A partir de quel âge ?

• L'AMM 18 mois en France
• de nombreuses équipes françaises l'utilisent chez
  des enfants plus jeunes.
• Dépressions respiratoires chez le prématuré et le
  nouveau né

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LA MORPHINE

• Chef de file des antalgiques puissants.
• aucune contre indication liée à l'âge
• le métabolisme connu dans toutes les tranches
  d'âge
• dès l'âge de 3 mois
• données pharmacologiques superposables à celles
  du grand enfant et de l'adulte.

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Morphine orale libération immédiate

• 0,2 mg/kg strictement toutes les 4 heures
• Augmentation de la posologie de 30 à 50 toutes
  les 12 heures
• Sevredol, Actiskenan 5mg 10mg 20mg
• 6 prises de 7 mg par jour ( 42 mg/24h) 20 mg de
  morphine retard 2 fois par jour.

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Morphines retard

• Skenan Moscontin
• 10, 30, 60, 100, 200 mg
• toutes les 12 heures
• Kapanol
• 20, 50, 100 mg
• toutes les 24 heures

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MORPHINE I.V Titration

• 0.1 mg/kg puis 0.025 mg/kg/5 min
• Perfusion 0.020 mg/kg/h
• Augmentation par palier de 20

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Pas de posologie maximum

• limites à lescalade posologique
• efficacité antalgique
• apparition d'effets indésirables
• Risques de potentialisation par des associations
  médicamenteuses intempestives psychotropes.

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PCA chez lenfant

• à partir de 6 - 7 ans
• Explications , Informations Parents/Enfants
• Débit continu souhaitable
• Bolus 20 mcg/kg
• Débit continu 20 mcg/kg/h
• Période refractaire 6 à 8 minutes

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QUELLE SURVEILLANCE?

• L'analgésie
• La sédation
• La fréquence respiratoire
• Les effets indésirables

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Seuils de fréquence respiratoire par minute

• moins de 1 an 20
• entre 1 et 5 ans 15
• 6 ans et plus 10

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EMLA

• 90 minutes dapplication sous pansement occlusif
• AMM pour le nouveau né de 37 semaines
• patch facilite lusage par les parents
• abolit la douleur mais pas la peur...

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MEOPA (Kalinox)CHEZ LENFANT

• Entonox nom commercial anglais
• Ce n'est pas une AG
• analgésie de surface
• effractions cutanées peu ou pas douloureuses.
• "j'ai senti mais je n'ai pas eu mal".

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Effets cliniques

• anxiolyse associée à une euphorie
• amnésie d'intensité variable.
• sédation consciente
• état de conscience modifié
• le sujet reste vigile, capable de réagir avec
  l'environnement et de dialoguer avec linfirmière

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Modifications des perceptions sensorielles

• Auditives impression de sons éloignés,
  distorsion des sons,
• Visuelles vision double, floue,
• Paresthésies (picotements, fourmis) au niveau
  buccal et des extrémités,
• Sensation de chaleur, de lourdeur, de légèreté.
• distanciation de la réalité avec épisodes de
  pseudo-rêve

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EFFETS INDESIRABLES

• rares (moins de 10 ) et mineurs
• réversibles en quelques minutes
• nausées et vomissements gênants mais sans
  incidence clinique (réflexes laryngés présents)
• excitation paradoxale
• sédation plus profonde
• malaise, dysphorie grands enfants très anxieux.

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INDICATIONS

• les gestes de courte durée (moins de 30 minutes).
• la ponction lombaire, myélogramme
• La ponction veineuse
• Petite chirurgie les sutures, la petite
  chirurgie superficielle
• Fracture indication plus discutable
• Cathétérisme vésical

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Association médicamenteuse

• La sécurité du MEOPA est la plus grande quand il
  est utilisé seul
• risque de potentialisation (psychotrope, opioide)
• réel parfois recherché
• si MEOPA inefficace mise en place protocole ou
  avis spécialisé

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Préparer et apprivoiser l'enfant

• ne pas promettre à lenfant quil va dormir,
  quil naura pas mal
• expliquer que le gaz lui permettra davoir moins
  peur et quil aura beaucoup moins mal,
• présenter les masques et le sifflet à lenfant et
  en présence des parents,
• laisser choisir la couleur et le parfum,
• utilisation des rituels ludiques

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Première inhalation

• calme de lenvironnement
• Associer toujours une anesthésie locale (EMLA,
  infiltration, spray...) en cas deffraction
  cutanée.
• Ne pas appliquer le masque de force
• L'inhalation obligatoirement continue
• durée minimum de 3 minutes.
• vérification constante de l'absence de fuite
  entre visage et masque.

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BENEFICES DE LA METHODE

• Rapidité daction
• Réversibilité
• Sécurité
• jeûne pas nécessaire
• simplicité

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INCONVENIENTS

• puissance faible
• méthode jamais efficace à 100
• 10 à 30 déchecs
• Les enfants de moins de 3 ans ont des effets
  moins marqués voir inexistants

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LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES