Faut-il corriger une hypoalbumin

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Faut-il corriger une hypoalbuminémie en
réanimation ?
Marie Reynaud DESAR Saint Etienne
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Albumine humaine

• 55 protéines de lorganisme
• Transport de substances
• Endogènes bilirubine , hormones , ions
• Exogènes nombreux médicaments
• Hypoalbuminémie gt augmentation de fraction libre
• Propriété anti-oxydante
• Groupement thiol
• Transport molécules anti-oxydantes

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Pression oncotique

• Loi de Starling régit échanges transcapillaires
• équilibre pression hydrostatique - PO
• albumine 70 PO
• Etudes de Guyton
• Relations eau pulmonaire extravasculaire et P
  hydrostatique
• Valeurs seuil de PO pour survenue œdème
  pulmonaire
• Animal sain
• Valeurs seuils
• PO 12 mm Hg
• Albumine 20 g/l
• Protidémie 35 g/L
• Retenues par conférence de consensus de 1995

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Facteur prédictif indépendant de mortalité

• Patients hospitalisés
• diminution de 2,5g gt OR augmente de 24 à 56
• Goldwasser
  J Clin Epidemiol 1997
• Meta-analyse en réanimation
• Pour diminution de 10 g/l augmentation de
• 137 de mortalité
• 89 de morbidité
• 28 de durée de séjour en réanimation et 71 à
  lhôpital
• JL Vincent ann surg 2003

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Sepsis sévère en réanimation ( n 455 )
Hypoprotidémie gt
augmentation de SDRA ( 45 vs 22 ) Mortalité (
41 vs 26 ) Durée de VM ( 84 vs 57 )
Mangialardi RJ CCM 2000
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Anaesthesia 1998

• Comparaison rétrospective albuminémie et PO chez
  patients survivants ( n 79 ) ou non ( n 66 )
  à séjour prolongé en réanimation ( gt 7 J)
• Albuminémie moyenne inférieure chez décédés avec
  récupération moins rapide
• PO pas de différence
• Contribution de 17 de albuminémie à PO

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Blunt Anaesthesia 1998
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Facteur aggravant ou marqueur de gravité ?
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Vincent JEPU 2004
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Accidents liés à perfusion albumine

• Réactions anaphylactoïdes
• Agrégats protéiques produits lors du chauffage
• Stabilisants Ring
  Clin Rev Allergy 1991
• Modification antigénique avec produit de
  stérilisation des dialyseur
  Grammer J All Clin Immuno 1985
• Frisson , hyperthermie gt choc
• Vasoplégie
• Activateur de prékallicréine gt bradykinines
  vasoactives
• Du simple malaise gt hypotension et collapsus
• Toxidermie
  Paul JAMA 1981

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• Contamination par métaux aluminium
• Ostéodystrophie et encéphalopathie Maharadj
  BMJ 1987
• Majoré en présence dune insuffisance rénale
• Arrêté du 8/01/1990 taux maximum 200 ?g/l
• Risque infectieux
• Pasteurisation gt destruction virus et bactérie
• Retrait de lots suite à septicémies à Bacillus sp
  ou Enterobacter cloacae
• Agents non conventionnels non éliminé
• Retrait de lots produits sanguins en 1994 et 1995
• Creutzfeldt-Jacob ( donneurs ou entourage )
• Produit dérivé du sang traçabilité et
  dispensation nominative

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• Pharmaco vigilance 1998-2000
  Vincent JL BJA 2002
• Rapport de lindustrie pharmaceutique
• 16.200.000 doses

198 accidents
13 décès
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Situations cliniques justifiant utilisation
albumine ?
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Prévention de dysfonction circulatoire post
ponction ascite

• Pas de supériorité par rapport au sérum salé pour
  volume lt 6 l
• Sola-Vera Hepatology 2003
• Revue de Cochrane à paraître
• Supériorité discutée par rapport aux
  hydroxyéthylamidons études discordantes
• Altman Eur J Gastroenterol Hepatol
  1998
• Fernandez Hepatology 2005

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Prévention du syndrome hépato-rénal post
infection spontanée du liquide dascite Sort
NEJM 1999
Albumine 1,5 g/l à J0 puis 1g/l à J3
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Albumine et furosémide chez patients
hypoprotidémiques atteints d ALI

• Etude prospective randomisée en double aveugle
• N 37
• Albumine furosémide vs placebo
• Objectif principal variation de poids sur 5
  jrs
• Bénéfice dans groupe albumine
• Perte de poids 5,3 kg p 0,04
• Augmentation de protidémie 19 g/l vs 7 g/l p0,01
• Augmentation de PAM de 80 à 88 mm Hg p 0,01
• Réduction de FC de 110 à 95 p lt 0,01
• Amélioration du rapport PaO2/FiO2
• Pas de différence recours à VM , mortalité ,
  données cathétérisme cardiaque , fonction rénale

Martin G CCM 2002
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Martin CCM 2002
PaO2/FiO2
Recours à VM
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Augmentation de perméabilité capillaire au cours
du SDRA

• Arif SK intensive care medicine 2002
• Etude de cohorte observationnelle N 24
• Evaluation du taux de certaines protéines
  plasmatiques comme marqueur de perméabilité
  endothéliale
• Vs Pulmonary Leak Index
• mesure de diffusion de traceurs marqués
  radioactifs du sang vers gaz expirés
• Bonne corrélation pour albumine avec AUC de 0,80
  et valeur seuil de 24 g/l

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Propriétés anti-oxydantes au cours du SIRS
Perfusion d albumine chez les sujets sains et
les sujets en état de choc septique
Quinlan Clin Sci 1998
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En pratique
21

BMJ 1998

• Méta-analyse 24 essais ( n 1204 ) en soins
  intensifs
• Études prospectives , contrôlées , randomisées
  comparant
• Albumine vs cristalloïdes
• Albumine vs absence de remplissage
• Indications
• brûlés
• hypovolémie
• hypoalbuminémie
• Critère principal mortalité

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P gt0,2
DR 6 soit 1 décès surajouté pour 17 patients
traités
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conclusions

• Pas de preuve dun bénéfice de ladministration
  dalbumine sur mortalité
• Mais une forte présomption de possible
  augmentation de mortalité
• Résultats à interpréter avec prudence en raison
  de linclusion de nombreux articles de faible
  effectif
• Nécessité de rediscuter lusage de lalbumine en
  soins intensifs
• Revoir son utilisation à la lumière dun nouvel
  essai randomisé rigoureusement conduit ayant
  mortalité comme critère principal

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Annals Internal Medicine 2001

• Méta-analyse
• Albumine vs absence ttt , cristalloïdes , faibles
  doses albumine
• Pas restriction indication
• Brûlés , hypovolémie , hypoalbuminémie
• Ascite , prématurés
• 42 études , 2958 patients

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Tendance NS à surmortalité dans groupe albumine
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Etude safe  a comparison of albumine and saline
for fluid resuscitation in ICU 
NEJM 2004

• Étude prospective , randomisée , en double
  aveugle
• Albumine 4 vs NaCl 0,9
• N 6997
• En intention de traiter
• Indication hypovolémie
• A lexclusion transplantation hépatique ,
  brûlés et chirurgie cardiaque
• Objectif principal mortalité à J28
• Objectif secondaires
• Nouvelles défaillances organes SOFA
• Durée VM , EER , séjour en réanimation et hôpital
• Sous groupe trauma , sepsis , SDRA

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(No Transcript)
28

• Pas de différence cliniquement pertinente sur
  paramètres hémodynamiques
• volume remplissage ratio 1 vs 1,4 sur les 4
  premiers jour puis égalisation
• Excédent de transfusion 71 ml groupe albumine
• Albuminémie

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Vincent JL CCM 2004

• 71 essais n 3782 en soins intensifs
• Critère principal morbidité c à d somme
  complications, y compris mortalité ( soit
  trentaine complications )
• Essai randomisés contrôlés albumine vs
  cristalloïdes , faible doses albumine ou pas de
  ttt
• Indications multiples , populations hétérogènes
• Résultats
• Morbidité moindre en faveur albumine RR 0,92 (
  0,86 0,98 )
• Absence de différence de mortalité RR 1,02 ( 0,86
  1,22 )
• Hétérogénéité significative P lt 0,05

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Mise à jour Cochrane 2004

• Fortement influencée par résultats de Safe
• Mortalité globale RR 1,04 ( 0,95 1,13 )
• Hypovolémie RR 1,01 ( 0,92 1,1 )
• Hypoalbuminémie RR 1,38 ( 0,94 2,03 )

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Conclusion

• Marqueur de gravité en réanimation
• associée à une surmortalité
• sa causalité ne peut être affirmée
• Pharmacocinétique dans conditions pathologiques
  de réanimation mal connue
• dans le cadre de linflammation avec perte de
  perméabilité capillaire
• risque théorique daggravation de lœdème
  interstitiel
• Pas de preuve de son efficacité sur la mortalité
  dans le cadre de la correction dune
  hypoalbuminémie .
• Voire même possiblement une surmortalité évoquée
  par une méta-analyse .

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• Pas defficacité supplémentaire par rapport au
  sérum salé
• dans lindication de lhypovolémie
• dans un essai randomisé de grande envergure
• hormis une économie de remplissage
• Mais  innocentée  en terme de surmortalité
• Un tel essai serait souhaitable dans le cadre de
  lhypoalbuminémie puisque les débats font
  toujours rage et que de nombreux experts
  continuent à prôner son utilisation dans cette
  indication
• Des indications indiscutables demeurent comme la
  prévention du syndrome hépato- rénal
• En existe-il dautres à explorer ?
• Fonctions de transport ?
• Propriétés anti-oxydantes ?