Title: Performans Degerlendirmesi: Gelecek
1Performans DegerlendirmesiGelecek
- Prof. Dr. H. Erdal Akalin
2Saglik Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri
- Herkese gerekli ve uygun saglik hizmetini sunmak
(ulasilabilirlik), - Israfi önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli
bir sekilde sunmak (maliyet), - Verilen hizmetin her düzeyde kalitesini
iyilestirmek ve farkliliklari azaltmak (kalite). - R Brook, Clin Perform Quality Health Care 1996
3- Hasta güvenligi ihlalleri ABDde yilda 100,000
den fazla hastanin ölümüne neden olmaktadir
(Gurwitz et al., 2000, 2003 IOM, 2000) - Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta
orani 55 olarak bulunmaktadir (McGlynn et al.,
2003). - Saglik harcamalarinin yüksek oldugu bölgelerle,
düsük olan bölgeler arasinda verilen hizmetin
kalitesi ve hasta güvenligi yönlerinden hiç bir
fark bulunmamistir (Fisher et al., 2003, 2004). - Hizmet kalitesi daha düsük olan hastanelerde bazi
girisimlerin, yüksek kaliteli hizmet sunan
hastanelere göre daha pahali oldugu saptanmistir
(Baser et al., 2009).
The Rising Tide of Pay for Performance, National
Committee for Quality Health Care, 2006
4Kaliteli Saglik Hizmeti Yol Haritasi
- ABDde sunulan saglik hizmetinin, genel olarak,
beklenilenden daha kötü oldugu görülmektedir. - Her ne kadar kalite iyilestirme konusunda önemli
adimlar atilmis olsa da, bugünkü ücretlendirme
sistemi içerisinde bu adimlarin basarili olmasi
çok sinirli olacaktir. - Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite,
hasta-odaklilik ve verimlilik gibi verilen
hizmetin degerini ölçememektedir. - Bu nedenle kanita dayali bir performans
sisteminin kurulmasi ve ücretlendirmede esas
alinmasi gerekmektedir.
Pathways to Quality Health Care, Rewarding
Provider Performance, I of Medicine, 2007
5Performans Nedir?
- Belirlenmis standart ölçümlere göre, verilen
saglik hizmetinin kiyaslanmasidir. Klinik
sonuçlarin beklenilen standartlari ile elde
edilen kisisel (hekim) veya kurumsal veriler
karsilastirilarak degerlendirme yapilir. - Çogu performans degerlendirme programi hasta
güvenligi, klinik etkinlik ve hasta-odaklilik ile
ilgili ölçümlerle degerlendirilir. - IOMin (2001) kalite öncelikleri/hedefleri
- hasta güvenligi, klinik etkinlik,
hasta-odaklilik, zamaninda hizmet, verimlilik ve
esitlik.
6Performans Degerlendirmesi
- Klinik Kalite (klinik sonuçlar)
- Hasta merkezlilik (odaklilik)
- Verimlilik
7Performans Indikatör Seçim Kriterleri
- Klinik önemi ve bilimsel dogrulamasi,
- Ölçülebilirliligi,
- Hekim performansindaki yeri,
- Hasta ve hasta yakinina önemi,
- Ödeyeciye önemi.
National Committee for Quality Assurance, 2004
8Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm Alanlari
- Ayaktan tedavi Klinik Kalite Koruyucu önlemler
(7), koroner kalp hastaligi (3), kalp yetmezligi
(2), diabet (6), astim (2), depresyon (2),
prenatal bakim (2), fazla kullanim veya yanlis
kullanim ile ilgili (2) Hasta Merkezlilik
Ulasilabilirlik, iletisim, ihtiyaca cevap alma,
saglik egitimi, ortak karar verme, klinik
hikayeyi bilme, diger saglik çalisanlarinin
iletisimi - Akut bakim Klinik Kalite Akut koroner sendrom
(7), kalp yetmezligi (3), pnömoni (6), sigara
birakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3)
Süreçler Kompüterize ilaç order sistemi, yogun
bakimda uzman, kanita-dayali sevk Hasta
Merkezlilik Hasta-hekim iletisimi, hasta-hemsire
iletisimi, saglik çalisanlarinin ilgisi, çevre
temizligi ve gürültü düzeyi, agri kontrolü,
ilaçlarla ilgili iletisim, taburcu bilgilendirmesi
Pathways to Quality Health Care, Rewarding
Provider Performance, I of Medicine, 2007
9Saglik Sistemi Performans Degerlendirmesi Temel
Prensipleri
- Düzenli, sistematik ve seffaf olmalidir. Tüm
degerlendirmeyi kapsayacak bir raporlama sistemi
öncelikle hazirlanmalidir. - Performans degerlendirme sistemi genis kapsamli
olmalidir. Sadece sinirli bir programin
sonuçlarina bagli kalmamalidir. - Performansi degerlendirmek için analitik
yöntemleri kullanirken, destekleyici tüm
verilerden yararlanmalidir. Performans
indikatörleri ve bunlarin analizi çok önem
tasimalidir. - Tüm bu kriterlere ulasabilmek için, saglik
sistemi performans degerlendirmesi seffaf olmali,
tüm paydaslarini hesap verebilir kilmalidir. - Bugün için bu sistemi uygulayabilen iki Avrupa
ülkesi vardir Ingiltere ve Hollanda.
WHO, The European Health Report, 2009.
10Klinik Kalite Neye Dayandirilmalidir?Kanita
Dayali Tip
- Uygulamalar
- Temel bilimlerde Kanita Dayali Tip
- Klinik uygulamalarda Kanita Dayali Tip
- Saglik hizmeti sunumunda Kanita Dayali Tip
M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious
diseases, ECCMID, 2005
11Saglik Hizmeti SunumundaKanita Dayali Tip
- Kritik/klinik patikalar (critical-care pathways)
- Klinik uygulama rehberleri (guidelines)
- Formüler hazirlama ve ilaç kullanim izleme
çalismalari (drug remuneration)
M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious
diseases, ECCMID, 2005
12Klinik uygulamalardaki farkliliklari azaltmak ve
dogru bilgi edinebilmek için girisimler
- Klinik uygulama rehberleri
- Sonuçlarin degerlendirilmesi (outcomes
measurement) - Randomize klinik çalismalar ve geleneksel klinik
arastirmalar - Karsilastirmali-etkinlilik arastirmalari-
Comparative-effectiveness research (CER)
13Karsilastirmali-Etkinlilik ArastirmalariComparat
ive-Effectiveness Research
- NICEin karsilastigi zorluklar
- Klinik çalismalarin sonuçlarinin günlük klinik
uygulamalara sinirli yansimasi, - Tedavi yöntemleri arasinda Karsilastirmali-etkinl
ilik çalismalarinin sayisal azligi, - Bu tip çalismalarin sonuçlarinin klinik degere
etkilerinin yorumlanmasi, - Bu tip arastirmalardan sonuçlara ulasma.
Value in Health Care Accunting for cost,
quality, safety, outcomes, and innovation. IoM,
2009.
14Avrupa ve Klinik Kalite
- Saglik hizmetinin kalitesini iyilestirmek için
politika ve yasal önlemler alinmali, - Hasta güvenligini iyilestirmek için detayli
stratejiler gelistirilmeli, - Yeni telnoloji ve ilaçlarin ruhsatlandirilmasi
için yeni sistemler gelistirilmeli, - Kalite güvencesi konusunu saglik
profesyonellerinin egitim ve sürekli gelisim
programlari kapsamina alinmali, - Klinik rehberler hazirlanmali ve uygulamalari
izlenmeli, - Klinik kalite uygulamalarini izleyebilecek
informasyon sistemleri kurulmali, - Kalite indikatörleri performans ölçüm
sistemlerine integre edilmeli (performansa-bagli
ücretlendirme)
WHO, European Health Report, 2009.
15Hasta Merkezlilik (odaklilik)
- Hastanin saglik ihtiyaçlarina odaklan,
- Kisisel iliskileri arttir (iletisim süresinin
uzatilmasi gerekmektedir), - Detayli, sürekli ve kisi-odakli saglik sunumu
sagla, - Sadece hastalik döneminde degil (episodik bakim
degil), tüm yasam boyunca saglikli kalma üzerine
odaklan, - Kisi ve toplumun kendi sagliklarini yönetmede
saglik hizmeti sunanlarla ortakligini sagla.
The European Health Report, 2009.
16Moving from Volume to Value
Cost
Volume-driven Health care
Value-driven Health care
Quality
From VOLUME to VALUE Transforming Health Care
Payment and Delivery Systems to Improve Quality
and Reduce Costs, RWJF, 2009.
17Performansa Bagli ÜcretlendirmeHakedis-
Fee-for-Service
- Bu sistem
- Her türlü volümü arttirir.
- Daha fazla test,
- Daha fazla görüntüleme,
- Daha fazla yan dal konsültasyonu,
- Daha fazla hastane yatisi.
- Ancak kalite ve degeri düsürür.
- Kalite ölçümü yoktur.
- Gereksiz test veya görüntüleme sorgulamasi
yoktur. - Klinik sonuçlar sorgulanmaz.
- Daha fazla hasta güvenligi ihlallerine (tibbi
hata) yol açar. - Daha kaliteli hizmet vermek isteyen ve veren
hekimleri cezalandirir.
Spotlight on Payment Reform, Health Reform,
Robert Wood Johnson Foundation, 23.09.2009
18- The End of Fee-for-Service Medicine? Proposals
for Payment Reform in Massachusetts - Robert Steinbrook, M.D.
- N Engl J Med 361(11)1036-8, September 10, 2009
1921. Yüzyil Saglik Sistemine DogruSaglik Reformu
Için Öneriler
- Uygulanmakta olan ücret sisteminden
hakedis-fee-for-service vazgeçip, kalite ve
verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarini ölçen
ve degerlendiren bir performans sitemine bagli
ücretlendirme sistemine geçilmelidir. - Bagimsiz bir ilaç, tibbi cihaz ve teknoloji
kurumu kurulmalidir. - Organizasyonel innovasyon, saglik sunumunda
koordinasyon tesvik edilmeli, finansal ve idari
fonksiyonlar basitlestirilmelidir. - Informasyon teknolojisi saglik hizmetlerinin
merkezinde yer almali, ulusal standartlar
belirlenmelidir. - Ulusal saglik veri ambari gelistirilmeli, bu
veriler klinik uygulamalar, hasta sonuçlari ve
maliyetleri içermelidir. - Saglik sigorta sisteminin yaygin ve birbirini
destekleyecek sekilde gelistirilmesi
gerekmektedir. - Optimal saglik paketini belirleyecek, tüm
paydaslarin içinde bulundugu bagimsiz bir kurul
olmalidir.
Fresh Thinking Project. Toward a 21st Century
Health Care System Recommendations For Health
Care Reform. Ann Intern Med 2009150493-5.
20Performansa Dayali Ücretlendirme (P4P)
- Insanlari mutlu etme (patient satisfaction the
production of human happiness) - Daha saglikli kilma (health outcomes the
production of better health) - Saglik sistemi süreçlerine/proseslerine uyum
(evidence-based practice guidelines the nature
of the health-care production process) - Saglik hizmeti üretiminde kullanilan alt yapinin
kalitesi (the quality of the inputs used in the
production of health care and structure )
Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health
care Rewarding superior quality.
International Symposium Toward an equitable,
efficient, and high quality National Health
Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan
21Performansa Dayali Ücretlendirme
- ÜCRETLENDIRME
- Saglik hizmeti sunucusunun
- alacagi ücretin bir bölümünün
- performans iyilestirmeye
- dayandirilmasi
- PERFORMANS
- Sik kullanilan performans degerlendirme
- alanlari
- Klinik kalite (tibbi süreçler)
- Hasta ile ilgili sonuçlar (klinik)
- Hasta güvenligi
- Hasta memnuniyeti
- Maliyet/verimlilik
- IT kullanimi
National Committee for Quality Health Care, 2004
22Sonuç
- Performans Ölçüm Kriterleri kanita-dayali
rehberlere dayandirilacaktir. - Kamuya açik raporlama, seffaflik, saglik
sistemine itibar kazandirmak için gerekli
olacaktir. - Her türlü performans degerlendirme sistemi
nitelik agirlikli düzenlenecektir. - Hasta merkezlilik (odaklilik) performans
degerlendirmede önemli rolü olan bir faktör
olacaktir.
23-
- Sabit ücret ve kanita dayali saglik hizmeti
kalitesinin ölçülmesi sonrasi terfi en etik ve
etkin ücretlendirme yöntemidir.
L Emanuel, Ethics and Health Care Service,
Essential Issues for Leaders Emerging Challenges
in Health Care. JCAHO, 2001 ABIM, ACP-ASIM,
EFIM, Medical professionalism in the new
millennium, Ann Intern Med 2002
24Saglik Hizmetlerinde Sürekli Kalite Iyilestirme
Kalite
Toplam Kalite Yönetimi
Risk Ayarlamasi
Klinik Uygulama Rehberleri
Sonuçlarin Degerlendirilmesi
Performans Ölçümü
Hasta Memnuniyeti
Hekim-Hasta Iliskileri
25Tesekkür ederim.
26Standart-alti saglik hizmeti sunumu
- RAND grubunun yayinladigi çalisma, uzmanlarca
gelistirilen 439 kalite indikatörüne göre yapilan
analizde hastalarin ancak 54.9unun önerilen
saglik hizmetini aldigini ortaya koymustur. - Bu saglik hizmetleri koruyucu, akut ve kronik
bakim süreçlerinin hepsini içermektedir.
McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of
health care delivered adults in The United
States. N Engl J Med 2003 3482635-45.
27The State of Health Care Quality 2003
- HEDIS Effectiveness of Care Measures
- Cholesterol management-control 45-61
- Diabetes care-HbA1c testing 75-82
- Diabetes care-Lipid control 36-55
- Diabetes care-Monitoring nephropathy 36-52
- Controlling high blood pressure 39-58
- Beta-blocker after heart attack 85-93
National Committee for Quality Assurance,
September 18, 2003
28Kalite/Performans Sonuçlari-ABD
- Yetiskinlerde koruyucu tip uygulamalari- 49
- Çocuklarda 5 ana asi uygulamasi- 79
- Çocuklarda medikal ve dental tarama- 59
- Gerekli mental saglik hizmeti ve tedavisi- 47-59
- Kronik hastalik kontrolü-
- HbA1c lt9 - 74
- Kan basinci kontrolü lt140/90 mmHg - 29
- Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni
için önerilen tedavinin uygulanmasi - 84 (75-91)
Health Affairs, September 2006
29Klinik uygulama rehberleri
- Belli bir klinik uygulamada klinisyene ve
hastasina karar verme sürecinde yardimci
olabilecek sistematik olarak gelistirilmis
belgelerdir. - Uygulama rehberleri dogru yapilacak islemi
tanimlar. - Performans rehberleri ise islemi dogru yapma
yolunu tanimlar.
30From Health Care Inputs to the Quality of Life
Uwe E Reinhardt, 2005
Health Production process
Health workers
Environment
Health-care Production process
Equipment
Supplies
Structure
Income and Wealth
Health Care
HEALTH
Patients features
Happiness Production process
Consumption of goods and services
The Health Insurance System
QUALITY OF LIFE
Outcomes/Sonuçlar
31P4P
- Saglik hizmeti sunucularini, uygulanabilir bir
performans iyilestirmesini hizli bir sekilde
saglamaya tesvik eder, - Saglik sisteminde inovatif ve yapisal degisimi
hizlandirir ve destekler, - Özellikle hizmetin koordinasyonunu saglayarak,
klinik, ekonomik ve humanistik sonuçlarin
iyilestirilmesine yardimci olur.
Pathways to Quality Health Care, Rewarding
Provider Performance, I of Medicine, 2007