Hepatites Virais

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Hepatites Virais

• Fernanda Carvalho Oliveira
• Coordenação Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto
• MEDICINA-ESCS

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Hepatite distúrbio inflamatório do fígado
Fonte www.gastroalgarve.com
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Hepatites Infecciosas
Bactérias Fungos Protozoários
Viral
Trans-infecciosa (inf. Sistêmica)
Por vírus hepatotrópicos
CMV
Outras
A, B, C, D, E
Epstein-Baar
Febre Amarela
Herpes simples
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Hepatite A

• Vírus HAV (RNA)
• Transmissão fecal-oral (água e alimentos
  contaminados)
• Endêmica em regiões com condições sanitárias
  inadequadas (viagens)
• Surtos em meios institucionais (creches,
  presídios, escolas)
• Nessas regiões, é mais comum na infância, com
  manifestações leves ou assintomática.
• Em países desenvolvidos, grande parte da
  população adulta é susceptível

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Fonte CDC-USA (adaptado)

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Hepatite A

• Produz apenas doença aguda
• Pode evoluir com a forma fulminante
• Não gera estado de portador ou hepatite crônica
• Período de incubação 15 - 45 dias
• Marcadores sorológicos
• IgM-anti-HAV
• IgG-anti-HAV
• O IgG oferece imunidade protetora
• Vacinação não faz parte do calendário vacinal 2
  doses

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Hepatite A
Figado Normal
Hepatite A
Fonte www.heptcentro.com.br
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Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A

Fonte www.vet-lyon.fr
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Hepatite B
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Hepatite B

• Vírus HBV (DNA)
• Transmissão parenteral, vertical, sexual
• Período de incubação 30 a 180 dias
• Proporciona ambiente apropriado para o vírus
  defectivo da hepatite delta.
• Vacina 3 doses, 95 produzirão os anticorpos e,
  nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de
  100.

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Fonte CDC-USA (adaptado)

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Hepatite B

• A infecção por HBV pode produzir
• Doença subclínica
• Hepatite aguda
• Hepatite fulminante com necrose hepática maciça
• Portador assintomático
• Hepatite não progressiva crônica
• Doença crônica progressiva com evolução para
  cirrose e/ou carcinoma hepatocelular

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Hepatite B
DOENÇA SUBCLÍNICA
RECUPERAÇÃO
HEPATITE AGUDA
HEPATITE FULMINANTE
MORTE
PORTADOR SADIO

• INFECCÃO ACGUDA

INFECÇÃO PERSISTENTE
RECUPERAÇÃO
HEPATITE CRÔNICA
CIRROSE
MORTE
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Fonte Robbins
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Marcadores da Hepatite B

• HBsAg
• Anti-HBs
• HBcAg
• Anti-HBc IgM
• Anti-HBc IgG
• HBeAg
• Anti-Hbe
• HBV-DNA

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HBV

Fonte hepcentro.com.br
16
HBV

Fonte www.mackenzie.com.br
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HBsAg

• Antígeno de superfície do HBV
• É o marco da infecção pelo HBV
• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após
  exposição
• Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes
  que se recuperam
• Persistente nas formas crônicas

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Anti-HBs

• É o anticorpo contra o antígeno de superfície
• É um anticorpo neutralizante que oferece
  imunidade protetora contra o HBV
• Marca a cura da hepatite B, juntamente como
  desaparecimento do HBsAg
• A co-existência de ambos é rara (forma crônica,
  com anti-HBs não neutralizante)
• A ausência de ambos define a janela imunológica

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HBcAg

• Antígeno central do HBV (core)
• É um antígeno intracelular
• Encontrado no plasma quando a partícula viral é
  desintegrada

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Anti-HBc IgM

• Primeiro anticorpo a ser identificado após a
  infecção por HBV (1mês após o HBsAg)
• Presente em altas titulações na fase aguda da
  infecção.
• Diminui na fase de recuperação ou nos casos que
  evoluem para infecção crônica
• Pode persistir em baixas titulações por anos após
  a infecção aguda
• Pode aumentar nas fases de exacerbação da
  hepatite crônica

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Anti-HBc IgG

• Aumenta na fase de recuperação, à medida em que
  diminuem as titulações de Anti-HBc IgM
• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável
  durante o período de janela imunológica.

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HBeAg

• Indicativo de replicação viral e infectividade
• Surge no período de incubação
• Presença associada à detecção do HBV-DNA
• É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do
  desaparecimento do HBsAg
• Sua persistência por mais de 6 meses indica
  tendência à cronicidade
• Cepas mutantes mutação pontual na região
  pré-core origina stop codon
  bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver
  HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg)
  maior virulência

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Anti-HBe

• Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe
• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA
• Indica a interrupção da replicação viral
• Pode haver janela imunológica do sistema e
• pode ser indicativo de bom prognóstico

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Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B
Fonte hepcentro.com.br
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Interpretação dos Marcadores Sorológicos da
Hepatite B
HBsAg HBeAg Anti-HBcIgM Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação
- - - - - Fase de incubação
- - Fase Aguda
- - - Portador com replicação viral
- - - Portador sem replicação viral
- - - - - Provável cicatriz sorológica
- - - Imunidade pós Hep B
- - - Imunidade pós Hep B
- - - - - Imunidade pós vacina da Hep B
- - - - - - Ausência de contato prévio
Portador assintomático ou doença crônica
Fonte Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)
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Hepatite C
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Hepatite C

• Vírus HCV (RNA)
• Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)
• Período de incubação 20 a 90 dias
• Fase aguda em geral assintomática
• Não apresenta forma fulminante
• Alta taxa de progressão para doença crônica e
  cirrose (85)

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Prevalência de Hepatite C
FonteWHO
29
Hepatite C
Fonte www.hepcentro.com.br/ hepatite_
30
Hepatite C
Fonte www.doctissimo.fr
31
HCV
Fonte hepcentro.com.br
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Marcadores Sorológicos da Hepatite C

• HCV-RNA identificável (por PCR) simultaneamente
  à elevação das transaminases
• Anti-HCV anticorpo neutralizante, porém parece
  não conferir imunidade efetiva para infecções
  subseqüentes por HCV

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Marcadores Sorológicos da Hepatite C
Fonte www.esculape.com/
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Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
DOENÇA AGUDA
DOENÇA CRÔNICA
Anti-HCV
HCV-RNA
Transaminases séricas
Semanas
Meses e anos
Fonte Robins
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Hepatite D
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Hepatite D

• Vírus HDV (molécula única de RNA)
• Vírus defectível que exige a presença obrigatória
  do HBV
• Transmissão semelhante ao HBV parenteral, sexual
  e vertical
• No Brasil surtos epidêmicos na bacia amazônica
• Padrões de infecção
• Co-infecção
• Superinfecção
• Piora o prognóstico da Hepatite B

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Co-infecção
HDV
HBV
Indivíduo Sadio
Raro
Hepatite fulminate
Recuperação com imunidade
Hepatite crônica
Morte
Cirrose
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Superinfecção
HDV
Portador HBV
Hepatite fulminate
Doença aguda grave
Hepatite crônica
Morte
Cirrose
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Marcadores da Hepatite D

• HDV-RNA detectável (por PCR) antes e nos
  primeiros dias da doença sintomática aguda
• Anti-HDV IgM indicador infecção recente, porém
  de dectção tardia e curta duração.

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Hepatite E
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Hepatite E

• Vírus HEV (RNA)
• Transmissão fecal-oral
• Predomina em adultos
• Auto-limitada
• Não cronifica
• Alta letalidade em gestantes (20)
• Baixa prevalência no Brasil

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Hepatite E
Fonte CDC-USA (adaptado)
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HEPATITE A B C D E
Vírus HAV HBV HCV HDV HEV
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Transmissão Fecal-oral Parenteral Sexual Vertical Parenteral Sexual Vertical Parenteral Sexual Vertical Fecal-oral
Período de incubação 15-45 30-180 20-90 30-50 15-60
Antígeno HAV-Ag HBsAg HBcAg HBeAg ----- HDV-Ag HEV-Ag
Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBe Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV
Hepatite Fulminante 0,1 a 0,4 1 a 4 Rara 3 a 4 na co-infecção 0,3 a 3 20 em gest.
Cronicidade Não Sim Sim Sim Não
Carcinoma Hepatocelular Nao Sim Sim Não há aumento Não
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Síndromes Clínicas
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Infecção Assintomática

• Existe apenas evidência sorológica da infecção.
• Ex Hepatite A em crianças

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Hepatite Viral Aguda

• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que
  seja o agente
• Fases
• Incubação
• Pré-ictérica sintomática (prodrômica)
• Fase ictérica sintomática
• Convalescença

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Hepatite Viral Aguda

• Laboratório
• Marcadores sorológicos
• Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com
  predomínio de TGP sobre TGO
• Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)
• Hiperglobulinemia
• Elevação da fosfatase alcalina

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Período de Incubação

• Duração variável segundo o agente
• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias
  assintomáticos do período de incubação e nos
  primeiros dias sintomáticos.

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Fase Pré-ictérica

• Sintomas constitucionais inespecíficos
• Mal-estar
• Fadiga
• Náusas
• Hiporexia
• Febrículas
• Mialgia
• Diarréia
• Cefaléia

Fonte www.sespa.pa.gov.br
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Fase Ictérica
Fontewww.fiocruz.br

• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada
• Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças
• Acomete metade dos casos por HBV
• Presente na maioria dos casos por HCV
• Com o início da fase ictérica os sintomas
  constitucionais começam a desaparecer

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Fase Ictérica

• Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)
• Colúria (Fig. 02 )
• Acolia (Fig. 03)
• Prurido (retenção de ácidos biliares)
• Tempo de protrombina prolongado
• Hiperglobulinemia
• Fig. 01
  Fig. 02 Fig. 03

Fonte www.fiocruz.br
Fonte www.hepcentro.com.br
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Convalescença

• Resolução dos sintomas constitucionais e da
  icterícia
• Normalização dos exames laboratoriais

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Forma Fulminante

• Destruição hepatocitária em massa
• Grande elevação das transaminases com queda
  rápida escassez de hepatócitos
• Síndrome de insuficiência hepática
• Alta letalidade

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Estado de Portador

• É reservatório de infecção (transmite!)
• Não apresenta sintomas óbvios
• Dividem-se em
• Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)
• Possuidores de doença crônica sem sintomas ou
  incapacidades
• Ocorre com o HBV e HCV

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Hepatite Viral Crônica

• Persistência da infecção por mais de 6 meses
• Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica
• HAV extremamente rara
• HBV 90 dos RN, 5 dos adultos
• HCV 80
• HDV Rara na co-infecção, mais freqüente na
  superinfecção
• HEV não cronifica

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Hepatite Viral Crônica

• Não ocorre viragem sorológica
• Transaminases exibem padrão de oscilação
• Comum a queixa de fadiga
• Outros achados mal estar, episódios de
  icterícia, hiporexia, hepatomegalia.
• Só se torna francamente sintomática na vigência
  de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal
  

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Hepatite Viral Crônica
Evolução Clínica
Remissão Espontânea
Doença Indolente sem Progressão
Cirrose
Carcinoma Hepatoceluar
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Aspecto macroscópico fígado normal
Aspecto macroscópico carcinoma hepatocelular
Aspecto macroscópico fígado com cirrose
Microscopia ópticafígado com fibrose
Microscopia óptica fígado com cirrose e
infiltrado inflamatório
Microscopia óptica fígado normal
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Tratamento
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Tratamento Formas Benignas

• Formas benignas
• São autolimitadas
• O tratamento é sintomático
• Repouso domiciliar
• Não exige dieta específica
• Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo
  hepático

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Tratamento Formas Fulminantes

• Formas fulminantes tratamento em unidade de
  terapia intensiva
• Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório
• Controle de sangramentos
• Se necessário, transplante hepático

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Tratamento Hepatite B Crônica

• Formas crônicas de Hepatite B
• Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão
  hepática, prevenindo a evolução para cirrose e
  carcinoma hepatocelular
• Drogas Interferon-alfa por período restrito e
  anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo
  prolongado
• Não associar os dois tipos de droga

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Tratamento Hepatite B Crônica

• Forma Crônica Hepatite B
• Fazer seguimento do paciente e controle
  laboratorial da carga viral por PCR (gt 100.000
  cópias/ml replicação ativa)
• Vigilância para hepatocarcinoma
  (alfa-feto-proteína e US seriada)

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Tratamento Hepatite C

• O tratamento não é indicado pela carga viral
• Fazer biópsia hepática para classificar o grau de
  fibrosse
• Drogas Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa
  associados.
• A carga viral é utilizada no seguimento para
  avaliação da resposta ao tratamento
• Vigilância para hepatocarcinoma

65
Obrigada!!
66
Bibliografia

• Roberto Forcaccia Tratado de Hepatites Virais.
  Ed. Atheneu, 2003.
• Coelho, Henrique Sérgio Moraes
  Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001.
• Robbins, Stanley L. et al Patologia Estrutural e
  Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.