COMAS

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COMAS

• CONFERÊNCIA
• Dr Antonio Jesus Viana de Pinho

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Conceito de coma

• É UMA ALTERAÇÃO PARA MENOS, DA CONSCIÊNCIA , DA
  MOTILIDADE VOLUNTÁRIA, DAS SENSIBILIDADES E DAS
  FUNÇÕES VEGETATIVAS, EM MENOR OU MAIOR GRAU

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FISIOPATOLOGIA

• 1) CAUSAS QUE PODEM ALTERAR A CONSCIÊNCIA
• 2) DOENÇAS QUE PODEM LEVAR AO COMA

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1) Causas que podem alterar a consciência

• A) Psicogênicas quando não se reconhecem sinais
  físicos indicativos de lesões do tronco ou dos
  hemisférios cerebrais.
• B) Orgânicas quando as causas podem ser
  conhecidas.

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B) As causas orgânicas

• são ditas
• a) Difusas
• b) Focais
• c) Originadas em estruturas supra tentoriais
• d) Originadas em estruturas infra tentoriais
• e) Progressivas
• f) Estáveis
• g) Com tratamento cirúrgico
• h) Só com tratamento clínico

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2) Doenças que podem levar ao coma

• podem ser
• A) SUPRA-TENTORIAIS com deterioração secundária
  do diencéfalo e tronco
• B) INFRA-TENTORIAIS que produzem compressão ou
  destruição da região paramediana do tronco
• C) METABÓLICAS

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A) Doenças supra-tentorias

• Tem-se
• a) Doenças que agem por ação direta
• b) As hérnias do tecido cerebral

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a) Doenças que agem por ação direta

• - Processos expansivos como tumores, granulomas,
  abscessos, hematomas, o edema cerebral da
  contusão, o AVC, a encefalite

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b) As hérnias do tecido cerebral

• - Hérnia do cíngulo
• - Hérnia transtentorial descendente
• - Hérnia do úncus

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B) Doenças infra-tentoriais

• Tem-se
• a) Que agem por ação direta
• b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior

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a) Doenças que agem por ação direta

• - Processos expansivos como tumores, granulomas,
  abscessos, hematomas, o edema da contusão, o AVE
  (de tronco ou cerebelo), a encefalite

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Modo de agressão das doenças infra-tentoriais
diretas

• - Destruição direta da Formação Reticular
• - Compressão da Formação Reticular
• - Oclusão da Artéria Basilar
• - Hemorragia cerebelar
• - Hemorragia de tronco
• - Hemorragia neoplásica

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b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior

• - Hérnia transtentorial ascendente
• - Hérnia amigdaliana

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3) Doenças metabólicas

• Estas podem atingir as funções
• - da corticalidade
• - do tronco encefálico
• - de ambos, em grau variável

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CLASSIFICAÇÃO DOS COMAS

• - Coma Vigil ou Grau I
• - Coma Verdadeiro ou Grau II
• - Coma Profundo ou Grau III
• - Coma Irreversível ou Grau IV

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Coma Vigil ou Grau I

• - Aspecto semelhante ao sono. Pode haver
  agitação
• - Sensibilidades normais. Desperta ao ser
  estimulado
• - Motricidade normal. Movimenta-se ao ser
  estimulado. Reflexos normais
• - Funções vegetativas normais

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Coma Verdadeiro ou Grau II

• - Aparência de sono. Face sem expressão.
• - Sensibilidades deprimidas. Pouca reação ao
  ser estimulado. Pode desencadear agitação ou
  grunhido.
• - Motricidade deprimida. Pouca movimentação ao
  ser estimulado. Reflexos diminuídos ou abolidos.
• - Funções vegetativas intactas.

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Coma profundo ou Grau III

• - Sono profundo. Olhos imóveis ou pendulares.
  Boca aberta.
• - Sensibilidades abolidas. Ausência de respostas
  ao ser estimulado.
• - Motricidade ausente. Sem resposta a estímulos.
  Reflexos diminuídos ou abolidos. Hipotonia. Pode
  haver crises tônicas.
• - Funções vegetativas alteradas hipertermia,
  polipnéia, taquicardia, hipotensão arterial,
  hipersecreção brônquica ou inundação, esfíncteres
  abolidos.

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Coma irreversível ou Grau IV

• - Abolição total da consciência.
• - Sensibilidades abolidas.
• - Motricidade ausente. Sem resposta a nenhum
  estímulo. Arreflexia total. Globos imóveis. Olhos
  semi-cerrados.
• - Funções vegetativas mantidas por aparelhos.
  Colapso cárdio-vascular. Pressão mantida por
  drogas. Respiração por aparelhos.

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DIAGNÓSTICO

• O PACIENTE EM COMA
• Considerar
• 1) O coma é um estado e não uma doença.
• 2) A classificação do coma é simples.
• 3) A causa do coma é que é o problema.

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O EXAME NEUROLÓGICO DO PACIENTE EM COMA

• Fase I O estudo subjetivo.
• 1) Anamnese
• Fase II O estudo objetivo.
• 1) Padrão respiratório
• 2) As pupilas
• 3) Resposta motora a estimulação

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Fase I Estudo Subjetivo

• 1) Anamnese Deve compreender
• - A identificação do paciente
• - A história, nos seus mínimos detalhes
• - Os antecedentes pessoais
• - os antecedentes familiares

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Fase II Estudo Objetivo

• Estuda
• 1) O Padrão respiratório
• 2) O tamanho das pupilas e a resposta aos
  reflexos óculo-motores
• 3) A Resposta motora a estimulação

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1) Padrão Respiratório

• Considerar a
• a) freqüência
• b) amplitude
• c) regularidade

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a) A Freqüência Respiratória

• Pode mostrar
• - taquipnéia no sofrimento de tronco
• - bradipnéia no choque e no coma opiáceo

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b) A Amplitude Respiratória

• Pode mostrar
• - Hiperpnéia na hipóxia, na acidose e no
  sofrimento de tronco
• - Hipopnéia no choque o no coma opiáceo

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c) Regularidade Respiratória

• Pode mostrar Respiração
• - de Cheyene-Stokes no sofrimento encefálico
• - estertorosa nos comas alcoólicos e
  hemorragias cerebrais
• - paradoxal ou em balança nas obstruções das
  VAS e menos, na paralisia frênica
• - apnêustica nos infartos pontinos
• - atáxica nas alterações do centro respiratório
• - O bocejo nas alterações da fossa posterior,
  3o ventrículo e face medial do lobo temporal
• - O soluço nas lesões bulbares

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2) O Tamanho das Pupilas e a resposta aos
reflexos óculo-motores

• Considerar
• a) o tamanho
• b) o valor localizador das pupilas e do reflexo
  foto-motor
• c) a resposta óculo-cefálica e óculo-vestibular

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a) O tamanho das Pupilas

• Pode mostrar
• - Miose bilateral no coma opiáceo, na
  hemorragia maciça da ponte
• - Midríase bilateral no coma profundo e na
  intoxicação atropínica
• - Miose unilateral na isquemia cerebral do
  mesmo lado
• - Midríase unilateral nos processos expansivos

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b) Valor Localizador das Pupilas e do Reflexo
Foto-motor

• A lesão pode ser
• - no Mesencéfalo
• - na Ponte
• - no Bulbo

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Lesão no Mesencéfalo

• Pode ser
• no tecto
• no tegmento
• na área pré-tectal
• no Núcleo de Edinger-Westphal

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Lesão no Tecto do Mesencéfalo

• Mostra
• Pupilas redondas, ausência do reflexo
  foto-motor, anisocoria na hérnia transtentorial,
  alteração da consciência
• 
  

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Lesão no Tegmento do Mesencéfalo

• Mostra
• Pupilas puntiformes

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Lesão na Área Pré-tectal do Mesencéfalo

• Mostra
• Pupilas médias ou midriáticas, reflexo
  foto-motor ausente, reflexo da acomodação
  presente

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Lesão no Núcleo de Edinger-Westphal (no
Mesencéfalo)

• Mostra
• Pupilas de tamanho médio, pupilas freqüentemente
  irregulares, pupilas paralíticas

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Lesões na Ponte

• Podem ser
• - no tegmento

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Lesão no Tegmento da Ponte

• Mostra
• Pupilas puntiformes,
• reflexo pupilar visto de lupa
• 
  

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Lesão na Parte Lateral do Bulbo

• Mostra
• Síndrome de Claude Bernard-Horner (pseudoptose,
  miose, enoftalmia,), reflexo da convergência e
  foto-motor normais, ipsolateral.

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c) Resposta óculo-cefálica e óculo-vestibular

• Considerar
• - O Reflexo óculo-cefálico
• - O Reflexo óculo-vestibular

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No Reflexo óculo-cefálico

• Teremos o Sinal da Boneca (olhada para o lado
  oposto à lesão, quando se movimenta rápido à
  cabeça) Na depressão hemisférica
• 
  

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No Reflexo óculo-vestibular

• Teremos na Prova do calor (estimula-se o ouvido
  com água fria e se obtém um nistagmo com fase
  rápida para o lado oposto à lesão) Na depressão
  hemisférica. - fim -

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3) Resposta motora à estimulação

• Pode-se encontrar
• a) Partes plégicas AVC, neoplasias
• b) Paratonia encefalopatias difusas
• c) Postura de decorticação lesões do pedúnculo
  cerebral
• d) Postura de descerebração lesões da ponte
• e) Reflexo de prensãolesões do lobo frontal
• f) Sinal de Babinski disfunções motoras

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TRATAMENTO DOS COMAS

• Compreende duas importantes fases
• 1) Dos cuidados gerais
• 2) Dos cuidados específicos

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1) Cuidados Gerais

• Medidas usadas independente das causas
• - Posição da cabeça, cuidas dos olhos, ouvidos,
  fossas nasais, ouvidos, intestinos, bexiga,
  pulmões, coração-vasos, pele, escaras, músculos,
  ossos, alimentação, hidratação, equilíbrio
  hidro-eletrolítico, equilíbrio ácido-básico.

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Posição da cabeça

• Manter a cabeça elevada nas hemorragias
  cerebrais, na hipertensão intra-craniana e no
  edema cerebral.
• Manter a cabeça abaixada no choque, na anemia
  aguda e nos vômitos

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Cuidar dos olhos

• Faz-se higiene local para evitar infecções e
  úlceras de córnea com
• pomadas oftálmicas
• colírios

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Cuidar dos ouvidos

• Manter limpos pois podem ser causa de comas pós
  meningites.
• Usam-se antibióticos

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Cuidas das fossas nasais

• Manter desobstruídas com auxílio de
• aspiração
• soro fisiológico

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Cuidar da boca

• Deve ser limpa diariamente com
• escovação
• pasta dental
• aspiração
• para evitar contaminação e mau cheiro

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Cuidar dos intestinos

• Deve ser limpo a cada dois dias com
• clister glicerinado
• para evitar fecalomas e absorção de germes
  presentes na flora intestinal

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Cuidar da vesícula urinária

• Nos homens usar
• - prolongamento na incontinência
• - sonda de demora na retenção
• nas mulheres usar
• - sonda de demora na incontinência e na retenção
  urinária

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Cuidar do aparelho respiratório

• Eliminar as secreções com
• - aspiração
• - traqueostomia
• - entubação
• - nebulização
• - ventiladores mecânicos
• - troca de decúbito cada 2 horas
• - fiisioterapia

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Cuidar do aparelho cárdio-circulatório

• Tratar
• o choque com líquidos, expansores, sangue,
  corticóides, vasoconstrictores.
• a hipertensão arterial desde os diuréticos até
  o Nitroprussiato de Sódio.
  a insuficiência cardíaca com digitálicos.
• a fibrilação ventricular com o desfibrilador
  

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Cuidar da pele

• Evitar escaras com
• - lençóis secos e esticados
• - banhos diários
• - a pele seca
• - troca de decúbito cada duas horas
• - uso de protetores como o Benjoin

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Cuidar do aparelho osteo-muscular

• Para evitar contraturas e posições viciosas
• - membros em posição fisiológica
• - fisioterapia

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Cuidar da alimentação

• - Usar sonda naso-gástrica, após as 48 horas
• - Cada 3 horas alimentar com (leite, açúcar,
  ovo, sal, carne, frutas, farinhas industriais
  nutritivas, liquefeitas)
• - Usar 6 refeições ao dia

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Cuidar da hidratação

• Base diária é de 2500 a 3000 ml/dia para
  adultos.
• Fazer as contas
• - Soro
• - Líquidos orais

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Cuidar do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico

• Dosar
• - o sódio
• - o potássio
• - o CO2
• a cada dois dias e repor as faltas sob a forma EV

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2) Cuidados Específicos

• Visam combater ou controlar os agentes causadores
  do coma.
• Consideraremos algumas situações e seus
  tratamentos medicamentosos

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O Edema Cerebral

• Dependendo da causa, usa-se
• - Nos tumores Dexametasona
• - No TCE Manitol a 20, Glicerol
• - No estado de Mal convulsivo Manitol a 20

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Nas neoplasias intracranianas

• Cirurgia para retira o processo
• Corticóide para o edema cerebral

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Estado de mal convulsivo

• Para as crises
• - Diazepan endovenoso lento
• - Clonazepam (Rivotril) endovenoso lento
• Para o edema cerebral
• Manitol a 20

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AVC hemorrágico

• Para o edema cerebral
• - Manitol a 20
• Para o hematoma intraparenquimatoso
• - Craniotomia com esvaziamento
• Para os Aneurismas e angiomas
• - Cirurgia corretiva

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AVC isquêmico

• Para o edema cerebral
• - Manitol a 20
• Manutenção com anti-agregantes plaquetários e
  anti-coagulantes

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Eclâmpsia

• - Sedar o paciente
• - Baixar a pressão
• - Estimular a diurese
• - Corrigir a hipóxia
• - Tratar o edema cerebral
• - tratar as convulsões
• - Interromper gravidez

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Saturnismo

• Usar
• - Diurese forçada
• - Penicilinamina

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Porfiria

• Antiespasmódicos
• Diuréticos
• Sedativos
• Diálise
• ACTH
• EDTA
• BAL

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Meningoencefalite

• Para o edema cerebral
• - Manitol 20
• Para a infecção
• - Antibióticos

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Diabete

• Para o edema cerebral
• - Manitol 20
• Para o açúcar alto
• - Insulina

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Uremia

• Usar
• - Diálise

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Cianuretos

• Usar
• - Nitrito de sódio
• - Hipossulfito de sódio

72
Magnésio

• Usar
• - Ventilação mecânica
• - Diálise
• - Gluconato de cálcio
• - Cloreto de cálcio

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Barbitúricos

• Usar
• - Atropina
• - Diurese
• - Ventilação mecânica

74
Hipoglicemia

• Usar
• - Solução de Glicose a 50 endovenosa

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Clorados e fosforados

• Não há tratamento

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Hepático

• Antibióticos não absorvíveis
• Limpeza intestinal

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ESCALA DE GLASGOW

• Estuda a
• Abertura Ocular
• Melhor resposta verbal
• Melhor resposta motora

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Abertura Ocular

• Espontânea..................................4
  pontos
• Estímulos verbais........................3 pontos
• Estímulos dolorosos....................2 pontos
• Ausente........................................1
  ponto

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Melhor Resposta Verbal

• Orientado........................................
  5 pontos
• Confuso..........................................
  4 pontos
• Palavras inapropriadas.................... 3
  pontos
• Sons ininteligíveis.......................... 2
  pontos
• Ausente...........................................
  1 ponto

80
Melhor Resposta Motora

• Obedece comandos verbais............ 6 pontos
• Localiza estímulos.......................... 5
  pontos
• Retirada inespecífica...................... 4
  pontos
• Padrão flexor anormal.................... 3
  pontos
• Padrão extensor anormal................ 2 pontos
• Ausente.........................................
  . 1 ponto

81
Pontuação Total

• 3 a 15
• 3 Coma profundo
• 15 Coma superficial