AUTONOMIA JA PATERNALISMI Filosofi(a)n n

1
AUTONOMIA JA PATERNALISMIFilosofi(a)n näkökulma

• Veikko Launis
• Lääketieteellinen etiikka
• Turun yliopisto

2
Esityksen rakenne ja sisältö

• Autonomia, itsemääräämisoikeus ja paternalismi,
  käsitteiden määrittelyä
• Heikon paternalismin puolustus
• Autonomian sisällöllinen ja muodollinen tulkinta
  (ja jälkimmäisen puolustus)
• Tapausesimerkki 1 Autonominen itsemurha
• Tapausesimerkki 2 Tietoon perustuva suostumus
• Tapausesimerkki 3 Huumeaddiktio

3
Autonomian lyhyt historia

• 1900-luvun alkupuolella vallitsi kansallisuusaate
  (nationalismi) ja yhteisön valta
• Yksilön arvo ja vapauden aste määrittyivät
  paljolti suhteessa yksilön kykyyn turvata
  kansakunnan selviytyminen (kansojen olemassaolon
  taistelussa)
• 1900-luvun puolessa välissä yksilön moraalinen
  asema alkoi vahvistua (individualismi)
• Tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuus
• Yksilön arvoa pidettiin niin tärkeänä, että häntä
  piti suojella jopa hänen omilta valinnoiltaan
  (paternalismi)
• 1900-luvun jälkipuoliskolla autonomia korostui
  voimakkaasti erityisesti terveydenhuollossa

4
Autonomia ja itsemääräämisoikeus

• Itsemääräämisoikeus on jokaiselle aikuiselle
  yksilölle kuuluva moraalinen oikeus tehdä
  vapaasti omaan elämäänsä liittyviä valintoja ja
  päätöksiä ja toteuttaa niitä
• Oma mielipiteenmuodostus ja tahdonilmaisu
• Itseä koskevien asioiden (myös tiedon) hallinta
• Omat teot ja tekemättä jättämiset
• Muiden ihmisten oikeuksien kunnioittaminen

5
Autonomia ja itsemääräämisoikeus

• Itsemääräämisoikeus edellyttää kompetenssin eli
  määrätyt henkiset ja fyysiset valmiudet
  itsenäiseen ajatteluun ja toimintaan
• Itsemääräämisoikeus voidaan tulkita myös niin,
  että se velvoittaa muut ylläpitämään ja
  kehittämään henkilön (potilaan) valmiuksia
  itsenäiseen ajatteluun ja toimintaan
• Tarvittavat henkiset ja fyysiset valmiudet
  ajattelun, tahdon ja toiminnan autonomia

6
Ajattelun ja tahdon autonomia

• Ajattelun autonomia
• Kyky asioiden järkiperäiseen harkintaan ja
  vertailuun, suhteiden (ja suhteellisuuden) taju
• Oman toiminnan edellytysten ja seurausten
  ymmärtäminen
• Kyky hankkia ja vastaanottaa oman päätöksenteon
  kannalta relevanttia informaatiota
• Kyky hyödyntää uutta informaatiota omien
  uskomusten ja mielipiteiden muodostamisessa

7
Ajattelun ja tahdon autonomia

• Tahdon autonomia
• Kyky omien halujen ja mieltymysten eli
  preferenssien muodostamiseen
• Kyky omien halujen ja mieltymysten kriittiseen
  arviointiin ja hallintaan
• Kyky muodostaa omia välittömiä haluja ja
  mielitekoja koskevia ns. korkeamman tason haluja
• Tahdon ja ajattelun autenttisuus halut,
  mielipiteet, arvot ja ihanteet ovat aidosti
  henkilön omia, jolloin hän ei ole muiden (tai
  oman itsepetoksensa) ohjailtavissa

8
David Richardsin käsitys autonomiasta

• Niiden kykyjen joukkoon, joista autonomia
  muodostuu, kuuluvat kieli, itsetietoisuus,
  muisti, suhteiden taju, kokemuspohjainen päättely
  ja kyky hyödyntää normatiivisia periaatteita
  toimintasuunnitelmien arvioimisessa. () Nämä
  kyvyt auttavat ihmistä ymmärtämään oman elämänsä
  ainutkertaisena kokonaisuutena, jota hän voi
  kriittisesti arvioida ja jonka suuntaan hän voi
  vaikuttaa päättämällä, mitä taipumuksiaan hän
  haluaa tai ei halua kehittää, mihin tai kehen hän
  tahtoo samaistua ja millaisten toiveiden ja
  muiden hyvän elämän päämäärien varaan hän katsoo
  parhaimmaksi eheytensä ja omanarvontuntonsa
  rakentaa.
• David Richards Rights and Autonomy
  (1989)

9
Toiminnan autonomia

• Kyky toteuttaa niitä suunnitelmia, joita on omien
  uskomustensa ja halujensa pohjalta laatinut
• Kyky fyysiseen toimintaan ja erilaisten
  tunnetilojen (pelko, jännitys, epävarmuus)
  hallintaan (ns. ulkoinen ja sisäinen vapaus)
• Monenlainen tietotaito

10
Isaiah Berlinin käsitys autonomiasta

• Haluan elämäni ja päätösteni riippuvan
  itsestäni, en minkään laatuisista ulkoisista
  voimista. Haluan olla omien tahdonaktieni, en
  toisten tahdonaktien väline. Haluan olla subjekti
  enkä objekti haluan, että minua kuljettavat
  syyt, tietoiset päämäärät, jotka ovat omiani,
  eivät syyt, jotka vaikuttavat minuun
  ulkopuolelta. Haluan olla joku, en ei-kukaan
  tekijä, joka päättää, eikä se, jonka puolesta
  päätetään, itseohjautuva enkä ulkoisen luonnon
  tai muiden ihmisten ohjaama kuten esine, eläin
  tai orja, joka on kykenemätön esiintymään ihmisen
  roolissa, toisin sanoen, muotoilemaan päämääriä
  ja toimintaohjelmia jotka ovat omiani. () Haluan
  ennen kaikkea olla tietoinen itsestäni
  ajattelevana, tahtovana, aktiivisena olentona,
  joka kantaa vastuun teoistaan ja kykenee
  selittämään ne viittaamalla omiin ajatuksiinsa ja
  tavoitteisiinsa.
• Isaiah Berlin Four Essays on Liberty
  (1969)

11
Paternalismi

• Paternalismi merkitsee sellaista puuttumista
  yksilön vapauteen, joka pyritään oikeuttamaan
  pakotuksen kohteena olevan henkilön omaan hyvään,
  hyvinvointiin, onnellisuuteen, tarpeisiin,
  etuihin tai arvoihin vetoamalla.
• Paternalistisen väliintulon tarkoituksena on
  suojella henkilöä vahingolta, jonka hän
  tietoisesti tai tietämättään uhkaa omalla
  toiminnallaan itselleen aiheuttaa
• Paternalismi voi olla yhteiskunnan, ammattikunnan
  tai yksittäisen henkilön harjoittamaa toimintaa

12
Paternalismin lajit

• Vahva paternalismi
• Jopa täysin autonomisten henkilöiden harkittuihin
  päätöksiin on lupa puuttua, jos heidän
  hyvinvointiaan kyetään tällä tavoin edistämään
• Puhtaassa muodossa vailla moraalista oikeutusta
• Ilmenee usein epäpuhtaassa muodossa, jolloin
  moraalinen oikeutus toiminnan rajoittamiselle
  pyritään löytämään muusta kuin henkilön omasta
  hyvästä
• Vrt. kypärä- ja turvavyöpakko (harm to others)
• Yksilön elämäntavan ja identiteetin kannalta
  merkittäviin valintoihin ei ole lupa puuttua

13
Paternalismin lajit

• Heikko paternalismi
• Henkilön omien etujen vastaiseen toimintaan on
  oikein puuttua, mikäli yksilö on (a) pysyvästi
  tai tilapäisesti kykenemätön autonomiseen
  harkintaan tai (b) tietämätön vaarasta, joka
  häntä uhkaa
• Heikko paternalismi ei loukkaa yksilön
  autonomiaa, mutta rajoittaa usein yksilön muita
  oikeuksia ja vapautta, jolloin se vaatii
  moraalisen oikeutuksen
• Harmittomiin valintoihin ja päätöksiin ei ole
  lupa puuttua
• Puuttumisella tulee mahdollisuuksien mukaan
  edistää tai ylläpitää yksilön kykyä harkita ja
  toimia autonomisesti
• Puuttuminen voi olla myös verbaalista (esim.
  valehtelu)

14
Paternalismin lajit

• Maltillinen paternalismi
• Ei loukkaa yksilön oikeuksia eikä rajoita tämän
  vapautta tahtoa, toimia tai ajatella (?)
• Esimerkkinä vapaaehtoinen terveysvalistus ja
  terveyskasvatus (erilaiset kampanjat)
• Koululaisten terveyskasvatus heikkoa
  paternalismia
• Keinoina asiallinen neuvonta ja tiedottaminen
• Toiminnan pohjimmaisena motiivina yksilön
  suojeleminen hänen omalla toiminnallaan itselleen
  aiheuttamalta vahingolta

15
Autonomian kaksi tulkintaa

• Autonomian sisällöllinen tulkinta
• Tarjoaa kriteerin sille, minkälaisia
  toimintapäätöksiä voidaan pitää autonomisina ja
  minkälaisia epäautonomisina
• Tulkinnan mukaan itsemääräämisoikeus ei suojaa
  kaikkia vaan ainoastaan joitakin
  toimintapäätöksiä niitä, jotka ovat sisältönsä
  puolesta autonomisia
• Tarjoaa luettelon toiminnoista ja valinnoista,
  jotka eivät voi olla kenenkään henkilön
  todellisten, autonomisten halujen mukaisia
• Esim. itsemurha, huumeiden käytön tai tupakoinnin
  aloittaminen

16
Autonomian kaksi tulkintaa

• Sisällöllisen tulkinnan kritiikki
• Kenen tehtävänä on arvioida, mitkä
  toimintapäätökset ilmentävät ihmisten
  todellisia arvostuksia ja intressejä ja mitkä
  vain näennäisiä?
• Kuka määrittelee se, millaiset arvostukset ja
  intressit ovat todellisia?
• Vaikka muiden tekemät päätökset tuntuvat usein
  typeriltä, hyvän elämän ihanteita on useita
• Toimintapäätösten luokitteleminen sisältönsä
  puolesta autonomisiin ja epäautonomisiin johtaisi
  helposti arvojen tyranniaan, jossa ihmiset
  pakotetaan tavoittelemaan omaa todellista
  etuaan ja jossa kiellettyjen riskitoimintojen
  määrä on loputon

17
Autonomian kaksi tulkintaa

• Autonomian muodollinen tulkinta
• Toimintapäätösten sisällöllä ei merkitystä
• Mikä tahansa ratkaisu voi olla autonominen,
  kunhan se on tehty oikealla tavalla
• Päätöksentekoprosessin luonne ja päätöksentekijän
  kompetenssi ratkaisevat, onko toimintapäätös
  kyllin autonominen ja sen vuoksi (heikon
  paternalismin mukaisesti) itsemääräämisoikeuden
  suojaama
• Tulkinta ei ole yhtä ilmeisellä tavalla
  sidoksissa arvoihimme kuin sisällöllinen tulkinta

18
Autonomian kaksi tulkintaa

• Esimerkki muodollisen tulkinnan soveltamisesta
• Yleensä, kun maallikko on eri mieltä lääkärin
  kanssa jostakin lääketieteellisestä tosiseikasta,
  voimme huoletta otaksua, että maallikko on
  väärässä. Mikäli hän kaikesta huolimatta päättää
  toimia virheellisen uskomuksensa mukaisesti,
  hänen toimintansa ei ole täysin tahdonalaista,
  koska hänellä ei ole oikeaa käsitystä siitä, mitä
  hän on tekemässä. Niinpä lääkäri ei asiaan
  puuttuessaan suojele tällaista henkilöä hänen
  omilta vapailta ja tietoisilta valinnoiltaan vaan
  hänen tosiseikkoja koskevalta tietämättömyydeltään
  .
• Joel Feinberg Harm to Self (1986)

19
Autonomian kaksi tulkintaa

• Muodollisen tulkinnan mukaan valinta ei ole
  välttämättä epäautonominen, vaikka henkilöltä
  puuttuisi relevanttia tietoa
• Toimintapäätös johtuu tietämättömyydestä
• Toiminta epäautonomista
• Toimintapäätös tapahtuu tietämättömyyden
  vallitessa eli tietämättömyydessä
• Toiminta autonomista, koska henkilö tietää, ettei
  hän tiedä (hänellä on relevanttia metatietoa)
• Esimerkiksi harkittu riski kävellä heikolla jäällä

20
Tapaus 1 Autonominen itsemurha

• Vain kahdella prosentilla itsemurhan tehneistä ei
  voida todeta minkäänlaisia mielenterveydellisiä
  ongelmia
• Voiko itsemurhapäätös olla koskaan täysin
  autonominen?
• Sisällöllinen tulkinta Ei voi. Kukaan, joka on
  täysissä järjissään, ei päätä elämäänsä
  vapaaehtoisesti ja harkitusti. Kuolema ei voi
  koskaan olla henkilön todellisten halujen
  mukaista.
• Muodollinen tulkinta Voi olla (esim.
  parantumattomasti sairaan ja tuskista kärsivän
  potilaan avustettu itsemurha)
• Heikon paternalismin mukainen puuttuminen
  itsemurhayrityksiin on kuitenkin perusteltua
  (emme tiedä, onko päätös autonominen, ja on
  perusteita otaksua, ettei se ole).

21
Tapaus 2 Tietoinen suostumus

• Voiko tutkittava antaa vapaaehtoisen, tietoon
  perustuvan suostumuksensa siihen, että hänen
  terveystietojaan tai näytteitään käytetään
  yleishyödylliseen ja eettisesti toteutettavaan
  lääketieteelliseen tutkimukseen?
• Autonomian muodollisen tulkinnan mukaan voi.
  Riittää, että tutkittava on selvillä siitä, ettei
  hän eikä tutkijakaan tiedä, mihin kaikkeen
  tietoja/näytettä tullaan käyttämään
• Tutkittava antaa suostumuksensa tietämättömyyden
  vallitessa eli (osittaisessa) tietämättömyydessä
• Avoimen suostumuksen epääminen muistuttaa vahvaa
  paternalismia!

22
Tapaus 2 Tietoinen suostumus

• Niin kauan kuin tutkittavien tietosuoja
  turvataan ja tietoja ei käytetä heidän
  haitakseen, miksi tietoja ei voisi käyttää mihin
  tahansa tieteellisiin tarkoituksiin? Tietoon
  perustuvan suostumuksen liian ahdas tulkinta
  pakottaa tutkijan spesifioimaan
  käyttötarkoituksen yhdeksi nimenomaiseksi
  tutkimukseksi. Näin tehdessään se estää
  tutkittavia suostumasta siihen, että heidän
  antamiaan tietoja käytetään muihinkin
  tieteellisen valvontaelimen hyväksymiin
  tarkoituksiin. Autonomian suojaksi tarkoitettu
  säädös on kääntynyt autonomiaa vastaan.
• Klaus Mäkelä Lääketieteen etiikka ja
  yhteiskuntatutkimuksen ennakkosäätely
  (2007)

23
Tapausesimerkki 3 Huumeaddiktio

• Voiko huumeiden käyttö olla autonomista vai onko
  huumeriippuvuudessa kyse addiktiosta, jonka
  pystyvät nujertamaan vain poikkeuksellisen
  vahvatahtoiset yksilöt?
• Addiktio pakonomainen fyysinen ja psyykkinen
  riippuvuus, jonka voittaminen kävisi kohtuullisen
  tahdonlujuuden omaavalle yksilölle kohtuuttoman
  kalliiksi
• Muodollisen tulkinnan mukaan huumeiden käyttö voi
  olla autonomista kahdessa tapauksessa
• (1) ylemmän tason halut eivät ole ristiriidassa
  alemman tason halujen kanssa (esim. nikotiinille
  addiktoitunut henkilö ei haluakaan lopettaa
  tupakointia, jolloin alemman ja korkeamman tason
  halut ovat täysin sopusoinnussa keskenään)
• (2) henkilö on varustettu normaalilla
  tahdonvoimalla eikä kyse ole kohtuuttoman
  kalliista arvovalinnasta (aidosta addiktiosta)

24
Tapausesimerkki 3 Huumeaddiktio

• Douglas N. Husakin esimerkki pyrkii osoittamaan,
  että normaalilla tahdonvoimalla varustetut
  yksilöt kykenevät voittamaan riippuvuutensa ja
  säilyttämään autonomiansa, mikäli he todella niin
  haluavat
• Olettakaamme, että terroristi on keksinyt
  vieroitusoirepillerin, joka aiheuttaa
  täsmälleen samoja oireita kuin ne, joista
  huumeriippuvaiset henkilöt kärsivät vieroituksen
  aikana. Näihin kuuluvat oksentelu, ripuli,
  vilunväristykset, kuvotus, päänsärky, ärtymys ja
  muut vastaavat. Terroristi uhkaa nyt pakottaa
  uhrinsa nielemään tällaisen pillerin, ellei tämä
  suostu tekemään rikosta. Tulisiko yhteiskunnan
  vapauttaa kyseinen henkilö rikosoikeudellisesta
  vastuusta, mikäli hän päättää valita pillerin
  sijasta rikoksen?
• Douglas Husak Drugs and Rights (1992)

25
Tapausesimerkki 3 Huumeaddiktio

• Vastaus riippuu paljolti siitä, millaisesta
  rikoksesta on kysymys
• Jos kyse on näpistyksestä, oikeuden päätös voi
  olla vapauttavakin
• Jos kyse on murhasta tai kidutuksesta,
  rikoksentekijää ei ilmeisestikään vapautettaisi
  vastuusta
• Vieroitusoireista kärsimistä muiden ihmisten
  elämän kunnioittamisen tähden pidetään hintana,
  jonka kohtuullisen tahdonvoiman omaavan yksilön
  edellytetään haluavan ja kykenevän maksamaan
• Miksei halun olla tuhoamatta omaa elämää ja
  terveyttä otaksuttaisi pystyvän samaan? Onko kyse
  arvovalinnasta?