Morbimortalit

1
Morbimortalité infantile. Maltraitance. Suivi du
nourrisson et enfant normal.Examens de santé
obligatoires PMI Médecine scolaire

• Dr A Moreau
• Collège des généralistes enseignants
• Département de Médecine Générale UCLB

2
Mortalité et morbidité infantiles

• Naissance vivante à partir de 22 semaines de
  grossesse ( 2004 765 000)
• Mortalité infantile (néonatale et postnéonatale)
  Nombre de décès d enfants de moins de 1 an
  rapportés à 1 000 naissances vivantes pour
  lannée.
• 1800 300 /1000
• 1850 150/1000
• 1945 110 / 1 000,
• 1955, 40 / 1 000
• 1995 4,9/ 1000
• 2005 3,6/1000 (3.2 en Rhone Alpes)

3
.

• Mortinatalité décès survenus entre la 28e
  semaine de grossesse et la naissance (1994 5,1
  pour 1 000 naissances totales ).
• Mortalité néonatale précoce entre la naissance
  et le 7e jour inclus ( 1994, 3,2/ 1 000
  naissances totales)
• Mortalité périnatale Mortinatalité Mortalité
  néonatale précoce
• Mortalité néonatale tardive entre le 8e jour et
  le 27e jour inclus.
• Mortalité post néonatale entre la fin du premier
  mois (27 jours révolus) et la première année (365
  jours révolus)

4
Causes et facteurs de risque de mortalité et de
morbidité infantile

• Causes exogènes
• Grossesse accouchement.
• Infections et accidents domestiques (période
  postnéonatale)
• Causes endogènes
• Maladies héréditaires, les malformations
  congénitales, les pathologies de la grossesse
  (par ex toxémie gravidique, diabète maternel,
  malformation utérine), l anoxie à la naissance
  (par ex circulaire du cordon)

5
Causes de mortalité dans la période néonatale

• Affections dorigine périnatale Hypoxie
  intra-utérine - asphyxie à la naissance (18,2 )
  Syndrome de détresse respiratoire du
  nouveau-né (13,6 ) Prématurité (8 )
• Anomalies congénitales (dont appareil
  circulatoire 52,3 )

6
Causes de mortalité dans la période postnéonatale

• Mort subite du nourrisson ( en diminution mais
  première cause de mortalité infantile)
• Traumatismes et empoisonnements
• Infections (77 cas en 1995)

7
Causes de morbidité en fonction de lâge

• De la naissance à 1 mois prématurité,
  hypotrophie, retard de croissance intra-utérin,
  malformations
• Entre 1 mois et 1 an causes exogènes (
  infections et les accidents domestiques)

8

• Facteurs influençant la mortalité et la morbidité
  infantile
• Retard de croissance intra-utérin
• Prématurité
• Grossesses multiples
• Enfants nés hors mariage
• Mère très jeune ou âgée
• Famille nombreuse
• Catégories socio-professionnelles défavorisées
• Enfants de migrants

9
Outils de prévention et de santé publique

• Nouveau-né soins pris en charge à 100
• Consultation pédiatrique au premier jour au
  cours de la première semaine de vie
• Vingt examens médicaux dont 3 obligatoires avant
  lâge de 6 ans (prise en charge des consultations
  gratuite)
• Examens complémentaires pris en charge à 100 (
  bilans de santé du 8e jour , 9e et 24e mois)
• Carnet de santé de lenfant

10
Certificats de santé

• Trois examens médicaux obligatoires de lenfant
  avec certificat de santé au cours de la première
  semaine, des 9e et 24e mois.
• Formulaire préimprimé, en 2 parties, délivré dans
  le carnet de santé.
• Partie médicale à 3 volets à adresser dans les 8
  jours au médecin de la PMI ( données somatique,
  psychomoteur et socio-environnemental )
• Partie administrative, signée par le médecin,
  envoyée caisse dallocation familiale pour le
  versement des prestations.

11
Certificats de décès spécifique à la période
néoanatale (1997)

• Enfants nés vivants, dâge gestationnel supérieur
  ou égal à 22 semaines daménorrhée ou qui
  pesaient au moins 500 g à la naissance, et
  décédés au cours des 4 premières semaines de vie
  (0 à 27 jours révolus).
• Causes de décès causes dorigine foetale ou
  néonatale, dorigine obstétricale ou maternelle
• Informations sur lenfant à la naissance, le
  déroulement de laccouchement et certaines
  caractéristiques des parents.

12
Maltraitance infantile

• Dommage corporel et/ou psychologique infligé à un
  enfant de manière non fortuite, consciemment ou
  inconsciemment, qui entraîne des blessures, des
  retards de développement ou même la mort.
• Différentes formes de maltraitance physique,
  psychique, négligence, abandon et abus sexuels.

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• Terme  enfant battu (Kempé ) Sd radiologique de
  Silverman (1962)
• Enfants maltraités 18500
• Enfants à risque 67500 (2002 )
• 70 DC (INSERM 2000)

14
Repèrer la maltraitance physique

• Hématomes rouges ou bleus
• Brulures, échaudage surtout des extrémités ( en
  chaussettes ou gants)
• Fractures multiples et dâges différents (surtout
  suspectes avant 2 ans)
• Lésions du SNC ( nourrisson secoué 25 de
  mortalité ou séquelles neuro)

15

• Négligence mauvaise hygiene, mauvaise
  alimentation, manque d'attention, manque
  d'affection
• Maltraitance psychique dévalorisation, violence
  verbale, indifférence, rejet
• Abus sexuel exploitation sexuelle

16
Repérer des indices de maltraitance

• Explications absentes, vagues,changeantes
• Mécanisme daccident inadéquat
• Lésions non plausibles
• Lésions dâges différents
• Consultation médicale tardive en cas de lésions
  graves

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• Indications fournies par des tiers ou par
  lenfant lui-même
• Lésions prétendument surajoutées par lenfant
  lui-même ou ses frères et soeurs
• Découverte à lexamen de lésions supplémentaires
  non auparavant annoncées
• Changement fréquent de médecin pour la prise en
  charge de traumatismes

18
Répérer les facteurs de risque en relation avec
lenfant ( Enfant à risque)

• Prénatal grossesse non désirée grossesse
  extra-conjugale / paternité incertaine
  grossesses qui se suivent de près mère très
  jeune dépression et crises pendant la grossesse
• Périnatal accouchement prématuré séparation
  de la mère et de lenfant après la naissance par
  suite de complications de la mère ou de lenfant
  malformation ou handicap de lenfant
• Postnatal nourrisson maladif, enfant avec
  handicap physique ou psychique, enfant avec
  troubles du développement et problèmes de
  comportement

19
Repérer indices fournis par le comportement de
lenfant

• Défiance, mutisme, retrait
• Vigilance figée
• Retard de lacquisition du langage
• Ambivalence
• Agressivité
• Maladies psychosomatiques

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Indices fournis par le comportement des parents.

• Déclarations contradictoires des parents
• Mode de comportement inadapté après le
  traumatisme subi par lenfant
• Renoncement à faire examiner et soigner lenfant
• Obstacles des parents à ce que lenfant soit vu
  seul
• Mécanisme de laccident suspect

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Travail multidisciplinaire pour évaluer la
problématique

• Signalement pour enquête sociale PMI ASE (Aide
  Sociale à l'enfance)
• Pas de secret médical si mauvais traitement à
  mineurs de moins de 15 ans
• Garder le lien avec parents si possible

22
Si risque de danger immédiat et urgence mesure
de protection par hospitalisation ( Cellules
daccueil spécialisées ou Pôles de Références
régionaux avec prise en charge multidisciplinaire
/ violences sur mineurs 2000)

• Lieu repérage et dépistage non stigmatisant
• Protection de lenfant dans un lieu neutre
• Compétences multiples et pluridisciplinarité
• Cadre contenant aux révélations et prise en
  charge
• Signalement judiciaire au procureur ou substitut
  si grave et non coopération parentale

23
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun
adolescent normal

• 2 types de structures sanitaires 
• Structure publique  PMI Médecine Scolaire
• Structure libérale  Médecine Générale et
  Pédiatrie

24
PMI Protection maternelle et infantile les
missions 

• Consultations infantiles, pré et post-natales,
  planification et éducation familiale, Bilans de
  Santé à l École Maternelle ( bilan de 4 ans).
• Visites à domicile pour des enfants à risque, des
  enfants maltraités, des grossesses à risque
• Agrément et Suivi des Assistantes Maternelles

25

• Inspections et encadrement des structures d
  accueil de jeunes enfants ( crèches, jardins
  denfants)
• Recueil, exploitation et diffusion des données
  relatives à la Santé de la mère et de lenfant (
  démographie infantile, certificats de santé,
  taux de mortalité infantile et périnatale...)

26

• Approche globale des problèmes de santé du
  nourrissons et du jeune enfant (aspects
  biomédicaux, sociaux, psychologiques).
• Dimension essentielle de prévention et promotion
  de la santé
• Accessibilité gratuité, structures de proximité
  et/ou intervention au sein des milieux de vie.
• Développement de pratiques de pluridisciplinarité
  et de partenariat, travail en réseau.
• Problèmes rencontrés  Disparité selon les
  départements

27
Médecine scolaire

• Organiser des bilans de santé  Repérage,
  diagnostic, évaluation des situations
  pathologiques (somatique et psychique)et
  orientation vers les structures de prise en
  charge adaptées.
• Visite médicale obligatoire entre 5 et 6 ans
  (Détection précoce des difficultés)
• Bilan de santé des élèves du cycle 3 en zone
  d'éducation prioritaire
• Bilan de santé des élèves en classe de 3ème au
  collège.

28

• Développer une dynamique d'éducation à la santé
  et de promotion de la santé en faveur des élèves
• Prendre en charge les conditions de travail
  (hygiène, sécurité et ergonomie)

29
Actions spécifiques 

• Contribuer à l'intégration scolaire des enfants
  et adolescents atteints de handicap
• Aider à la scolarisation des enfants et
  adolescents atteints de troubles de la santé
  projet d'accueil individualisé ( PAI)
  concertation étroite avec le médecin traitant
• Suivre les élèves des établissements
  d'enseignement technique et professionnel.
• Protection de l'enfance en danger

30

• Actions de recherche  Observation et
  surveillance épidémiologique (veille sanitaire).
• Actions de formation (initiale et continue) vis à
  vis des personnels de l'Éducation nationale
  Conseil technique auprès de l'ensemble de la
  communauté éducative. (Participation à
  différentes commissions institutionnelles)
• Lien entre le système éducatif et le système de
  prévention et de soins ( travail en réseau)

31

• Suivi du nourrisson normal . Consultations
  recommandées mensuelles pour les 6 premiers mois
  puis 9,12,18,24 ème mois.. Examens systématiques
  obligatoires  8ème jour, 9ème mois et 24ème
  mois 
• Suivi de lenfant et ladolescent normal  au
  moins une fois par an ( age charnière bilan de
  4 ans, 6 ans, 10-12 ans, 14-16 ans)

32
Les objectifs des examens systématiques du
nourrisson

• 1) Suivre les étapes de développement physique et
  psychomoteur normal du nourrisson
• 2) Dépister les principales anomalies possibles
  (neurologiques, sensorielles, cardiovasculaires,
  hanche...)  ex clinique complet
• 3) Informer sur l'allaitement et l'alimentation
  du nourrisson
• 4)Favoriser et comprendre la relation
  parent-enfant

33

• 5) Repérer et répondre aux préoccupations
  parentales
• 6) Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal
• 7) Utiliser et tenir à jour le carnet de santé
• 8) Prescrire la pharmacie de base face à des
  problèmes de santé fréquents Les prescriptions
  préventives.

34
1) Suivre les étapes de développement physique
staturo-pondéral et psychomoteurdu nourrisson

• poids 25 g/jour ?
• taille gt2 cm/mois ? sur les 3 premiers mois
• PC 2 cm/mois ?
• Ex 4ème mois  P ? 6 kg T 60 cm PC 41 cm
• Ex 9ème Mois  P 8 kg-8.5 kg, T 68-70 cm,
  PC  45 cm.
• Ex 12ème mois triplement du poids de naissance
  et augmentation de la taille de naissance de 50
  , ex. P  10 kg, T 75 cm.
• Ex 24ème mois  P environ 12 kg, T environ 85
  cm (à doubler  taille à lâge adulte).

35
Sur le plan psychomoteur

• Ex 4ème mois  - diminution des réflexes
  archaïques- sourire-réponse  - tient sa tête
  droite - position du phoque - babillage,
  gazouillis- objets à la bouche  jeu avec les
  mains.

36

• Ex 9ème Mois  perte des réflexes archaïques,
  hypotonie des membres, assis sans appui,
  déplacement en rampant, se retourne tout seul
  dans son lit, pointe du doigt
• Permanence de l'objet, reconnaissance des
  parents, peur des étrangers, angoisse de
  séparation ( angoisse du 8ème mois),sourire
  devant le miroir, syllabes répétées

37

• Ex 12ème mois 
• Position debout avec ou sans appui,
• Marche tenu par la main,
• Période de la marche avant 18 mois,
• Compréhension et prononciations de certains mots

38

• Ex 24ème mois 
• Courir , monter les escaliers, construire tours
  de plusieurs cubes, traits verticaux.
• Sur le plan du langage  fait des phrases,
  demande à boire et à manger, répète et désigne
  les différentes parties de son corps. Vers 30
  mois, le  je 
• Contrôle sphinctérien avec la maîtrise du
  langage vers 3 ans

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2) Dépister les principales anomalies possibles
(ex clinique complet)

• Examen de la hanche la manœuvre d'Ortolani
• Tester la vision (strabisme, centrage sur la
  pupille de la lumière, lueur rouge pupillaire,
  antécédents de troubles graves de la vision chez
  les parents  test bébé vision)
• Réaction aux bruits, le claquement des mains, les
  jouets sonores

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• Ex 9ème Mois  arrêt du strabisme intermittent 
  réactions à l'obstruction d'un oeil gêne en cas
  d'amblyopie  voix chuchotée des parents ou aux
  jouets sonores.
• Ex 24ème mois  dépistage de lobésité,
  (léquilibre diététique familial et les
  habitudes de grignotage)

41
3) Informer sur l'allaitement et l'alimentation
du nourrisson

• L'allaitement au sein A favoriser au maximum,
  à encourager
• L'allaitement au biberon Préparation diététique
  pour nourrisson ( ancien lait 1er âge) jusquà 4
  mois (diminution de caséine et ions  enrichi en
  Fer et vit D)
• Les laits de suite jusquà 12 mois ( anciens
  laits 2ème age adaptés) plus riches en protides,
  fer et sucrés au Lactose plus Dextrine Maltose.
• Laits tout prêts en briks et des laits de
  croissances possible jusquà 3 ans.

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• Laits spéciaux  pour enfants prématurés,
  anti-régurgitations (AR) , hypoallergéniques
  (HA), sans Lactose, désodés, végétaux (soja).
• Reconstitution  une cuillère-mesure pour 30 g
  d'eau minérale
• La quantité totale de lait par jour pour les
  trois premiers mois Q P (en g)/10 250 g
• Lait aliment exclusif jusquà 5-6 mois.

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• Début de diversification possible vers 5 mois
• Ne jamais introduire plusieurs nouveaux aliments
  en même temps
• Farine sans gluten avant 6 mois
• Légumes dans le biberon soupe de carottes,
  haricots verts, artichauts par exemple au repas
  de midi (ou petits pots ), les pommes de terre
  plus tard si possible
• Fruits jus de fruits possible vers 3 mois pb
  l'acidité (reflux, "coliques") commencer par
  compotes de fruits
• La viande et le poisson vers 5-6 mois viande
  maigre 10 à 20 g/j au début

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• Le lait de suite après 4 mois suivi des yaourts
  et petits-suisses après 6 mois.
• Favoriser l'adaptabilité des parents au
  comportement alimentaire de l'enfant
• Au 9ème Mois diversification alimentaire  apport
  lacté de l'ordre de 500 à 800 ml/j avec 2
  biberons de lait de suite ( ou demi-écrémé
  "normal" si pb socio économiques) par yaourt,
  fromage blanc, petits-suisses, crème de gruyère

45

• Tenir compte des goûts de l'enfant 
• Varier au maximum en évitant toute attitude de
  gavage-forçage 
• Faire du repas un moment privilégié de relation
  tranquille et de plaisir partagé 
• Le comportement alimentaire  indice de la
  qualité de la relation parents-enfant
• Hygiène buccodentaire prévention de la carie

46
4)Favoriser et comprendre la relation
parents-enfant

• Comment s'est déroulée la grossesse ?
  L'accouchement ? Les réflexions à la maternité,
   post-partum blues  ? État dépressif ? Les
  "bons conseils" de l'entourage ? Relation avec sa
  propre mère ? Vécu d enfance ? Les deuils ?
• Le nourrisson calme ou agité ? La mère
  est-elle à l'aise avec son nourrisson ou dépassée
  ? Le père  est-il présent ? Bébé secoué ,
  maltraitance ?

47

• Vers lâge de 2 ans, période très conflictuelle
  entre désir dautonomie et état de dépendance.
• Période du  non   saffirmer en sopposant
  .
• Refus alimentaires (qui ne sont pas des
  anorexies)
• Difficultés dendormissement ou cauchemars (qui
  ne sont pas des insomnies)
• Une certaine agressivité (qui nest pas une
  pré-délinquance...)
• Nécessité de ces phases structurantes et
  obligatoires pour lenfant (angoisse de
  castration, complexe dOedipe...) avant  lâge
  de raison  (6 à 7 ans).

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Attitudes médicales

• Le rôle du médecin  Être disponible, Écouter
• Dédramatiser, rassurer, encourager
• Renforcer le positif, valoriser les parents en
  valorisant l'enfant
• Éviter les conseils contraignants, les normes
  abusives, les guerres inutiles au sujet de la
  nourriture, du sommeil, de la propreté

49
5) Repérer et répondre aux préoccupations
parentales

• Le sommeil
• Jusqu'à l'âge de 2 mois  ni jour ni nuit.
• Prévention de la MSN  conseiller le couchage de
  lenfant sur le coté ou le dos , la suppression
  du tabac au contact de lenfant, éviction des
  couettes et autres couvertures, aération de la
  chambre maintenue à T 19C

50

• Ex 4ème mois  Situations problématiques (
  chambre seule ? relation trop fusionnelle ?
  problématique de sevrage ? crainte de mort
  subite ?)
• Ex 9ème Mois  Anxiété liés à la peur de la
  séparation 

51

• Rassurer, informer sur les différentes phases du
  sommeil, favoriser les rites d'endormissement
• Proposer l'objet substitut maternel, la petite
  lumière
• Résister à la pression familiale (demande de
  somnifères)
• Proposer médication "transitionnelle"
  homéopathique ou phytothérapique (se méfier de
  l'alcool ?)
• Prescrire sur courte durée un médicament
  psychotrope non benzodiazépine si exaspération
  des parents (Atarax).

52
Autres préoccupations

• Les "coliques" du 2iéme mois Colites
  spasmodiques calmées par le bercement et la
  succion, amélioration spontané.
• Les régurgitations Très fréquentes, laits
  maternisés, trop plein alimentaire.
  Reflux gastro-oesophagien  mesures
  posturales, épaississants du lait, prokinétiques
  
• Les problèmes dermatologiques (acné du
  nourrisson, eczéma, érythème fessier)
• Rassurer sur les taches mongoliques, les angiomes
  plan, la "mammite" et la hernie ombilicale.

53
6) Expliquer et appliquer le calendrier vaccinal

• Vers 2 - 3 mois  vaccin pentavalent (diphtérie,
  tétanos, coqueluche, polio, haemophilus) 3
  injections à 1 mois dintervalle Rappel au bout
  d1 an. (vaccin avec une valence anticoqueluche
  acellulaire). 4 injections les 5 premières années
• Possibilité dassocier vaccin hépatite B (3
  injections 0-2-6 vaccin héxavalent . A faire
  avant 13 ans si possible après information.

54

• Le BCG avant 3 mois sans test tuberculinique Non
  obligatoire. Proposer dans situation à risque.
• Vaccin antipneumococcique héptavalent (Prévenar)
  pour nourrissons à risques liés au mode de vie (
  collectivités) ou pathologie (splénectomie,
  drépanocytose, mucoviscidose..). En parallèle
  avec pentavalent (0-2-12)
• MMR Priorix après un an ( 9 mois 12 mois si
  crêche). Rappel à 24 mois

55

• Vers 15-16 mois  Rappel du vaccin pentavalent
  (Pentacoq, Pentavac, Infanrix quinta) et le MMR,
  Priorix si non faits
• Rappel DTP vers 6 ans ( rappel ROR si non fait)
• Rappel tétravalent (DTP coq) vers 11 ans
• Vaccin HPV (gardasil, cervarix) prévention
  cancer du col remboursable début de puberté
  avant rapports sexuels schéma vaccinal 0-1-6.
  Durée 5 ans.

56

• 7) Utiliser et tenir à jour le carnet de santé
• 8) Prescrire la pharmacie de base face à des
  problèmes de santé fréquents (rhinite, fièvre,
  diarrhée) en expliquant le mode d'emploi.
  (Paracétamol 60 mg/kg sérum physiologique)

57
8) Les prescriptions préventives

• Vitamine D en dose journalière puis en ampoule
  après 1 an jusquà 18 - 24 mois.
• Stérogyl 3 gouttes / j 1200 UI 
• Uvestérol D 1 dose / j (1) 1000 U (sans vitamine
  A, E et C)
• Uvédose 1 ampoule 100 000 UI (1 Amp. par
  trimestre dhiver)
• Zyma D2 1 ampoule 80 000 U ou 4 gouttes / j
  1200 U

58

• Prévention carie dentaire selon les qualités de
  leau de distribution jusquà 2 ans Zyma
  duo  fluor vit D.
• Prévention Maladie hémorragique du Nourrisson 
  Vitamine K si allaitement au sein

59
Les bilans recommandés de lenfant et ado

• Bilan de 4 ans ( PMI)
• Mensurations  P 15 kg, T 1 m IMC éventuel
  (courbes)
• Examen somatique  Aspect des tympans (otites
  séreuses) dentition  TA
• Test auditif  voix chuchotée audiogramme en
  PMI
• Acuité visuelle  test avec image  strabisme
• Comment ça se passe à lécole ? Troubles du
  sommeil ? Comportement alimentaire ?

60

• Sur le plan psychomoteur 
• Enlève un vêtement , déboutonne
• Dit son nom, fait une phrase, connaît 3 couleurs
• Lance une balle, tient sur un pied 3 s
• Trace un trait vertical, copie un cercle
• Propreté diurne et nocturne

61
Bilan de 5-6 ans

• Examen somatique  Mensurations (IMC rebond
  dadiposité vers 6 ans  précocité risque
  dobésité) Ex de la colonne vertébrale.
  Dentition
• Comment ça se passe à lécole ? Troubles du
  sommeil ? Comportement alimentaire ?

62

• Test auditif Acuité visuelle
• Examen psychomoteur 
  - Fait les marionnettes,
• - Décrit une image, distingue matin midi et
  soir, - Montre le dessous, le dessus,- Copie
  carré, losange -
  Latéralisé G et D
  - Attentif, autonome

63
Bilan 10-12 ans

• Examen somatique  idem
• Anomalie dentaire, troubles de locclusion,
  orthodontie
• Examen psychomoteur  évoque le passé et lit sans
  difficultés

64
Bilan 14 16 ans

• Démarrage puberté à partir de 8 ans chez la fille
  et 9 ans chez le garçon
• Problématiques . dynamisme et fragilité .
  dépendance et indépendance . besoin dautonomie
  et besoin de soutien . provocation et inquiétude
  . fuite et conflit

65

• Équilibre alimentaire
• Information sexualité, contraception, MST, SIDA.
  Pilule du lendemain
• Comportement addictif ( tabac, alcool, drogues )
• Sommeil, mal être, dépression, idées suicidaires
• Accident Les risques auditifs ( baladeurs)

66

• HAS Propositions portant sur le dépistage
  individuel chez lenfant de 28 jours à 6 ans,
  destinées aux médecins généralistes,pédiatres,
  médecins de PMI et médecins scolaires 
  Argumentaire Septembre 2005 http//www.HAS.fr
• ANAES. Recommandations. Prise en charge de
  lobésité de lenfant et ladolescent sept 2003
  http//www.HAS.fr
• Guide du carnet de santé à usage des
  professionnels de santé ( ministère de la santé
  DGS) http//www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/carnet_
  sante/guide.pdf
• Maltraitance OMS http//www.who.int/bulletin/volum
  es/87/5/08-057075.pdf 
• BEH les vaccinations http//www.invs.sante.fr/beh/
  2009/16_17/beh_16_17_2009.pdf

67
Bibliographie

• Société française de santé publique. Quelles sont
  les fonctions essentielles de la santé publique ?
  Revue de littérature http//www.sfsp-france.org/
• Société française de santé publique.
  Questionnement et proposition sur la politique de
  santé en France http//www.sfsp-france.org/
• Orientation générales pour la politique de santé
  en faveur des élèves. BO spécial n1 du 25
  janvier 2001
• SNMPMI . Quelles perspectives pour la PMI en 2003
  ? Texte dorientation Mars 2003
  http//www.sfsp-france.org/enfants-adolescents/con
  tributions/perspectives-pmi-2003.pdf
• Médecine et enfance. Guide dutilisation du
  nouveau carnet de santé 1995. p117
• Réactualisation du carnet de santé janvier 2006 (
  guide à lusage des professionnels de santé)
• Mélanie Doutaz, Johannes Spalinger. Maltraitance
  infantile quelque chose méchappe-t-il?Forum
  Med Suisse No 20 14 mai 2003 469-474

68

• Dubois JP. Les vaccinations du nourrisson et de
  lenfant. La Revue du Praticien Médecine Générale
  2004 656/657 759-770
• Marchand Lucas L, Lucas E. Allaitement le
  favorisez vous? La Revue du Praticien Médecine
  Générale 2000  510  1692 1701.
• ANAES. Recommandations. Prise en charge de
  lobésité de lenfant et ladolescent sept 2003
• De Parscau L. Développement psychomoteur du
  nourrisson et de lenfant. La revue du praticien
  2002 52 319-326.
• Mas JL, Figon S, Senez B. Mon enfant voit-il mal
  ? La Revue du Praticien Médecine Générale 2004 
  660/661 919-922.
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