Holinergicki sistem

1
Holinergicki sistem

• Holinergicki lekovi
• Antiholinesterazne supstance
• Trovanje organofosfornim pesticidima
• Trovanje nervnim bojnim otrovima
• Trovanje gljivama

2
Holinergicki lekovi

• Direktno dejstvo na muskarinske i nikotinske
  receptore-acetilholinu slicno
• Estri holina-acetilholin,metaholin,karbahol,piloka
  rpin, muskarin.
• Antiholinesterazne supstance-indirektno preko
  nagomilanog acetilholina
• Inhibišu acetilholinesterazu-antiholinesterazni
  lekovi(fizostigmin,neostigmin,piridostigmin)
• Antiholinesterazni insekticidi
• Antiholinesterazni bojni otrovi

3
Direktni holinergici

• Acetilholin,metaholin-muskarinski receptori brza
  razgradnja terapijski beznacajni
• Karbahol,betanehol-muskarinski i nikotinski
  efekti-postoperativni ileus
• Pilokarpin alkaloid iz biljke Pilocarpus
  jaborandi-muskarinski efekti-sniženje
  intraokularnog pritiska,mioza,pojacana sekrecija
  pljuvacnih i bronhijalnih žlezda,hipotenzija,povec
  anje motaliteta GIT.
• Pilokarpin u terapiji glaukoma-antagonista kod
  trovanja atropinom
• Muskarin alkaloid iz gljive Amanita
  muskaria-atropin antidot

4
Indirektni holinergici

• Kratko dejstvo-reverzibilne antiholinesteraze(fizo
  stigmin,neostigmin,piridostigmin, edrofonijum)
• Dugo dejstvo-ireverzibilne antiholinesteraze
• Antiholinesterazni insekticidi(paration,malation,f
  osfamidon, metrifonat)
• Antiholinesterazni bojni otrovi(sarin,soman,tabun)
  -10-100 puta toksicniji
• Mehanizam transesterifikacije-hidroliza
  acetilholina pod uticajem enzima
  acetilholinesteraze-katjonski deo acetilholina za
  anjonski deo enzima.

5
Fizostigmin i neostigmin

• Reverzibilne antiholinesteraze
• Fizostigmin alkaloid sadrži tercijalni azot
  prodire u CNS
• Neostigmin sintetsko jedinjenje kvaternerni azot
  ne prolazi u CNS
• Fizostigmin-muskarinske efekte-mioza,smanjenje
  intraokularnog pritiska,grc akomodacije,pojacana
  salivacija,bronhosalivacija,bronhokonstrikcija,
  znojenje,bradikardija,defekacija,uriniranje
• Neostigmin-muskarinske i nikotinske
  efekte-fascikulacije skeletnih mišica
• Antidot-atropin,d-tubokurarin-na motornu
  plocu-relaksans

6
Indikacije

• Glaukom-pilokarpin-mioza,kontrakcija cilijarnog
  mišica(oko akomodirano na blizinu),smanjenje
  intraokularnog pritiska
• Postoperativni ileus-neostigmin
• Miastenija gravis-neostigmin ili piridostigmin
• Trovanje tubokurarinom-neostigmin i edrofonijum
• Kontraindikacije-astma,pepticki
  ulkus,hipertireoza.

7
Podela organofosfornih insekticida prema putu
ulaska u organizam

• Insekticidi uneti perkutanim putem
• Insekticidi uneti inhalatornim putem
• Insekticidi uneti peroralnim putem

8
Karakteristike trovanja organofosfornim
insekticidima

• Akutna- hronicna
• Profesionalna- zadesna
• Lokalno- opšte dejstvo
• Vrsta otrova- kolicina dužina ekspozicije- put
  prolaska-stanje organizma-drugi faktori
• Dominantna simptomatologija
• Problem dijagnoze hronicnih trovanja

9
Lecenje trovanja organofosfornim insekticidima

• Ihalatorni put-izneti iz kontaminirane sredine
  mere CPR detoksikacija eventualna antidotska
  terapija
• Peroralni put-povracanje lavaža želuca medicinski
  ugalj laksacija prirodna i veštacka detoksikacija
  organizma simptomatska i antidotska terapija
• Perkutani put-skidanje kontaminirane odece pranje
  kože vodom i sapunom ispiranje ociju

10
Trovanje organofosfornim pesticidima

• Najcešce korišceni insekticidi
• Visoka aktivnost prema štetocinama
• Visoka toksicnost za coveka i životinje
• Manja stabilnost od organohlornih
• Ulaze svim putevima u organizam
• Akutna i hronicna trovanja (kumulacija)
• Malation-fosfamidon-paration

11
Mehanizam dejstva

• Polienzimski otrovi
• Ireverzibilna inhibicija acetilholinesteraze
• Trovanje endogenim acetilholinom
• Stimulacija ili paraliza prenosa impulsa u CNS
  vegetativnim ganglijama skeletnim i glatkim
  mišicima egzokrinim žlezdama i KVS
• Muskarinski efekti-lakši nikotinski efekti-teži
  centralni efekti trovanja

12
Klinicka slika

• Muskarinski efekti
• Nikotinski efekti
• Centralni efekti
• Lakši oblici-nivo enzima iznad 50
• Srednje teški oblici-nivo enzima 30-40
• Teški oblici-nivo enzima ispod 10
• Hronicna trovanja

13
Muskarinski efekti

• Mioza i poremecaj vida
• Znojenje
• Salivacija
• Bronhokonstrikcija
• Bronhosekrecija
• Bradikardija
• Crevne kolike i dijareja
• Inkontinencija urina

14
Nikotinski efekti

• Fascikulacije skeletnih mišica
• Tahikardija
• Hipertenzija

15
Centralni efekti

• Nemir i nesanica
• Zbunjenost i ataksija
• Konvulzije
• Depresija disanja
• Cirkulatorni kolaps

16
Terapija trovanja

• Koža-dekontaminacija
• Respiratorni-prekid kontakta mere CPR
• Peroralni-isprati želudac medicinski
  ugalj-laksativi
• Antidotska terapija atropin 2-4mg iv nakon toga
  1-2mg na svakih 5-10 minuta do znakova
  atropinizacije
• Pralidoksim etiološki antidot kod trovanja
  ireverzibilnim inhibitorima daje se 1gr polako iv
  unutar 24 casa-prvih 48 sati na svakih 6 sati 1gr
• Atropin se daje 5-7 dana pralidoksim 7-10 dana
  cetiri puta dve tablete na dan od 500mg
• Konvulzije se prekidaju diazepamom 10mg polako iv

17
Trovanje nervnim bojnim otrovima

• Organofosforna jedinjenja visoke toksicnosti,brzo
  smrtonosno dejstvo,najopasnije hemijsko oružje
• Inhibicija holinesteraze
• Koža,respiratorni,digestivni put
• Sarin,soman,tabun-bez boje i mirisa,postojani,veli
  ki gubici
• Ireverzibilna inhibicija acetilholinesteraze
• Muskarinski,nikotinski,centralni efekti
• Mioticni,brohospasticni,konvulzivno-komatozni

18
Terapijski postupak

• Preventivne mere(zaštitna odeca)
• Opšte mere
• Specificna terapija
• Dopunska terapija

19
Terapija trovanja

• Koža-dekontaminacija
• Respiratorni-prekid kontakta mere CPR
• Peroralni-isprati želudac medicinski
  ugalj-laksativi
• Antidotska terapija atropin 2-4mg iv nakon toga
  1-2mg na svakih 5-10 minuta do znakova
  atropinizacije
• Pralidoksim etiološki antidot kod trovanja
  ireverzibilnim inhibitorima daje se 2,5gr polako
  iv unutar 15minuta-nakon pola sata ponovo
  1,25gr,najteži pocetna doza 5gr.
• Atropin se daje 5-7 dana pralidoksim 7-10 dana
  cetiri puta dve tablete na dan od 500mg
• Konvulzije se prekidaju diazepamom 10mg polako iv

20
Trovanje gljivama

• Otrovnih gljiva ima svuda gde ima i jestivih
• Najtoksicnije vrste su-amanita faloides,amanita
  verna,amanita virosa,giromitra eskulenta i vrste
  galerina
• Do smrti može da dode i ako se pojede samo jedan
  deo otrovne gljive-100 smrtnih slucajeva godišnje
  usled trovanja gljivama
• Amanita muskaria-tip antiholinergika-alkaloid
  slican atropinu izaziva narkozu,konvulzije
  ,halucinacije.
• Tip muskarina-iste efekte na glatke mišice i
  egzokrine žlezde kao holinergicka stimulacija
• Amanita faloides-termostabilne peptide amanitin i
  faloidin-toksicno na sve celije
  organizma-jetera,bubrezi,srce i mozak.

21
Klinicka slika trovanja gljivama

• Glavni znaci akutnog trovanja gljivama su
  povracanje,respiratorni poremecaji i žutica
• Tip amatoksin-amanitin-amanita faloides,galerina-l
  atencija 6-24c-mucnina povracanje,krvave
  stolice.povracanje krvavog sadržaja,povecanje i
  bolna osetljivost jetre,oligurija,anurija,žutica,e
  dem pluca,hipoglikemija mentalna
  konfuzija,glavobolja,oštecenje CNS,koma,konvulzije
  
• Smrtnost 50

22
Klinicka slika

• Tip giromitrina-povracanje,dijareja,hemoliza,konvu
  lzije, koma-smrtnost 15-40
• Tip muskarina-muskarinski efekti-smrt-5
• Tip antiholinergika-atropinski efekti-retka smrt
• Tip GIT iritanata-digestivne smetnje retko smrt
• Tip disulfirama-povracanje dijareja-aritmije,osetl
  jivost na alkohol slicno disulfiramu nekoliko
  dana traje, smrt retko.
• Tip halucinogena-ataksija,dezorijentacija,opšta
  slabost,midrijaza,groznica,bol u
  abdomenu,konvulzije-smrt retko.
• Tip koji izaziva oštecenje bubrega-bubrežna
  insuficijencija

23
Labaratorijski nalazi

• Povecanje kreatinina i ureje u krvi
• AST,ALT,LDH,Bilirubini povecani
• Methemoglobin povecan-giromitrin

24
Lecenje trovanja gljivama

• Preventivne mere-izbegavati konzumaciju divljih
  gljiva
• Hitne mere-izazvati povracanje,isprati
  želudac,medecinski ugalj,forsirana laksacija
• Antidot-amanitin-N-acetilcistein-200mg I.V.zatim
  10mg-kg-h.
• Penicilin G u velikim dozama
• Muskarinsko-hoIinergicki tip-atropin 1mg i.v.
• Giromitrin-piridoksin 25mg-kg I.V.
• Aritmija propranolol-Coprinus tip

25
Opšte mere

• Balans tecnosti i elektrolita-infuzije
• Hemodijaliza
• Hemoperfuzija
• Šecerna dijeta za jetru 4-5l-24c
• K-vit-kod krvarenja
• Postepen prelazak na per os
• Leciti anuriju
• Suzbijati konvulzije
• Kontrola temperature
• Održavanje ventilacije
• Forsirana diureza