PARTO VAGINAL CON CES

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PARTO VAGINAL CON CESÁREA ANTERIOR

• El parto mediante cesárea es cada vez más
  frecuente.
• Aunque el útero tiene mayor riesgo de rotura, el
  parto vaginal es posible.
• La cesárea electiva de rutina genera un exceso de
  morbi-mortalidad materna y un alto coste
  sanitario.

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ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO

• Antes de la semana 36 se debe informar de los
  riesgos y beneficios tanto del parto vaginal tras
  cesárea anterior como de realizar nueva cesárea.
• TASA DE ÉXITO DEL PARTO VAGINAL
• Es del 72-76, llegando al 87-90 si ha habido
  parto vaginal previo.
• La tasa disminuye si
• La cesárea anterior fue por desproporción
• Si no se dispone de epidural,
• Si el anterior fuera cesárea pretérmino
• Si el tiempo transcurrido desde la cesárea previa
  sea inferior a 18 meses
• Talla materna baja, raza no blanca o sexo fetal
  masculino
• Necesidad de inducción con oxitocina
• Edad materna gt 40 años
• Peso fetal estimado gt 4000 g,
• IMC materno gt 30,
• Embarazo lt 40 semanas,
• Incisión vertical baja,
• Gemelar,
• Ningún parto vaginal previo,
• Ingreso en trabajo de parto lt 4 cm de dilatación.

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ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO

• Por tanto
• Si no existen contraindicaciones para el parto
  vaginal, es razonable el intento de parto por vía
  vaginal en las mujeres con cesárea previa (B)

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ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO

• Riesgos maternos
• Se debe conocer el tipo de incisión uterina de la
  cesárea anterior. Si esta fue segmentaria
  transversa el riesgo de rotura es bajo y se debe
  ofrecer una prueba de parto vía vaginal.
• El riesgo de rotura oscila entre el 0.32-0.47 vs
  0.03 para la cesárea electiva.
• No existen diferencias estadísticamente
  significativas en relación con la histerectomía,
  hemorragia, transfusión o infecciones entre la
  vía vaginal y la abdominal.

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ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO

• Riesgos maternos
• Sí existe mayor mortalidad materna tras cesárea
  electiva, aunque valores pequeños (0.013-0.004).
• También aumenta el riesgo de complicaciones
  serias en futuros embarazos a medida que aumenta
  el número de cesáreas aumenta el riesgo de
  acretismo placentario y de lesiones quirúrgicas
  (cistotomía 0.13, lesión intestinal 0.13).
• Riesgos perinatales
• Mayor riesgo de mortalidad perinatal por la
  rotura uterina ya que provoca una acidosis
  metabólica neonatal severa. (0.13 vs 0.05)

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ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO

• Riesgos perinatales
• No existe suficiente evidencia para valorar los
  efectos del parto tras cesárea anterior en cuanto
  a encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis,
  trauma o resultados neurológicos a largo plazo.
• Riesgos y beneficios de la cesárea programada
  frente al intento de parto vaginal
• Se debería realizar 370 cesáreas electivas para
  evitar una rotura uterina sintomática, 7000 para
  prevenir una mortalidad perinatal asociada a
  rotura de útero y más de 3000 para evitar una
  histerectomía posparto.

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ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO
PARTO VAGINAL CESÁREA PROGRAMADA
VENTAJAS Mortalidad materna 0.004 Rotura uterina0.03 Mortalidad perinatal0.002
INCONVENIENTES Rotura uterina 0.32-0.47 Mortalidad perinatal0.13 Mortalidad materna 0.013 Mayor tasa de acretismo y lesiones quirúrgicas
DATOS INSUFICIENTES Histerectomía, hemorragia, transfusión, infecciones Encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma por el parto, resultados neurológicos
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INTENTO DE PARTO VAGINAL TRAS MÁS DE UNA CESÁREA
PREVIA

• La probabilidad de éxito es del 62-89.
• El riesgo de rotura oscila entre el 0- 3.7.
• Por tanto
• Tras informar a la paciente, una mujer con dos
  cesáreas segmentarias transversas previas sin
  complicaciones, con una gestación a término no
  complicada y sin contraindicaciones para el parto
  vaginal, puede considerarse candidata al parto
  por vía vaginal, aunque está asociado con un
  riesgo de rotura uterina más elevado (B)

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CONTRAINDICACIONES PARA EL PARTO VAGINAL TRAS UNA
CESÁREA PREVIA

• Cesárea corporal o en T invertida.
• Histerotomía o miomectomía previa con entrada en
  cavidad uterina.
• Rotura uterina previa.
• Contraindicación para el parto vaginal.
• Tres o más cesáreas previas.

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TIPO DE INDUCCIÓN TRAS CESÁREA ANTERIOR

• La inducción del parto en gestantes con cesárea
  previa es un tema controvertido.
• Pero no está contraindicada la inducción.
• Se valorará individualmente cada caso según el
  Bishop.
• Si el cérvix está en condiciones muy
  desfavorables, se ofrecerá opción de cesárea.
• El porcentaje de éxito con una inducción con
  oxitocina es del 78
• La amniotomía en la semana 41 tiene un porcentaje
  de éxito del 77.9
• Contraindicado el uso de prostaglandinas por alto
  incremento de rotura uterina
• No se realizan inducciones en pacientes con más
  de 2 cesáreas previas.

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

• Durante el trabajo de parto la monitorización
  fetal y materna será continua.
• No se requiere evaluar digitalmente la cicatriz
  previa si no se sospecha rotura uterina.
• La rotura uterina puede ser
• Sintomática habituralmente cuando es completa
  serosamúsculodecidua.
• Asintomática

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

• Hay que sospecharlo cuando aparece alguno de los
  siguientes signos o síntomas
• Palpación de partes fetales
• Dolor abdominal agudo sobre cicatriz
• Sangrado vaginal
• Hematuria
• Inestabilidad cardiovascular materna
• Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
  (deceleraciones tardías, bradicardia)
• Alteraciones de la dinámica uterina
  (incoordinación, aumento de tono o cese de DU)

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

• Los factores de riesgo son
• Grosor uterino lt 3.5 mm de miometrio en sem 36
  (riesgo de dehiscencia del 11.8), si gt 3.5 mm
  riesgo mínimo.
• No parto vaginal previo (nº de partos vaginales
  previos 0, 1, 2, 3 rotura uterina 1.6, 0.3,
  0.2 y 0.35)
• Endometritis postcesárea
• Procedimientos invasivos de monitorización.
• Podría prevenirse con doble histerorrafia (0.5
  vs 3.1 con cierre único pero supone mayor tiempo
  quirúrgico, mayor dolor y mayor sangrado.

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

• INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE CON CESÁREA
  ANTERIOR
• PARTO ESTACIONADO/FALTA DE PROGRESIÓN DE PARTO
• Se considerará cuando habiéndose establecido
  condiciones de trabajo activo de parto, hayan
  transcurrido TRES horas sin progresión de la
  dilatación.
• FRACASO DE INDUCCIÓN
• Cuando tras NUEVE horas de dinámica uterina no se
  hayan alcanzado condiciones establecidas de parto.

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MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

• DESPROPORCIÓN PELVI-FETAL
• En cualquiera de las dos circunstancias
  siguientes
• Cuando en dilatación completa, dinámica activa y
  pujos dirigidos, el punto guía de la presentación
  no pase del tercer plano tras un periodo de
  tiempo que será diferente según lleven analgesia
  epidural o no
• En mujeres sin analgesia epidural una hora
• En mujeres con analgesia epidural hora y media
• Cuando exista imposibilidad de extraer el feto
  por vía vaginal tras una prueba de parto fallida.

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PROTOCOLO DE PARTO VAGINAL CON CST ANTERIOR EN EL
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIROS DE ALCOI

• CITACIÓN DE LAS PACIENTES
• Las pacientes con cesárea anterior que acuden a
  la última ecografía en la consulta nº 14 de dicho
  hospital serán remitidas a la consulta de
  fisiopatología fetal en la sem 36 de 1200 a
  1400h para realizar una entrevista con el
  obstétra responsable, el cual valorarási procede
  cesárea electiva o por el contrario se puede
  intentar un parto vaginal, se le explicarán los
  riesgos y beneficios de una u otra opción y se
  firmará el CI. (Se citarán como máximo 4
  pacientes por día y de lunes a miercoles).
• En el caso que se decida cesárea electiva ésta
  se programará a partir de la sem 39.
• En el caso que se decida intentar parto vaginal
  se citaran a monitores en la sem 39.
• Llegada la semana 41 si la paciente no se ha
  puesto de parto se ingresará y se valorará el
  Bishop. Si Bishop gt 6 estimulación, si Bishop lt 6
  se realizará cesárea electiva.