COMAS

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COMAS
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DEFINITIONS

• Vigilance (éveil) nécessite lintégrité de la
  substance réticulée activatrice dans la partie
  postérieure du tronc cérébral (tegmentum
  ponto-mésencéphalique )
• Conscience fonction du cortex cérébral
  connaissance qua lindividu de lui-même et de
  son environnement

La Conscience Ouverture des yeux Discours
adapté Réponse motrice appropriée
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Définition

• Abolition durable de la conscience, le coma est
  produit par une atteinte anatomique ou
  métabolique des deux hémisphères et/ou de la
  substance réticulaire activatrice (SRA).
• Les lésions anatomiques de la SRA sont
  généralement associées à des signes neurologiques
  focaux, en raison de sa localisation dans le
  tronc cérébral, à proximité des nerfs crâniens et
  des voies ascendantes et descendantes. C'est
  pourquoi, en l'absence de signes de localisation,
  le coma est le plus souvent d'origine métabolique

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Diagnostic différentiel

• Somnolence ou obnubilation attention diminuée.
  La vigilance émoussée peut être restaurée après
  stimulation.
• Stupeur réactions d'éveil à la stimulation
  douloureuse fugaces. Réactivité motrice mal
  organisée . Langage fruste.
• Délire altération fluctuante de l'éveil
  associée à des altérations du cycle
  veille/sommeil, des épisodes de désorientation
  spatio-temporelle, de confusion et d'agitation.
  Les fonctions cognitives sont perturbées
  diminution de l'attention, troubles de la
  mémoire, désorganisation de la pensée et de la
  parole, troubles de la perception et
  hallucinations. Des intervalles lucides alternent
  avec des bouffées délirantes.

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• Etat végétatif état d'éveil (ouverture des
  yeux) sans contact vrai. Pas de clignement des
  yeux à la menace mouvements oculaires aléatoires
  réponses motrices non localisatrices. Réflexes
  du tronc et fonctions végétatives conservées.
• Mutisme akinétique aréactivité motrice sans
  anomalies toniques. Mouvements oculaires
  orientés clignement des yeux à la menace.
• Locked-in syndrome conscience est conservée,
  mais il y a tétraplégie et paralysie des nerfs
  crâniens. Seuls les mouvements oculaires
  verticaux et le clignement des yeux permettent au
  patient de s'exprimer
• Hystérie

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COMPLICATIONS

• PRECOCES
• Respiratoires hypoxie, asphyxie, apnée
• Circulatoires TA élevée ou basse, T.rythme
• Hypothermie
• Cutanéo-musculaires escarres, rhabdomyolyse
• Rénales Déhydratation, insuff. rénale aigüe
• Convulsions

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• DIFFEREES
• Pneumopathies, atélectasies
• Maladie thrombo-embolique
• Ankylose articulaire, rétractions tendineuses
• Amyotrophie
• Ulcérations cornéennes
• Ulcère de stress
• Dénutrition

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Prise en charge initiale du patient comateux
Airway chute de la langue vomissures Intubation
Breathing oxymétrie de pouls fréquence respiratoire ampliation respiratoire Gazométrie Oxygénothérapie Ventilation contrôlée
Circulation fréquence cardiaque pression artérielle ... pression veineuse centrale ECG ETT Remplissage vasculaire Catécholamines
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Traitement URGENT
W H H H I M P Wernicke Encephalopathy Hypoxia Hypoglycemia Hypertensive encephalopathy Intracranial Hemorrhage Meningitis Poisoning

• Toujours
• Glucose
• Thiamine
• (Naloxone)

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EXAMEN CLINIQUE COMPLET !
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Hétéro anamnèse

• La seule anamnèse permet le plus souvent de
  déterminer laquelle des principales causes du
  coma est impliquée dans la perte de connaissance.
  
• Les renseignements peuvent être recueillis
  auprès
• de la famille
• de tout témoin
• de la perte de connaissance
• de la situation dans laquelle le patient a été
  trouvé.

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Examen clinique

• L'examen doit être complet !
• Ne pas oublier de rechercher
• la température
• des signes de traumatisme, de piqûres, de
  pétéchies
• la présence d'un souffle carotidien
• des foyers infectieux de proximité ORL ou
  cutanés

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Examen neurologique

• Il explore
• la conscience
• l'existence de signes de localisations
• la présence de signes méningés

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Evaluation de la conscience

• Eveil (système réticulé)
• Appeler
• Secouer
• Faire mal
• gt Eveil ? Durée ?
• Cognition (Cortex)
• Glagow Coma Scale
• Mini mental State

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(No Transcript)
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Signes de localisation1. la motricité

• Mouvements spontanés ? Asymétrie
• Stimulus douloureux
• n. sus-orbitaire
• mammelons
• lit unguéal
• Noter si réponse appropriée/localisation/
• flexion/extension/pas de réponse
• Réflexes osteo-tendineux/Réflexe cutané plantaire
• Tonus musculaire
• Force musculaire (1-5)

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Signes de localisation2. lexamen oculaire

• Motricité oculaire
• réveillé faire suivre un objet
• Coma réflexes oculovestibulaires
• réflexes oculocéphaliques
• nystagmus spontané
• Visual pathways
• taille de la pupille mésencéphale mydriase
• protubérance pinpoint.
• réflexes à la lumière direct ou consensuel.
• anisocorie.

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Signes de localisation3. les nerfs crâniens

• réflexe cornéen V, VII
• compression du n. supra-orbitaire
• VII central préservation du
  front
• VII périph. paralysie complète
• réflexe nauséeux IX, X
• réflexe de toux X
• tirer la langue XII

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Signes de localisation4. la respiration

• Cheyne Stokes
• Diencéphale
• Thalamus
• Hyperventilation
• Mésencéphale
• Protubérance
• Apnée Bulbe

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Autres observations

• Asterixis
• Tremor - Myoclonies - Convulsions
• Réaction méningée
• Fracture de la base du crâne
• Battle's sign
• Raccoon eyes
• Rhinorrhée
• Otorrhée

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Lexamen neurologique permet didentifier les
situations suivantes
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Coma sans signes neurologiques focaux et sans
signes méningésatteinte "métabolique" diffuse

• Etiologie
• 1. nutritional
• 2. hepatic encephalopathy
• 3. uremia and dialysis
• 4. pulmonary disease
• 5. endocrine disorders (including diabetes)
• 6. remote effects of cancer
• 7. drug poisons
• 8. ionic and acid-base disorders
• 9. temperature regulation
• 10. Mixed metabolic coma

• Laboratoire
• Screening toxicologique
• Alcoolémie - CO
• Complet formule sanguine
• Ionogramme - Urée - Créatinine
• Gaz du sang - trou anionique
• Calcium - phosphore - Mg
• Glycémie - Corps cétoniques
• Osmolarité - trou osmolaire
• Quick - Tests hépatiques
• Bilan thyroïdien
• Groupe sanguin

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Coma avec irritation méningée, mais sans signes
focaux

• Hémorragie méningée
• Méningite
• Méningo-encéphalite

• PL après exclusion d'un effet de masse

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Coma associé à des signes focauxa. lésions
supra-tentorielles

• 1. hemorrhage
• a. intracerebral
• b. epidural
• c. subdural
• 2. ischemic
• 3. venous thrombosis
• 3. tumors primary
• metastatic
• 4. abscess a. intracerebral
• b. subdural
• 5. closed head injury

• Hémiplégie
• Aphasie
• paralysie du III
• Perte progressive de la conscience
• détérioration rostro-caudale

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Coma associé à des signes focauxa. lésions
sous-tentorielles

• A. Compressive lesions
• 1. cerebellar hemorrhage
• 2. posterior fossa subdural or extradural
  hemorrhage
• 3. cerebellar infarct
• 4. cerebellar tumor
• 5. cerebellar abscess
• 6. basilar aneurysm
• B . Destructive or ischemic lesions
• 1. pontine hemorrhage
• 2. brainstem infarct
• 3. basilar migraine
• 4. brainstem demyelination

• troubles du tronc antérieur au coma
• perte brutale de conscience
• atteinte des n. crâniens

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Traitement étiologique

• Neurochirurgical (hématome, tumeur, volet)
• Métabolique (encéphalopathie hypercapnique,
  hépatique, urémique, endocrine, électrolytique,
  vitaminique hypothermie)
• Infectieux (antibiotiques, antiviraux)
• Toxique rarement antidote (naloxone)

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Le patient comateux prise en charge chronique
Soins symptomatiques

• Respiration v clearance des sécrétions
• ventilation
• oxygénation
• Système cardio-vasculaire maintenir la volémie
  éviter hypotension artérielle
• Prévention des infections nosocomiales
• Prévention des complications thromboemboliques
• Prévention de l'ulcère de stress

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• Métabolisme gt
• nutrition entérale si possible - prévention de
  l'aspiration
• hydratation
• équilibres acide-base et hydro-électrolytique
• Maintenance des fonctions digestive et urinaire
• Lutte contre l'immobilisation
• alternance des décubitus prévention d'escarres
• kinésithérapie mobilisatrice atrophie
  musculaire, contractures, ostéoporose
• Soins oculaires - hygiène corporelle et buccale
• Support émotionnel et psychologique au patient et
  à sa famille

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Surveillance neurologique

• Evolution de la conscience

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(No Transcript)
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• Mini mental state

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• Survenue de signes de localisation, d'une
  détérioration rostro-caudale

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Monitorage

• PIC
• lt 15 mm Hg
• PPC gt 70 mm Hg ?
• SjO2
• Doppler transcrânien
• PtiO2 microdialyse
• EEG

gt75 hyperémie lt 55 oligémie

• Diagnostic d Oligémie
• Vm lt 30 38 cm/s
• Vd lt 20 cm/s
• IP gt 1.1

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Traitement HTIC

• Position Fowler
• Déshydratation
• Mannitol
• Hypernatrémie
• Diurétiques
• Réduction CMRO2
• Sédation
• Pentothal
• Hypothermie

• Vasoconstriction
• Hyperventilation
• Pentothal
• Réduction effet de masse
• Drainage LCR
• Evacuation chirurgicale
• Volet décompressif

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(No Transcript)
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EVOLUTION

• Récupération ad intégrum
• Séquelles motrices, du langage,
  psycho-intellectuelles
• Coma prolongé, état végétatif
• Aggravation et décès par complication
• Coma dépassé

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COMA DEPASSE

• Suspecté sur les circonstances de survenue,
  linstabilité tensionelle, la polyurie
• Cliniquement absence de respiration, de
  motricité, de réflexes des nerfs crâniens
• Eliminer hypothermie,intoxication
  (barbituriques)
• Confirmation par 2 EEG, artériographie, angio-TDM
• Signe la mort cérébrale et fait poser la question
  du prélèvement dorgane

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PRONOSTIC

• Comas dorigine traumatique évolution prolongée
• Cause anoxique péjorative.
• Critères cliniques
• Etat de mal myoclonique
• NSE
• Potentiels évoqués somesthésiques
• Attention à linterférence de la sédation, de
  lhypothermie

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CONCLUSION

• La survenue dun coma reste un événement grave et
  de pronostic péjoratif au delà dune durée de
  quelques jours (SAPS)
• Les implications sociologiques sont importantes
• prélèvement dorgane
• réinsertion sociale de sujets souvent très
  handicapés
• difficultés de placement pour les patients les
  plus dépendants