Presentaci

1
Agentes centrales en la Disfunción sexual
Dr. Claudio Terradas
2
MODULADORES BIOQUIMICOS HIPOTALAMICOS DE LA
ERECCIÓN
3
 CLASIFICACIÓN POR SITIO Y TIPO DE ACCIÓN
FARMACOLÓGICA
4
Apomorfina

• La apomorfina ha sido sintetizada a partir de la
  morfina en el siglo XIX.
• Desde entonces ha sido utilizada como
• afrodisíaco
• emético
• en el control de los fenómenos on off de la
  enfermedad de Parkinson.

5
DOPAMINA

• La dopamina es uno de los principales
  neurotransmisores a nivel del Sistema nervioso.
• Se sintetiza a partir de la tirosina con
  conversión a L-dopa y luego a dopamina en el
  citoplasma y es acumulada en vesículas
• Se vuelca en al espacio sináptico y activan
  receptores de la familia de la proteína G

6
Han sido identificadas neuronas dopaminérgicas
que desde el hipotálamo inervan la medula espinal
lumbosacra. A nivel supraespinal se las ubica
principalmente en el área preoptica y el núcleo
paraventricular hipotalámico. Se describen 5
tipos de receptores D1 y D5 estimuladores de la
adenilciclasa y D 2, 3 y 4inhibidores de la
adenilciclasa. La apomorfina tiene efecto
estimulante directo sobre los receptores
dopaminérgicos hipotalámicos , principalmente D2
paraventriculares.
7
Globalmente la acción de la apomorfina se
atribuye a un incremento de los impulsos
neurológicos proeréctiles hacia los centros
espinales. Dado que no actúa a nivel peneano
,necesita que haya un potencial vasodilatador
residual en los cuerpos cavernosos, suficiente
para obtener rigidez. En la rata se ha
determinado que el aumento de las señales
dopaminérgicas tienen un rol en el incremento de
la conducta sexual ( equivalente experimental del
deseo sexual). No se ha podido trasladar estos
hallazgos al humano.
8
Benassi-Benelli (1979) fue el primero en
describir cambios en la conducta sexual de
roedores tras su inyección. Luego se demostró que
la administración subcutánea era efectiva en
producir erecciones peneanas en humanos. Lal y
col. obtuvieron resultados en 17 de 28 pacientes
con impotencia psicógena y Segraves y col. en 11
de 12 casos de impotencia de origen
psicológico. Sin embargo la prevalencia de
efectos colaterales tales como nauseas (8 de 12
casos en la serie de Segraves y col.) limitó su
uso en disfunción eréctil.
9
Heaton y col. desarrollaron la apomorfina en una
formulación sublingual En trabajos iniciales en
pacientes con impotencia en los que no se pudo
demostrar una causa orgánica con dosis de 3 y 4
mg obtuvieron una respuesta de 67 .
Refirieron haber evitado los efectos adversos
habituales de esta droga nauseas, sudación,
visión doble, lagrimeo, hipotensión arterial. El
comienzo de sus efectos se sitúa en alrededor de
20. Los estudios posteriores en fase III
mostraron una declinación progresiva de efecto
erectogénico al bajar la dosis de 6 a 2 mg.
10

• En una investigación con apomorfina en 252
  voluntarios , se logro un 10 de erecciones
  suficientes a la dosis de 2 mg.
• (Mirone el al BJU Int 200188259)
• En un estudio a dosis crecientes en 507
  pacientes se logro que el 41 de los pacientes
  tuvieran un 50 o mas de coitos satisfactorios.
• El incremento a 4 mg no mejoró la eficacia.
• (Heaton JP,et al . Int J Impot Res
  200214(1)614)

)614.
)614.
)614.
11

• En estudios comparativos con sildenafil la
  eficacia en lograr erección satisfactoria fue de
  63,7 5 para sildenafil y 32,1 para apomorfina.
• La respuesta en disfunción arteriogénica fue de
  76 para sildenafil y 14 para apomorfina.
• ( Perimenis . Int J Impot R 200416(1)27)

12

• La ventaja de la apomorfina es que no tiene
  contraindicaciones con nitratos
• Clínicamente no se han podido reproducir estos
  resultados a las dosis comerciales de 2 y 3mg en
  pacientes con disfunciones órganicas
• Dosis mayores podrían tener efecto pero habría
  que demostrar que pacientes se beneficiarían con
  su uso, sobre todo considerando que los efectos
  colaterales son dosis dependiente.

13
Yohimbina

• El clorhidrato de Yohimbina es un alcaloide
  indólico, extraído de la corteza del árbol
  Corynante Yohimbi, originario de África.

14

• Su acción es bloqueante ?2 adrenérgico tanto
  central como periférica
• ha sido usado durante décadas para el
  tratamiento de la impotencia.
• In vitro la yohimbina produce relajación
  significativa del cuerpo cavernoso, sin embargo,
  dado que en el tejido eréctil predominan los
  receptores ? 1, es probable que su mecanismo de
  acción determinante sea central y no periférico.

15

• . Las neuronas involucradas en la transmisión
  noradrenérgica ? 1 -AR están situadas en el locus
  coeruleus y se proyectan a núcleos espinales
• En animales se comprobó una acción facilitadora
  de la transmisión noradrenérgica a través de los
  receptores a1-AR centrales y una acción supresora
  mediada por los receptores a2-AR
• La yohimbina , un a2-AR antagonista, facilita la
  actividad sexual en animales

16
(No Transcript)
17
La absorción ocurre en 35 minutos y su vida media
biológica es de 60-90 minutos. Su uso fue
empírico en los comienzos, por falta de precisión
de los métodos de estudio. Morales y col. en
1987 lograron un 20 de respuestas completas con
18 mg por día y observaron un tiempo de latencia
de 2 a 3 semanas entre el comienzo de la terapia
y la mejoría de la función erectiva Susset y
col. en 1989 reportaron un 14 de erecciones
completas y un 20 de respuesta parcial con
mejores resultados en pacientes con menos de dos
años de evolución, niveles de testosterona
normales y sin fuga venosa
18
Casabe y col. obtuvieron al cabo de un mes de
tratamiento que un 14,2 de los pacientes con
disfunción orgánica y un 53,4 con disfunción
predominantemente psicológica recuperaran la
penetración Guay y col en estudios clínicos en
humanos demostraron una eficacia en el 50 de
los pacientes que tuvieron un 75 de coitos
exitosos. Sin embargo se trataron pacientes con
DSE leve ( Int J Impot Res 200214(1)2531. )
19

• Kunelius y col. en 1996 en pacientes en los que
  excluyeron causas puramente psicológicas o
  claramente arteriales o venosas lograron un 11
  de respuestas completas y un 33 de mejoría,
  con estudios rigidométricos postratamiento
  mejores en el grupo yohimbina que en el grupo
  placebo
• La asociación de 6mg de yohimbina con 6 gr. de
  arginina en un trabajo clínico controlado logró
  una eficacia de 35,6 5 contra un 27,5 en
  grupo control de yohimbina solo.
• (Lebret T, el al Eur Urol 200241(6)60813 )

20

• La yohimbina ha sido utilizada también para
  revertir la disfunción sexual inducida por
  antidepresivos.
• Ha sido reportado el tratamiento efectivo de la
  anorgasmia causada por la clomipramina, un
  antidepresivo con fuerte acción serotoninérgica.
• En pacientes exitosamente tratados con
  fluoxetina, en los que no se podía retirar la
  medicación sin recurrencia sintomática, el uso de
  la yohimbina logró en la serie de Jacobsen un 89
  de eficacia.

21

• Una modificación introducida por Montorsi y col.
  fue asociar trazodona en dosis de 50mg. con
  yohimbina en dosis de 15 mg diarios.
• En un estudio randomizado, doble ciego con
  control placebo en 55 pacientes psicogénicos,
  obtuvieron al cabo de 6 meses de seguimiento un
  57 de respuesta parciales o completas. De este
  total, el 35 de sus pacientes refirieron un
  retorno a su actividad sexual normal

22

• Efectos colaterales de la yohimbina
• puede incrementar la presión arterial y el pulso
  por la elevación de la noradrenalina sérica.
• Debe ser monitoreada la presión arterial en
  pacientes hipertensos.
• Se han reportado también rash cutáneo,
  incremento de la ansiedad e insomnio, y en casos
  aislados eczema severo y broncoespasmo.

23
Yohimbina

• Conclusiones
• La eficacia en pacientes con etiología orgánica
  es limitada y por ende no es de primera línea.
• En los casos de origen psicológico ha demostrado
  eficacia, sobre todo en no fumadores
• Puede ser considerada en pacientes con
  contraindicaciones o intolerancia a fármacos de
  primera línea.

24
Andrógenos

• Los andrógenos no producen el impulso sexual sino
  que influyen sobre el sistema nervioso central
  aumentando la posibilidad que el varón responda
  ante estímulos eróticos relevantes con una
  respuesta sexual.
• Se agrega un efecto facilitador sobre la
  percepción gratificante del placer sexual.
• La suplementación androgénica a valores
  suprafisiológicos no modifica el umbral de
  estimulación erótica.

25
Andrógenos

• Alteraciones psicológicas vinculables al
  hipogonadismo
•  
• Ø   Disminución de fantasías sexuales
•  
• Ø   Disminución del interés sexual
•  
• Ø   Disminución de iniciativa y actividad sexual
•  
• Ø   Depresión e irritabilidad
•  
• Ø   Disminución de la capacidad de concentración
  mental
•  

26
Andrógenos

• Hipoandrogenismo
• Causas congénitas
• Hipogonadismo hipergonadotrófico Klinefelter y
  otros.
•  
• Hipogonadismo hipogonadotrófico Kallman y otros
•  
• Causas adquiridas
• Hipogonadismo por alteración testicular
• Trauma, orquitis, radiación, quimioterapia
•  
• Hipogonadismo por alteración hipotálamo
  hipofisaria tumor, trauma,
•  

27
(No Transcript)
28
Andrógenos

• Andrógenos y edad
• ? SHBG
• ? T biodisponible

29
Rigidometría peneana y niveles séricos de T
Terradas, Nagelberg, Aszpis y col

• International Journal of Andrology, 20, 1,
  69,1997
• En 100 varones con DSE se determinó T y Rigiscan
  en 2 noches.

Evaluación sistemática de T , especialmente en
mayores 50
30
Andrógenos

• El hipogonadismo, si bien es una causa poco
  frecuente de disfunción sexual, es una causa con
  tratamiento etiológico.
• Recordemos no solo sus efectos sobre el deseo
  sexual, las erecciones peneanas nocturnas y
  eróticas, sino también sobre el área
  extragenital osteoporosis, decrecimiento de masa
  muscular y de glóbulos rojos.

31
Recomendaciones SAU 2007Medicina sexual basada
en la evidencia

• Obviar la investigación de parámetros hormonales
  en varones con disfunción sexual puede impedir la
  corrección de condiciones potencialmente
  mejorables o curables ( recomendación Grado A )
• La determinación de fracciones de testosterona
  (to libre y to bio) aumenta la capacidad
  diagnóstica en casos de hipogonadismo(recomendació
  n Grado B)

32
Recomendaciones SAU 2007 Medicina sexual basada
en la evidencia

• La asociación de Testosterona e inhibidores de
  fosfo-diesterasas para el tratamiento de la DS en
  varones hipogonádicos resulta superior que el
  empleo de inhibidores solamente (recomendación
  Grado A).

33
(No Transcript)