Le patient

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La Maladie d'Alzheimer

• Dr Lotton
• Dr Thirion
• Séminaire Dinan Octobre 2007

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Définition de la démence Altération
progressive du fonctionnement mental cognitif
(langage, mémoire) et non cognitif (humeur,
comportement) entraînant une altération des
conduites sociales (perte dautonomie)Suffisamme
nt importante pour gêner les activités de la vie
quotidienne Apparue depuis au moins 6 mois
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• Vieillir néquivaut pas à perdre la mémoire
• La démence est un phénomène pathologique
• Cela peut apparaître à la suite de nombreuses
  maladies entraînant des lésions du cerveau

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Maladie neuro-dégénérative qui détruit de façon
lente et progressive les cellules
cérébralesAppelée ainsi du nom dAlois
Alzheimer neuropathologiste allemandLe
diagnostic est neuropathologique
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Progression des lésions anatomopathologiques

• Atteinte en premier des zones du cerveau les plus
  impliquées dans la mémoire (HIPPOCAMPE)
• puis diffusion aux zones du CORTEX ASSOCIATIF qui
  contrôlent le langage, les praxies, les gnosies
• Puis atteinte du LOBE FRONTAL

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(No Transcript)
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Pathogénie

• Deficit cholinergique précoce et corrélé à
  limportance de la dégénérescence fibrillaire
• troubles cognitifs, surtout mnésiques et
  attentionnels
• (mécanismes dapprentissage et processus
  dattention sélective)
• Diminution progressive, néo-corticale, des autres
  neurotransmetteursnoradrénaline, sérotonine,
  dopamine, glutamate

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Facteurs de risques

• Lâge
• Sexe féminin (RX2)
• Facteurs génétiques
• porteurs de lallèle E4 de lapolipoprotéine E
• Faible niveau déducation théorie de la réserve
  cognitive

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• Statut hormonal
• Controverse sur lintérêt des ttt hormonaux de
  substitution
• FDR vasculaires (études EVA, SYSTEUR)
• HTA, Diabète, hypercholestérolémie (du sujet de
  50 ans)
• Nombreux facteurs controversés
• Trauma cranien

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Risque génétique (1)

• Formes familiales moins de 1 à 5 des MA
• Les formes génétiques sont dues à des mutations
  dans un gène dont lexpression est dominante.
• Formes souvent précoces (lt65 ans) autosomique
  dominante
• Gène précurseur du peptide amyloïde (APP) (ch 21)
• Gène de la préséniline 1 (ch 14), préséniline 2
  (ch 1)

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Risque génétique (2)

• Si Aggrégation familiale plusieurs gènes de
  susceptibilité?
• Formes tardives et sporadiques
• Allèle ?4 de lapo E (Rx4 à 8 si e4e4)
• Si porteur dun exemplaire de lallèle ApoE?4,
  risque multiplié par 2
• Si porteur de deux exemplaire de lallèle Apo
  E?4, risque plus important
• Un allèle avance le début moyen de 5 à 10 ans,
  deux allèles de 10 à 20 ans

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La maladie et son diagnostic

• Troubles mnésiques
• Initialement banalisés, saggravant
  progressivement (erreurs noms familiers, oublis
  infos récentes)
• Remarqués le plus souvent par lentourage et niés
  par le patient

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• Modifications des activités de la vie quotidienne
• Modification de la personnalité, de lhumeur, du
  caractère avec dépression, désintérêt,
  irritabilité
• Syndrome confusionnel avec souvent un facteur
  déclenchant (voyage, hospitalisation, décès dun
  proche)

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La maladie et son diagnostic
La plainte de mémoire
Le handicap
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Les motifs de consultation

• Troubles mnésiques
• Initialement banalisés, saggravant
  progressivement (erreurs noms familiers, oublis
  infos récentes)
• Remarqués le plus souvent par lentourage et niés
  par le patient

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• Modifications des activités de la vie quotidienne
• Modification de la personnalité, de lhumeur, du
  caractère avec dépression, désintérêt,
  irritabilité
• Syndrome confusionnel avec souvent un facteur
  déclenchant (voyage, hospitalisation, décès dun
  proche)

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Diagnostic positif

• Entretien
• Avec le patient
• Avec lentourage
• Examen général et neurologique
• Tests psychométriques
• Examens paracliniques
• Bilan biologique (B12, TSH, Syphilis)
• Scanner /IRM
• Scintigraphie

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Lentretien

• Indispensable de sentretenir avec un proche pour
  recueillir lanamnèse et évaluer lautonomie
• Echelle la plus utilisée ADL (activities of
  daily living Lawton et Brody , Gerontologist 1969)

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Examen général et neurologique

• Amaigrissement
• Peu de syndrome parkinsonien
• Pas danomalies oculomotrices
• Réflexes archaïques tardifs(grasping)

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Tests psychométriques

•  Petit  bilan
• Souvent suffisant dans les formes classiques du
  sujets âgés, ou dans les formes diagnostiquées
  tardivement
•  Grand  bilan
• Sujets jeunes, formes atypiques (syndrome
  frontal, manque du mot important)

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Evolution de la maladie
Perte des fonctions motrices
Déclincognitif
Pertedautonomie
Détérioration
Troubles de lhumeur
Troubles du comportement
Progression de la maladie
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Les signes cliniques

• Troubles cognitifs
• .mnésiques
• .aphasiques
• .apraxiques
• .agnosiques et visuo-spatiaux
• .exécutifs et jugement
• Troubles psycho-comportementaux
• .dépression, troubles émotionnels,
  anxiété
• .troubles psychotiques(hallucinations
  et délires,
• troubles de lidentification)
• .agressivité, agitation
• .troubles des conduites élémentaires
• Autres troubles somatiques

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Les troubles mnésiques

• La perte de mémoire est le signe spécifique de la
  maladie dAlzheimer
• Latteinte porte dabord sur la mémoire des faits
  récents
• Altération de la capacité à apprendre des
  informations nouvelles ou à se rappeler les
  informations apprises antérieurement

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Anatomie de lhippocampe
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Les autres troubles ...

• Déficit du langage (aphasie)
• 2ème élément sémiologique
• Perte du mot, de la syntaxe, de la lecture et de
  lécriture
• Classiquement Aphasie anomique manque du mot
  /- circonlocutions, stéréotypies ou génériques,
  débit normal, quelques paraphasies sémantiques
  (épreuve de dénomination dimage ou dobjet,
  dévocation catégorielle) compréhension et
  répétition normales lecture préservée

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• Atteinte de la gestuelle (apraxie)
• Difficultés à réaliser des actions complexes puis
  des actes élémentaires de la vie courante
• Exceptionnelles au stade
• apraxie réflexive reproduire des gestes sans
  signification,
• témoigne dun dysfonctionnement pariétal
• apraxie visuo-constructive
• apraxie de lhabillage
• apraxie idéomotrice
• apraxie idéatoire

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• Atteinte des capacités de reconnaissance
  (agnosie)
• Difficultés dans lidentification de personnes
  (prosopagnosie), de lieux ou dobjets puis de soi
• Troubles visuospatiaux
• De lorientation, de la reconnaissance des lieux
• Déficit des fonctions exécutives
• Difficultés pour faire des projets, sorganiser
  dans le temps, avoir une pensée abstraite
  (calcul, jugement, raisonnement)

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Troubles psychologiques et comportementaux

• Perturbations affectives au stade débutant
• Anxiété, dépression, apathie
• Troubles dallure psychotique souvent plus
  tardivement
• Délires, hallucinations, troubles de
  lidentification

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• Troubles du comportement
• Agitation /- Agressivité
• Conduites stéréotypées, déambulation
• Troubles des conduites élémentaires
• Sommeil, alimentation, sexualité

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Troubles somatiques

• Peu ou pas de signe neurologique
• sauf en fin dévolution
• Signes extrapyramidaux modérés et tardifs
• Myoclonies dans les formes familiales
• Crises épileptiques tardives
• Réflexes archaïques au stade terminal
• Incontinence sphinctérienne nocturne (diurne
  tardive) aggravée par les iAChE (instabilité
  vésicale)

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Etiologie des démences

• DEGENERATIVES
• VASCULAIRES
• HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE
• TUMEURS CEREBRALES
• TOXIQUES
• INFECTIEUSES
• A PRIONS
• INFLAMMATOIRES
• METABOLIQUES ET NUTRITIONNELLES
• SEQUELLAIRES

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Diagnostics différentiels

• La dépression
• La confusion mentale
• Par définition un trouble aigu ou subaigu de
  lattention qui relève dune cause curable
  (toxique, infectieuse)
• Le vieillissement physiologique

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• Autres démences dégénératives
• Démence à Corps de Lewy
• Démences fronto-temporales devant présentation
  frontale
• Démence vasculaire
• Démence mixte
• Association dégénérative vasculaire

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• Démences potentiellement curables
• Hypothyroidie, encéphalite dHashimoto
• Carence en vitamine B12
• Démences infectieuses
• Syphilis, prions, VIH
• Démences neurochirurgicales
• Hydrocéphalie chronique de ladulte
• Petit méningiome

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Diagnostic différentiel MA/Dépression
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Démences dégénératives

• Démences corticales (M. Alzheimer, DFT, Démence
  sémantique, )
• Démences sous-corticales (démence de Parkinson,
  PSP, Chorée de Huntington)
• Démences cortico-sous-corticales (démence à Corps
  de Lewy, Dégénérescence Cortico-basale)

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Démence vasculaire (1)

• Critères diagnostiques de démence vasculaire
• DSM-IV(1994)
• CIM 10(1993)
• NINDS AIREN( roman 1993)
• Nécessite une imagerie
• Cinquième place après
• MA
• Mixte
• DFT
• DCL

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Démence vasculaire (2)

• Début brutal
• Aggravation en marche d'escalier
• Evolution fluctuante
• Dépression
• Plaintes somatiques
• Labilité émotionnelle
• Antécédents ou présence HTA
• Atcd AIT
• Symptômes neurologiques focaux

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Les Démences frontales

• Définition nosologique
• 1 Démences lobaires fronto-temporales
• Démence fronto temporale
• Aphasie primaire progressive
• Démence sémantique
• 2 Complexes de Pick
• Démence frontale
• Démence frontale avec atteinte du moto neurone
• Paralysie supra nucléaire progressive
• Dégénérescence cortico basale

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(No Transcript)
42
(No Transcript)
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Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire
(1)

• Groupes de maladies dégénératives restant
  localisées à un lobe pendant au moins 2 ans
• Troubles cognitifs en rapport avec l'atrophie
  focale
• Pas de retentissement sur la vie quotidienne en
  dehors de l'atteinte focale
• Pas d'atteinte cognitive globale comme dans la MA

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Atrophie focale ou syndrome d'atrophie lobaire (2)

• Aphasie progressive primaire
• Trouble du langage
• Atrophie corticale postérieure
• Troubles visuo spatiaux, de la lecture avec
  atteinte occipitale ou occipito pariéto temporale
• Présenium
• Trouble de la mémoire sémantique
• Perte du sens des mots, atteinte bitemporale
  antérieure
• Présenium
• Pour mémoire
• Apraxie gestuelle progressive
• Anarthrie progressive...

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Démence fronto temporale(1)Clinique

• Détérioration de la personnalité et de la
  cognition en rapport avec une atrophie
  prédominant dans les lobes frontaux et temporaux
  antérieurs
• Troisième cause de démence dégénérative
• Première cause des démences du présénium,
• Age d'apparition 57,8 ans
• Prédominance masculine
• Sujet svt encore en activité
• Espérance de vie d'environ 3 ans de moins que MA

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Démence fronto temporale (2)

• Il existe des critères diagnostiques
• Lund et Manchester 1994
• Neary et al 1998, en résumé
• Critères diagnositiques principaux
• Début insidieux et évolution progressive
• Déclin dans les conduites sociales et
  interpersonnelles
• Troubles de lautorégulation et du contrôle des
  conduites personnelles
• Émoussement émotionnel
• Perte des capacités dintrospection

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• Critères diagnostiques complémentaires
• Déclin de lhygiène corporelle
• Rigidité mentale et difficulté à sadapter
• Distractibilité et manque de tenacité
• Hyperoralité, changement des habitudes
  alimentaires
• Persévérations et stéréotypies comportementales
• Comportement dutilisation

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Démence fronto temporale (3)

• Pas de trouble de la mémoire, ni visuo spatiaux
  ou constructifs, ni troubles du langage
• MMSE longtemps conservé et si lt 18, examen
  neuropsycho impossible
• Fluence verbale réduite très tôt
• Troubles de la programmation, initiation et
  élaboration des concepts(Wisconsin)
• Troubles de l'attention(Stroop)
• Troubles cognitifs en second par rapport aux
  troubles du comportement

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Démence Parkinsonienne

• Présence d une maladie de Parkinson évoluant
  depuis plus de 2 ans
• Atteinte des fonctions exécutives
• Atteinte de la mémoire de type sous corticale
• Mémoire de travail altérée
• Fluence verbale littérale surtout altérée
• Les praxies sauf constructives sont préservées
• Les gnosies sont préservées
• Respect des fonctions instrumentales(AAA)

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Démence à Corps de Lewy(1)

• Troubles visuo-spatiaux
• Troubles de fonctions exécutives
• ?syndrome sous-cortico-frontal
• Troubles du rappel libre mais réactivité à
  lindiçage
• Fluctuations
• Hallucinations

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Démence à Corps de Lewy(2)

• Le syndrome extrapyramidal apparaît moins dun an
  avant les troubles cognitifs
• Les chutes sont fréquentes et peuvent être
  présentent avant le début des troubles
• Critères de Mac Keith(1996/1999)

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(No Transcript)
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En Conclusion

• Mode d installation des troubles
• Age du patient
• Troubles mnésiques au premier plan ?
• typer ces troubles en corticaux ou sous corticaux
• Les fonctions exécutives sont-elles demblée
  altérées?
• Existe t-il des troubles du comportement au
  premier plan?
• Existe t-il des signes extra pyramidaux à
  lexamen clinique ?
• Existe t-il des signes neurologiques focaux ?