T.C Cumhuriyet

1
T.CCumhuriyet ÜniversitesiTip FakültesiGenel
Cerrahi Anabilim Dali

• Karacigerin Paraziter Kistik Hastaliklari

2
Kist hidatik hastaligi Hipokrat zamanindan beri
bilinmektedir. Ülkemiz de dahil bir çok ülkede
endemik olarakgörülmektedir. Güney Amerika,
Uzak Dogu, Orta Dogu ve Akdeniz ülkelerinde sorun
olacak düzeyde görülmektedir.
KARACIGER KIST HIDATIGI
3
EtyolojiKist hidatik hastaligi karacigerde iki
degisik parazit tarafindan olusabilir. Bu
parazitler(1) Echinococcus granulosus ve (2)
Echinococcus alveolaris'dir.Bunlardan
Echinococcus granulosus daha sik hastalik
etkenidir.
Karaciger Kist Hidatigi
4
ECHINOCOCCUS GRANULOSUS 50-70'i karacigerde
yerlesir. Çogu sag lobundadur ve tektir. Ikinci
sirada akciger etkilenir (10-30).
Karaciger Kist Hidatigi
5
Eriskin solucani sadece 0.5-1.0 santimetredir.
Köpek, tilki ve kurt vb barsak mukozasina
yapisiktir. Bu "kesin konakçilar" diskilama ile
parazitin yumurtalarindan milyonlarcasini etrafa
saçarlar. Yumurtalar sadece 35 mikron
çapindadir. Yumurta bir dis tabaka ile iyi
korunur. Koyun ve diger ot yiyen hayvanlarin
kontamine otu veya insanin sebze veya meyveleri
yemesi ile parazit için ara konakçi olurlar.
Karaciger Kist Hidatigi
Parazitin Yasam Döngüsü1
6
Ara konakçida, alinan yumurtalar üst intestinal
sistemin mukozasindan geçerek portal venöz
sisteme katilirlar. Bu yumurtalari tümü
karacigere gelir ve çok azi karaciger
sinuzoidlerinden geçerek akcigerlere gider.
Bunlarin bir kismi pulmoner dolasima geçerek
diger periferal organlara dagilir. Parazit
yumurtasinin tutuldugu son organda larval döneme
degisim gösterir ve tipik bir hidatik kist
gelisir.
Karaciger Kist Hidatigi
Parazitin Yasam Döngüsü2
7
Ara konakçida gelisen kist berrak bir sivi ile
doludur. Renksiz, kokusuz ve hafif alkali olan
bu sivinin özgül agirligi 1008-1015 tur. Bu
Hidatik sivida (kaya suyu) skoleks veya
protoskoleks olarak isimlendirilen milyonlarca
küçük larvalar yüzer. Skoleks yumurtanin
yaklasik 3 misli büyüklügündedir ve bunlar
birleserek hidatik kumu olustururlar.
Skoleksler bu ortamda aseksüel olarak sonsuza
kadar çogalabilirler. Hidatik kisti olan koyun
karacigerinin atilmasi ve bunun köpekler
tarafindan yenilmesi ile skoleksler köpek
barsaginda eriskin solucana dönüsür ve parazitin
yasam döngüsü tamamlanir.
Karaciger Kist Hidatigi
Parazitin Yasam Döngüsü3
8
Karaciger Kist Hidatigi
9
(No Transcript)
10
Karaciger Kist Hidatigi
11
Karaciger Kist Hidatigi
12
Karaciger Kist Hidatigi
13
Karaciger Kist Hidatigi
14
Karaciger Kist Hidatigi
15
Karaciger Kist Hidatigi
Perikist En dista fibröz bir doku tabakasidir.
Perikist tabakasi baski altindaki konakçi dokudan
olusur ve konakçi organdan cerrahi olarak
ayrilmasi imkansizdir. Kisti koruyan bu tabaka,
ayni zaman da kapiller agi ile beslenmesini de
saglar. Nadiren birkaç milimetreyi geçen
kalinliktadir. Laminar membran Ikinci
tabakayi olusturur. Beyaz renkte olan bu tabaka
1-2 mm kalinlikta olup kolayca parçalanabilir.
Perikist ile laminar membranlari tüm yüzeyde
temasta olduklari içi konakçidan parazite
besleyiciler ve oksijen osmoz ile geçer. Ancak
aradaki bu iliski iki tabaka arasina sivi veya
havanin girmesi ile ortadan kalkar. Germinatif
Membran Laminar membranin iç yüzeyini örter. Bu
tabaka çok ince olup tek hücre kalinligindadir.
Yüzeyinde sayisiz skoleksler gelisir ve kist
içindeki izotonik ve antijenik özelligi olan
siviya düser. Bazen sivi içinde kiz vezikülleri
gelisebilir. Skoleksler üretildikçe daha fazla
hidatik sivi salgilanir ve kist giderek büyür. Bu
büyüme ile kist içi basinç 100 cm H20'ya kadar
çikabilir.
Kistin Yapisi
16
Karaciger Kist Hidatigi
17
Hidatik kistler çok iyi kapsüllü olduklarindan
ates, halsizlik ve kilo kaybi gibi sistemik
belirti vermezler. Bu nedenle bu hastalar ister
karacigerde ister baska organlarda olsun oldukça
saglikli görünürler.Tani Karaciger kist
hidatigi tanisi hastaliktan süphe edilmesi
temeline dayanir. Tani amaciyla radyolojik
görüntüleme yöntemleri ve immunolojik yöntemler
kullanilabilir.
Karaciger Kist Hidatigi
Klinik Belirtiler
18
Karaciger Kist Hidatigi
Komplikasyonlar
Disa rüptür Karaciger hidatik kistleri
karaciger yüzeyine dogru büyürler ve sonuçta
perikist tabakasi incelerek periton bosluguna ve
bazen karaciger kubbesinden diafragmayi tutarak
plevral bosluga ve akcigerlere açilabilirler. Bu
bosluklarda kist hidatik hastaligi olusabilir..
Içe Rüptür Karaciger disina büyüme olmadan
kist henüz parankim içindeyken laminar membran
parçalanabilir. Bu parçalanma bir dis travmaya
veya safra yollarinin açilmasina bagli olabilir.
Safranin laminar membran ile perikist arasindaki
potansiyel bosluga sizmasi ile iki tabaka
birbirinden ayrilir ve laminar membranin
parçalanmasina yol açar.Bunun sonucunda
19
Karaciger Kist Hidatigi
Kist laminar membran parçalanmasi
1) Antijenik özellikteki hidatik sivi absorbe
olur ve IgE yükselmesi ile karakterize akut
anaflaktik reaksiyon gelisebilir. 2)
Serbestlesen skoleksler perikist kavitesinin
içinde "kiz" veziküllerinin olusmasina yol
açarlar.. Giderek çogalan degisik çaptaki kiz
vezikülleri giderek büyür. Bu kistler
"multiveziküler" kistler olarak isimlendirilir.
Ameliyat edilen hidatik kistlerin yaklasik 50 si
multiveziküler tiptedir.3) Parçalanan laminar
membranin küçük parçaciklari veya küçük "kiz"
vezikülleri açilan safra yollarina düserler. Bu
olay aralikli tikanma sariligina neden olabilir
çünkü kist elemanlarinin Oddi sfinkterinden
barsaklara düsmesi oldukça güçtür. Bunun yaninda
kistin asiri büyümesine bagli olarak safra
yollarina baskiya ikincil tikanma sariligi da
gelisebilir. 4)Gelisebilecek diger bir
komplikasyon laminar membranin parçalanmasina
ikincil bakteriyel infeksiyondur. Ancak bu sik
rastlanan bir bulgu degildir.
20
Direkt karin ve akciger grafisi Diafragma
altinda konsentrik kalsifikasyon diafragmada
yükselme ve plevral effüzyon Baryumlu
gastrointestina grafilerde ve IVPKist basisina
ikincil organlarda itilme saptanabilir.
Karaciger sintigrafisi 85-90 oraninda tani
koydurucudur. Ultrasonografi Tani orani ' 90
dolaylarindadir. Özgüllügü 91dir
Ultrasonagrafide bullgularina göre bes tipte
kist tanimlanmaistir. Bilgisayarli Tomografi
tani orani ultrasonografiye esdegerdir. Ancak
kistin lokalizasyonu, derinligi ve volümünün daha
iyi degerlendirilebildigi ileri
sürülmektedirArteriyografi 100'e varan
dogruluk orana olmasina karsin invazif bir yöntem
olmasi nedeniyle karaciger kisthidatigi tanisinda
sik kullanilan bir görüntüleme yöntemi degildir.
Karaciger Kist Hidatigi
Radyolojik görüntüleme yöntemleri
21
Karaciger Kist Hidatigi
22
Casoni testi Bir deri testidir. Kist hidatik
varliginda 50-8O oraninda pozitif olmasina
ragmen en önemli dezavantaji yüksek oranda
yalanci pozitif sonuç vermesi ve basarili tedavi
sonrasi pozitif kalmasidir. Weinberg testi
Kompleman fiksasyon testidir. 70 pozitiftir. Bu
yöntemde de yalanci pozitif sonuç orani oldukça
yüksektir ancak basarili tedavi sonrasi negatif
olmasi nedeniyle bu tür hastalarin izlenmesinde
yararlidir.
Karaciger Kist Hidatigi
Immunolojik Yöntemler1
23
ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay)
Taramalarda veya epidemiyolojik çalismalarda en
yararli testtir. ELISA testinde ekinokok antijeni
saptanmasi ana prensiptir ve çok az antijen
varliginda pozitif olur. Pozitiflik orani 90
civarindadir. Tedavi sonrasi testin negatife
dönmesi için, yillara gereksinim
vardir.Ímmunelektroforez Immunelektroforez,
kist hidatik olan hastanin kani ile antijenin
karsilastirildigi zaman özgül bir presipitasyona
yol açmasi prensibine dayanir. Basarili cerrahi
tedavi sonrasinda bu test 2-3 yil gibi bir sürede
negatif oldugu için hasta izleminde çok
yararlidir
Karaciger Kist Hidatigi
Immunolojik Yöntemler2
24
Karaciger Kist Hidatigi
Immunolojik Yöntemler3
Diger testler Indirekt hemaglutinasyon testi,
lateks aglutinasvon testleri de kist hidatik
tanisinda kullanilan diger testlerdir. Ancak bu
testlerin yalanci pozitif sonuçlari en önemli
dezavantajlaridir. Bunun yaninda tedavi sonrasi
uzun süre pozitif kaldiklarindan hasta izleminde
kullanimlari uygun degildir.
25
Karaciger kist hidatiginin temel tedavisi
cerrahidir. Cerrahi tedavinin prensipleri
Parazitin inaktive edilmesi, Germinatif
membranin ortadan kaldirilmasi geride kalan
kavitenin obliterasyonudur.
Karaciger Kist Hidatigi
Tedavi
26
Perikist kavitesinden parazitin çikarilmasi iki
sorun yaratabilir.1. Laminar membranin
çikarilirken parçalanmasi ve skolekslerin etrafa
dagilmasi. 2.Parçalanmis laminar membranin bir
kismimin perikist boslugunda kalmasi.Karaciger
kist hidatigine her zaman karaciger yüzeyine en
yakin oldugu bölgeden girisim yapilmalidir.
Böylece perikist kavitesi bosaltildiktan sonra
dogrudan incelenebilir.Tüm parazitik elemanlar
bosaltilmalidir. Karacigerin üst kisimlarinda
lokalize olan ve akciger grafisinde diafragma
yükselmesi ile kendisini gösteren kistlere
gögüsten transdiafragmatik yaklasim daha uygun
olabilir.
Karaciger Kist Hidatigi
Tedavi
Uniueziküler kistler
27
Skolekslerden zengin kist içeriginin etrafa
bulasmasini önlemek için ameliyat sahasinin
hipertonik NaCI solüsyonu ile islatilmiskompresle
r ile iyi sinirlandirilmasi yapilir. Daha sonra
trokar ile hidatik sivi aspire edilir ve geride
kalan skoleksler skolisidal bir ajanla öldürülür.
Hipertonik NaCI solüsyonlar kullanilabilecegi
gibi taze olarak hazirlanmis yanikta kulanilan
0.5 lik gümüsnitrat ta kullanilabilir
Karaciger Kist Hidatigi
Tedavi
28
Paraziter elemanlari bosaltilmis perikist
kavitesinin obliterasyonu degisik yöntemlerle
yapilabilira) Perikist kavitesi dikislerle
kapatilabilir Kapitonaj, introfleksiyon gibib)
Perikist kavitesi periton bosluguna açik
birakilabilirc) Omentum ile doldurulabilird)
Serum fizyolojik ile doldurulup kapatilabilir
veyae) Tüp araciligiyla disa drene edilebilir
f) Bu yöntemlerin disinda kist boslugunun deriye
agizlastirilmasi, marsupializasyon, artik pek
önerilmemektedir.
Karaciger Kist Hidatigi
Tedavi
29
Multiveziküler kistler Bu kistlere de dogrudan
müdahale edilmelidir. Bu tür yaklasim
univeziküler kistler için olandan daha önemlidir,
çünkü geride parazitik eleman veya kiz
vezikülleri birakmak daha olasidir. Bu nedenle
özellikle kubbede olan kistlere gögüsten yaklasim
daha akilcidir. Ayni prensipler ile kist içerigi
bosaltilir ve skolisidal ajan ile skoleksler
öldürülür. Bu kistlerde safra yollarina açilma
daha siktir dolayisiyla bu açidan kist boslugu
dikkatle incelenmelidir. Bazilari bu tür
kistlerde disa drenaj önerirlerse de safra
iliskisinin ortadan kaldirilmasindan sonra
omentoplasti rahatlikla uygulanabilir.
Karaciger Kist Hidatigi
Tedavi
30
Perkütan Drenaj Girisimsel radyolojideki
gelismeler ile ultrasonografi ve
bilgisayarlitomografi önderligi ile karaciger
kist hidatiginin disa drene edilebilecegi öne
sürülmektedir. Yerlestirilen kateterden
skolosidal ajanlarla yikama yapilabilecegi
belirtilmektedir. Bu yöntemle kist içine alkol
enjeksiyonuda tedavide denenmektedir.
Karaciger Kist Hidatigi
Tedavi
31
Medikal Tedavi Major bir ameliyatin tolere
edilemiyecegi durumlarda tedavi medikal olabilir.
Mebendazol 35 - 50 mg/kg alti ay süreyle verilir.
Bu sirada kan sayimi ve karaciger fonksiyon
testleri kontrol edilmelidir Mebendazol disinda
tedavide kullanilan Albendazol'ün
gastrointestinal abeorbsiyonu daha iyidir. Son
yillarda henüz rutin kullanilmayan
praziquantel'in de etkin oldugu bildirilmekyedir.
Medikal tedavi de amaç kistin büyümesini önlemek
ve belki de kalsifiye olmasini ümit etmektir.
Karaciger Kist Hidatigi