La utilizaci

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La utilización de betaestimulantes de larga
duración y corticoides inhalados puede reducir la
mortalidad en pacientes afectos de EPOC

Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,
Jenkins C, Jones PW et al for the TORCH
investigators. Salmeterol and fluticasone
propionate and survival in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 2007 356
775-89.
AP al día http//www.apaldia.com/resumenes/resu
men.php?idresumen432
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Antecedentes

• En los últimos años se han incorporado al
  tratamiento de los pacientes con EPOC los
  betaestimulantes de larga duración y los
  corticoides inhalados.
• Los resultados de algunos estudios retrospectivos
  sugieren que estos fármacos podrían reducir la
  mortalidad de los pacientes con EPOC.

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Objetivos

• Comprobar si la asociación de salmeterol y
  fluticasona reduce la mortalidad de los pacientes
  con EPOC.

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Diseño (1)

• Ensayo clínco (Towards a Revolution in COPD
  Health TORCH).
• Criterios de inclusión
• pacientes de 40-80 años de edad afectos de EPOC,
• fumadores de 10 paquetes-año,
• con los siguientes valores de espirometría
• FEV1lt60 del previsto,
• FEV1/FVC lt0,70 y
• prueba broncodilatadora negativa.

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Diseño (2)

• Los participantes fueron distribuidos de forma
  aleatoria y a doble ciego a recibir durante 3
  años los siguientes tratamientos (mediante
  Accuhaler)
• Salmeterol 50 µg fluticasona 500 µg/12 horas.
• Salmeterol 50 µg/12 horas
• Fluticasona 500 µg/12 horas.
• Placebo.
• Los pacientes eran visitados cada 12 semanas y
  cada 24 semanas se les practicaba una
  espirometría.

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Diseño (3)

• Variables de resultado
• Principal. Mortalidad por cualquier causa a los 3
  años del tratamiento.
• Secundarias
• frecuencia de exacerbaciones (definidas como un
  aumento de los síntomas del paciente que requirió
  tratamiento con antibióticos, corticoides o
  ingreso hospitalario) y
• estado de salud medido mediante el St. Georges
  Respiratory Questionnaire. 
• También se valoró la evolución de la función
  pulmonar, de la densitomatría y del número de
  fracturas.
• Se llevó a cabo un análisis por intención de
  tratar.

7
Resultados (1)
8
Resultados (2)

• No hubo diferencias importantes al inicio del
  estudio entre los participantes asignados a los 4
  grupos
• Edad media 65 años.
• Un 75 eran varones.
• Un 43 eran fumadores activos.
• Media de paquetes-año fumados 48,5.
• FEV1 medio 40 del predicho.
• FEV1/FVC 48. 

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Resultados (3)

• El grupo en el que se dieron más abandonos fue el
  placebo (44) y el que menos, el de tratamiento
  combinado (34).
• La adherecia al tratamiento fue similar en todos
  los grupos (casi del 90).
• Durante los 3 años de duración del estudio
  fallecieron 875 pacientes.

10
Resultados (4)
Mortalidad
11
Resultados (5)
12
Resultados (6)

• El grupo de tratamiento combinado también fue el
  que presentó
• una mayor mejoría en las puntuaciones del St.
  Georges Respiratory Questionnaire y
• un menor deterioro de la función pulmonar.
• El riesgo de presentar una neumonía a lo largo
  del estudio fue significativamente superior en
  los pacientes asignados a los grupos que
  recibieron fluticasona que en los que no la
  recibían.
• No se detectaron diferencias en
• los eventos adversos cardiovasculares,
• en la densitometría ni
• en el número de pacientes que presentaron
  fracturas o cataratas.

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Conclusiones

• Los autores concluyen que aunque la combinación
  de salmeterolfluticasona no consiguió reducir la
  mortalidad total, sí que demostró mejorar todas
  las otras variables analizadas.

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Comentario (1)

• La EPOC es una enfermedad frecuente que se asocia
  a un elevado riesgo de mortalidad, en muchos
  casos por causas no respiratorias.
• Los únicos tratamientos que han demostrado
  reducir la mortalidad son
• el abandono del tabaquismo y
• el oxígeno en casos de enfermedad grave.
• El ejercicio físico también ha demostrado una
  asociación inversa con la mortalidad total en
  estudios observacionales. 

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Comentario (2)

• El tratamiento farmacológico de esta enfermedad
  incluye la utilización de anticolinérgicos,
  betaestimulantes y corticoides inhalados.
• Estos fármacos han demostrado reducir las
  complicaciones y aliviar los síntomas del
  paciente, pero no mejorar la pérdida de función
  pulmonar ni mejorar la supervivencia.
• Por otro lado, en los últimos años se han
  publicado algunos estudios en los que se asociaba
  la utilización de betaestimulantes de larga
  duración en asmáticos con un aumento del riesgo
  de crisis graves.

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Comentario (3)

• Los resultados de este estudio son
  tranquilizadores en ese sentido
• no muestran ninguna evidencia de que la
  utilización de estos fármacos aumenten el riesgo
  de ingreso por reagudizaciones y
• constata una reducción de la mortalidad que roza
  la significación estadística.
• Es posible que el hecho de que la mortalidad en
  el grupo placebo haya sido inferior a la esperada
  (en parte debido a que se hizo un análisis por
  intención de tratar y muchos pacientes de este
  grupo lo abandonaron y recibieron tratamiento
  activo) haya influido en la falta de
  significación estadística. 

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Comentario (4)

• Se requerirán nuevos estudios para profundizar en
  el estudio de la relación encontrada entre la
  asignación al grupo de fluticasona y un mayor
  riesgo de neumonías.