MEDICINA DELLE CATASTROFI

1
MEDICINA DELLE CATASTROFI

• IL RISCHIO SANITARIO

2
Di recente, alle catastrofi naturali ed
antropiche si è aggiunto il rischio di azioni
terroristiche, che impongono una attenzione
particolare nella risposta sanitaria per le
numerose variabili che tale rischio presenta.
REALE
CREDIBILE
ATTUALE
3
Dichiarazione dello stato di emergenza DPCM 29
marzo 2003 G U n.74 Per la prima volta si
introduce, nei compiti della protezione civile ,
quello di fare fronte ad attività volutamente
offensive nei confronti della popolazione
4
MODELLO DI RISPOSTA SANITARIA
STRUTTURE OSPEDALIERE P. S. - Dea I e II livello
ENTI LOCALI
118
STRUTTURE EXTRA OSPEDALIERE PMA ospedali da
campo volontariato CRI, SMOM
5
ALTRE STRUTTURE

1. IGIENE PUBBLICA
2. SERVIZI VETERINARI
3. GUARDIA MEDICA

1. OBITORI, ISTITUTI DI MEDICINA LEGALE
2. STRUTTURE IDONEE ALLA CONSERVAZIONE DEI CADAVERI

6
NELLA EMERGENZA SANITARIA LA RISPOSTA E DI 2 TIPI
RISPOSTA OSPEDALIERA (delle strutture sanitarie
già operative prima dellemergenza, sia nella
zona sede dellemergenza che fuori di questa)
RISPOSTA EXTRA OSPEDALIERA (direttamente sul
territorio colpito)
7
RISPOSTA OSPEDALIERA
LOSPEDALE NELLE MAXI EMERGENZE
118
RISPOSTA EXTRA OSPEDALIERA
PMA
CRI
VOLONTARIATO
UMSS
OSPEDALI MOBILI
8
LA RISPOSTA EXTRA OSPEDALIERA(il TRIAGE, i PMA)
9
IL
TRIAGE
10
Dal francese TRIER che significa scegliere,
selezionare. (il termine è stato coniato per la
cernita dei chicchi di caffè).
E una tecnica usata Ogniqualvolta esista una
sproporzione tra la richiesta di soccorso urgente
e la capacità di risposta alla domanda
Il moderno concetto di triage si deve al medico
di Napoleone, il barone Jean Dominique Larrey,
che lo applicò sui campi di battaglia dando ai
soccorsi un criterio di priorità.
Nei DEA di I e II livello
Oggi si applica
Nel soccorso extra ospedaliero
11
Un sistema di triage moderno deve
Essere di facile applicazione Essere di facile
comprensione Adeguato alle capacità di chi lo
pratica Si basa sui colori per una facile
individuazione della priorità Nel soccorso
extraospedaliero si usa effettuare il triage per
sintomi (funzioni vitali) e si aggiunge il codice
nero (o blu) solo se è un medico ad effettuarlo
Ad ogni colore è applicato un protocollo di
intervento
DIRETTORE DEL TRAFFICO
SPOT-CHECK TRIAGE
Diverse sono le forme ed i metodi usati per fare
TRIAGE
FIELD TRIAGE
TRIAGE GLOBALE
TRIAGE BIFASICO
12
DIRETTORE DEL TRAFFICO (o sistema non
infermieristico)
Effettuato da un non professionista. La
valutazione è minima, generalmente limitata al
livello del dolore. La scelta è allinterno di 2
categorie URGENZA NON URGENZA La scelta viene
fatta in base alla percezione di quanto stia
male il paziente piuttosto che sullutilizzo di
standard o protocolli. La documentazione è minima
o assente. Valutazione di qualità difficile
OPERATORE TRIAGE impiegato, soccorritore,
ausiliario METODO DI VAUTAZIONE percezione
soggettiva della gravità del paziente SISTEMA DI
CODIFICA urgenza, non urgenza (2
categorie) DOCUMENTAZIONE minima o
assente RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE impossibile VE
RIFICA DI QUALITA difficile
13
SPOT CHECK TRIAGE o triage a controllo casuale
È un sistema a rapida occhiata nel quale un
medico o un infermiere ottengono informazioni sui
pazienti rispetto alla intensità del dolore o a
pochi altri dati soggettivi od oggettivi rispetto
al controllo principale. Il fine è quello di
assicurarsi che il paziente più grave sia
assistito per primo. Luso di protocolli standard
di riferimento per lassegnazione dei codici di
gravità è inconsistente e dipende dalla persona
presente al triage. La documentazione è varia
OPERATORE DI TRIAGE infermiere o medico non
formato al triage METODO DI VALUTAZIONE rilevazion
e del sintomo principale SISTEMA DI
CODIFICA assicurare lassistenza ai pazienti più
gravi DOCUMENTAZIONE varia RIVALUTAZIONE DEL
PAZIENTE su richiesta del paziente VERIFICA DI
QUALITA difficile
14
FIELD TRIAGE O triage sul luogo della catastrofe
Si usa sul luogo di una catastrofe. Anchesso è
un esame a rapida occhiata ma loperatore è un
medico, un infermiere o un soccorritore esperto
in triage. Il sintomo è inserito in un protocollo
di valutazione. Il colore è spesso accompagnato
da una scheda. In questo caso, sono possibili la
rivalutazione del paziente ed anche una verifica
di qualità. Il sintomo principale valutato è la
coscienza
OPERATORE DEL TRIAGE esperto in triage
(infermiere , medico o soccorritore) METODO DI
VALUTAZIONE rilevazione dei sintomi secondo
protocolli stabiliti SISTEMA DI
CODIFICA assicurare lassistenza e la priorità
devacuazione ai pazienti più
gravi DOCUMENTAZIONE schede di
valutazione RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE possibile V
ERIFICA DI QUALITA SI
15
TRIAGE GLOBALE
E il sistema più avanzato. La valutazione e
lassegnazione delle priorità ai pazienti è
attuata da un infermiere specialista in triage.
Sofisticate categorie di triage vengono
utilizzate per lattribuzione della priorità e
dello Specialista competente, nonché esami e test
clinici e strumentali per la rivalutazione dei
pazienti. La documentazione è sistematica e la
modulistica sofisticata. E il triage dei DEU
(DEA) di I o II livello
OPERATORE DI TRIAGE infermiere preparato e
formato al triage METODO DI VALUTAZIONE uso di
protocolli e di standard predefiniti SISTEMA DI
CODIFICA uso di sistemi di codifica a più
categorie DOCUMENTAZIONE Sistematica, con
modulistica ed archivio RIVALUTAZIONE DEL
PAZIENTE Ad intervalli temporali
predefiniti VERIFICA DI QUALITA pianificata
16
TRIAGE BIFASICO
È il più recente sviluppo della metodica. Idoneo
per i pronto soccorso ad elevata affluenza. Il
procedimento valutativo è pressoché lo stesso del
triage globale, ma compiuto in momenti diversi da
2 infermieri (esaminatore, valutatore). Nella I
fase il paziente è esaminato dallinfermiere
esaminatore, il quale decide lurgenza e la non
urgenza ( i codici rossi ). Gli altri pazienti,
quelli ai quali non è stato assegnato il codice
rosso sono sottoposti alla valutazione
dellinfermiere valutatore appunto, il quale
assegna i codici di gravità ed in qualche caso
attribuisce gli Specialisti e prescrive alcune
procedure diagnostiche
OPERATORE DI TRIAGE 2 infermieri (esaminatore,
valutatore) METODO DI VALUTAZIONE bifasico sulla
base di protocolli SISTEMA DI CODIFICA BIFASICO
2 categorie nella I fase, più categorie
nella seconda DOCUMENTAZIONE Sistematica,
con modulistica ed archivio RIVALUTAZIONE DEL
PAZIENTE Ad intervalli regolari
predefiniti VERIFICA DI QUALITA pianificata
17
FIELD TRIAGE
I METODI S. T. A. R. T. E C. E. S. I. R. A.
18
Simple Triage And Rapid Treatment
Il Paziente cammina ?
SI
NO
Il Paziente respira ?
lt30 atti al min no dispnea
NO
gt 30 atti al min dispnea
SI
I polsi sono presenti?
NO
Il paziente risponde a direttive semplici?
SI
NO
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Coscienza, Emorragia, Shock, Insufficienza
respiratoria, Rotture ossee, Altro
Il Paziente cammina?
SI
NO
C. E. S. I. R. A.
NO
E COSCIENTE? PRESENTA UNA EMORRAGIA? E IN STATO
DI SHOCK? HA DISPNEA?(Insuff. Respiratoria) PRESEN
TA FRATTURE? (in assenza delle patologie
precedenti) (Rotture) ALTRE PATOLOGIE?
SI
SI
SI
SI
SI
22
IL TRIAGE PER CLASSI E PATOLOGIA
Politraumi con insufficienza respiratoria e/o
cardiocircircolatoria Traumi cranici emorragie,
importanti ferite del collo Traumi vertebro
midollari con sintomi neurologici Traumi toracici
e addominali gravi Ustioni con più del 35 di
sup. corporea Ustioni al volto ed alle vie
respiratorie Ipotermia
CLASSE I URGENZA ASSOLUTA
23
Traumi cranici non comatosi, traumi vertebrali
senza sintomi neurologici. Traumi toracici
compensati. Lesioni addominali sospette Ustioni
con meno del 35 di sup. corporea
interessata Fratture esposte Politraumatizzati
senza insufficienza respiratoria e/o
cardiocircolatoria
CLASSE II URGENZA RELATIVA
24
Feriti leggeri Fratture chiuse Ferite non
emorragiche Ustioni leggere Rischi preesistenti
al sinistro cardiopatici, gravidanze, bambini,
ecc
CLASSE III NON URGENZA
25
CLASSE IV URGENZA DEPASSE (DECEDUTI O MORIBONDI
Pazienti già deceduti Lesioni non compatibili con
la vita Pazienti che non reagiscono alla
rianimazione iniziale
26
AD OGNI CLASSE CORRISPONDE UN PROTOCOLLO DI
TRATTAMENTO
STABILIZZAZIONE SUL POSTO EVACUAZIONE IMMEDIATA
I CLASSE
SORVEGLIANZA EVACUAZIONE NON MEDICALIZZATA
II CLASSE
SORVEGLIANZA MINIMA STABILIZZAZIONE
III CLASSE
IV CLASSE
NESSUNA PRIORITA
27
(No Transcript)
28
TIPOLOGIA DELLE VITTIME
TRAUMI DA URTO E SCHIACCIAMENTO
FERITE DARMA DA FUOCO
BLAST
29
TNT
EFFETTO DI SOVRAPRESSIONE
30
ONDA DURTO PER 6 KG TNT 4 5 ATMOSFERE
ROTTURA TIMPANO ½ ATM CIRCA (40 Kpa)
LESIONE POLMONARE 1 ATM CIRCA (100 Kpa)
Le lesioni sono tanto più gravi qualora
lesplosione avvenga in spazi confinati
La priorità devacuazione dovrà tenere conto di
questo dato
31
LESIONI DA ESPLOSIONE . 4 MODELLI
LESIONI PRIMARIE effetti diretti dellonda
durto compressione dei gas con filtrazione
degli stessi a carico degli organi ed apparati
contigui (embolie) contusioni e rotture di
organi interni (ad esempio snow storm o butterfly
del polmone) LESIONI SECONDARIE da corpi mobili
facenti parte dellordigno (schegge, chiodi,
bulloni) o staccatisi dallambiente
circostante ferite penetranti, anche di piccole
dimensioni, ma estremamente pericolose LESIONI
TERZIARIE proiezione del corpo umano contro corpi
fissi (muri, porte, finestre). Traumi aperti o
chiusi, fratture, amputazioni sono soggetti
soprattutto neonati e bambini (oklahoma city 17
bambini con fratture craniche aperte) LESIONI
MISTE effetti collaterali come ustioni,
intossicazioni da polvere e fumi, traumi da
schiacciamento da crollo, esposizioni a
radiazioni
32
LESIONI DA ESPLOSIONE . 4 MODELLI
Mortalità 7 volte maggiore negli spazi chiusi
rispetto a quelli aperti Lesioni del 1 tipo
maggiori del 50 negli spazi chiusi Come dicevamo
di 2 pazienti in codice rosso vi è indicazione di
priorità per quello che si trova allinterno di
un veicolo o di un locale confinato LE LESIONI DA
ESPLOSIONE SONO PATOLOGIE TEMPO DIPENDENTI CHE
RICHIEDONO CENTRALIZZAZIONE IMMEDIATA E
TRATTAMENTO SPECIALISTICO IL PIU PRECOCE
POSSIBILE
33
AUTO SALVAMENTO
Accesso ai presidi ospedalieri da parte di feriti
accompagnati da astanti o parenti Oklahoma City
(Murrah Federal Building) 1995 55 New York
(Torri gemelle) 2001 74 In media il 22 dei
pazienti giungono in ospedale al di fuori dei
circuiti ufficiali di soccorso Problemi
emergenti sovraccarico decontaminazione in
ospedale
34
PRESIDIO MEDICO AVANZATO

1. Il PMA è una struttura mobile, ideata per il
   PRIMO SOCCORSO ed il TRIAGE extra ospedaliero
2. è in genere costituito da tende (preferibilmente)
   autogonfiabili, così è facilmente approntabile e
   spostabile alloccorrenza
3. Può essere anche approntato in una struttura
   fissa (una scuola, una caserma, ecc)
4. opera con una o più ambulanze, insieme alle quali
   costituisce rende operativo un circuito di
   evacuazione dei feriti
5. Alleggerisce la struttura ospedaliera dei compiti
   di triage in caso di catastrofi che coinvolgano
   un numero elevato di feriti garantendo anche la
   stabilizzazione dei feriti e le prime cure
6. Può essere utilizzato come modulo di un ospedale
   da campo

35
P M A
36
P M A
37
P M A
38
(No Transcript)
39
I SISTEMI MDM - HDM
La risposta sanitaria allemergenza è calibrata
nella
Risposta intraospedaliera
Risposta sul territorio
SISTEMA HDM
SISTEMA MDM
40
NELLE STRUTTURE SANITARIE VA RICERCATA UNA FIGURA
PROFESSIONALE DI COORDINAMENTO NELLA ELABORAZIONE
DEI PIANI E NELLA ATTUAZIONE DELLE PROCEDURE
DEMERGENZA
LHOSPITAL DISASTER MANAGER
41
L HOSPITAL DISASTER MANAGER si raccorda con
unaltra figura di Coordinatore, il
MEDICAL DISASTER MANAGER
Analogo al Coordinatore dei soccorsi francese o
all INCIDENT COMMANDER statunitense ed inglese,
che coordina soprattutto il soccorso extra
ospedaliero
LHOSPITAL DM deve essere esperto soprattutto per
quanto concerne la risposta allemergenza della
propria Struttura Sanitaria
Il MEDICAL DM deve avere una visione globale di
tutti gli aspetti dellemergenza sanitaria del
territorio di sua competenza
In pratica si tratta di RESPONSABILI DI
FUNZIONE 2 ma con mansioni più operative
soprattutto nella prima fase dellemergenza
42
SCHEMA DI SISTEMA MDM - HDM
MDM coordinatore
MDM logistica
MDM info
Materiali e mezzi
morgue
MDM EVAC
MDM PMA
MDM recupero
1 1 8
MDM trattamento
MDM triage
H D M
H D M
43
HDM coordinatore
HDM dir sanit
HDM dea
HDM comunic
HDM gestione personale
HDM infermiere triage
44
IL SOCCORSO LA PIANIFICAZIONE DELLINTERVENTO
45
3 FASI DI ATTIVAZIONE
ATTENZIONE
PREALLARME
ALLARME
46
3 FASI DI ATTIVAZIONE
I LIVELLO situazioni di rischio prevedibili
(manifestazioni con notevole affusso di pubblico)
II LIVELLO si verifichino eventi preceduti da
fenomeni precursori (allagamenti, frane, ecc)
III LIVELLO MAXIEMERGENZA
47
(No Transcript)
48
3 FASI DI ATTIVAZIONE MAXIEMERGENZA
ALFA
BRAVO
CHARLIE
49
I FASE (raccolta delle informazioni e soccorso)
Forze dellordine VV. FF. Aree Critiche degli
Ospedali Strutture di Protezione Civile (Com
Coc) Volontariato CRI, Esercito, S.M.O.M. ecc
118 (CCS)
Individuazione delle zone calde i PMA vengono
indirizzati sul territorio ed eventualmente
spostati secondo le necessità emergenti
Approntamento dei PMA
Circuiti devacuazione con triage extraospedaliero
50
AREA DELLA CATASTROFE
VV. FF.
AREA DELLA CATASTROFE
AREA DELLA CATASTROFE
VV. FF.
118
PMA
PMA
AREA DELLA CATASTROFE
FIELD TRIAGE
PMA
OSPEDALE INAGIBILE
118
118
CIRCUITO DEVACUAZIONE
DEA I E II LIV OSPEDALI DA CAMPO
TRIAGE OSPEDALIERO
ALTRE STRUTTURE SANITARIE LONTANE DELLA ZONA
COLPITA
51
Zona calda (impatto)
Zona sicura
Zona tiepida
52
Zona calda
Cordone forze dellordine
Coordinamento soccorsi
Zona sicura
Zona tiepida
53
Zona calda
Cordone forze dellordine
Squadre protette
Squadre speciali
Zona sicura
Zona tiepida
54
H
H
Zona calda
Cordone forze dellordine
PMA
Squadre speciali
Zona sicura
Zona tiepida
PMA
55
Percorsi di decontaminazione
PMA
VV. FF.
56
II FASE (stabilizzazione del soccorso)

1. Approntamento ospedali da campo in luoghi sicuri
2. Approvvigionamento farmacologico
3. Bonifica aree colpite
4. Assistenza psicologica e psichiatrica alle
   vittime
5. Riattivazione progressiva attività normale
   dellospedale
6. Riconoscimento e sepoltura dei cadaveri

57
(No Transcript)
58
Soluzione dei problemi legati alle sepolture di
massa

• Riconoscimento dei cadaveri
• Conservazione dei corpi
• Inumazione/cremazione

• Esame DNA
• Ortopedia forense
• Odontoiatria forense etc

• Obitori
• Istituti di Medicina Legale
• Cimiteri
• Celle frigorifere
• Forni inceneritori