DIFERENCIACI

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DIFERENCIACIÓN MEDIANTE RM DE LAS FRACTURAS
VERTEBRALES AGUDAS PATOLÓGICAS VERSUS
OSTEOPORÓTICAS.

• Ana Sánchez Martín
• María Sánchez Pérez
• Antonia Gil Sierra
• Eva Domínguez Mengod
• Diego Pereira Boo
• Pilar Gallego Gómez

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Objetivos

• Revisar los hallazgos radiológicos en RM de las
  fracturas vertebrales agudas patológicas versus
  osteoporóticas.

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Revisión del tema

• Determinar si una fractura aguda de un cuerpo
  vertebral (menos de 2 meses) ocurre en base a una
  afectación tumoral por extensión metastásica o
  por afectación osteoporótica es un problema
  frecuente, especialmente en pacientes ancianos
  y/o con tumor primario conocido.
• La fractura osteoporótica es la causa más común
  en pacientes ancianos y la columna vertebral es
  un lugar frecuente de afectación metastásica. Las
  fracturas benignas crónicas  se diagnostican
  fácilmente  debido a la falta de alteración en
   la intensidad de señal del cuerpo vertebral
  afectado.

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Revisión del tema

• La RM es útil en el diagnóstico diferencial de
  estas dos entidades en base a la presencia de los
  distintos signos  radiológicos. Aun así, y dada
  la importancia de diagnosticar a un paciente
  dentro de una de estas dos entidades de cara a un
  estadiaje clínico, tratamiento y pronóstico, no
  se debe basar el diagnóstico definitivo en una
  única prueba de imagen, por lo que se recomienda
  su repetición en 8 semanas o bien realización de
  biopsia, principalmente en pacientes con riesgo
  de afectación metastásica.

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Revisión del tema

• En cuanto al protocolo a seguir se recomienda
• Antes de la administración de Gadolinio
• Sagital TSE T1
• Sagital TSE T2
• Sagital STIR
• Axial GRE T2 or TSE T2
• Tras la administración de Gadolinio
• Sagital TSE T1
• Axial TSE T1 (/ saturación grasa)

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Revisión del tema

• LA DIFERENCIACIÓN ENTRE FRACTURAS VERTEBRALES
  AGUDAS PATOLOGICAS VERSUS OSTEOPORÓTICAS CON RM
  SE BASA EN LOS SIGUIENTES SIGNOS
• 1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA
  MÉDULA ÓSEA
• 2. PRESENCIA DE LÍNEA DE FRACTURA.
• 3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
• 4. AFECTACIÓN DE UNO O VARIOS CUERPOS
  VERTEBRALES.
• 5. CONCAVIDAD-CONVEXIDAD DE MURO POSTERIOR.
• 6. PRESENCIA DE LESIÓN DE PARTES BLANDAS.

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Revisión del tema
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA
MÉDULA ÓSEA

• Como se ha señalado, en una situación crónica, la
  afectación no neoplásica se tipifica por la
  preservación de la médula ósea normal mientras
  que en una situación tumoral se observa un
  reemplazamiento neoplásico (hipointensidad en
  secuencias T1).
• Al contrario, en los casos agudos la distinción
  entre estas dos causas es difícil debido a que en
  ambas situaciones se observa una baja intensidad
  de señal del cuerpo vertebral en T1, en el caso
  de fractura osteoporótica por afectación
  edematosa y hemorrágica y por el tumor en
  situación neoplásica.

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Revisión del tema
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA
MÉDULA ÓSEA

• En el caso de un colapso osteoporótico benigno
  agudo se observa una perdida de señal incompleta
  del cuerpo vertebral pudiendo permanecer una zona
  de médula ósea normal y estando estas dos áreas
  separadas por una línea o banda horizontal.

Zona de médula ósea respetada
Zona de médula ósea con afectación
edematosa-hemorrágica
Fractura osteoporótica de cuerpo vertebral L4 con
pérdida de señal en secuencias T1 de la mitad
inferior del cuerpo vertebral.
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Revisión del tema
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA
MÉDULA ÓSEA

• En el caso de un colapso vertebral por proceso
  neoplásico la alteración de la señal afecta a
  todo el cuerpo vertebral debido a la infiltración
  tumoral.

Fractura patológica de cuerpo vertebral L1 con
marcada hipointensidad de señal en secuencias T1
que afecta a todo el cuerpo vertebral
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Revisión del tema
1. ALTERACIÓN EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL DE LA
MÉDULA ÓSEA

• En STIR la presencia de áreas focales, lineales o
  triangulares de hiperintensidad de señal (iso
  intenso con LCR) adyacente a una fractura
  vertebral (signo del líquido ) puede
  considerarse un signo adicional de fractura
  osteoporótica aguda ,no siendo frecuente en el
  caso de afectación metastásica.

Signo del líquido
Signo del líquido en el contexto de fractura
osteoporótica. Se observa hiperintensidad
lineal, isointensa con LCR, adyacente al platillo
vertebral superior del cuerpo vertebral L1.
Sagital STIR
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Revisión del tema
2. PRESENCIA DE LÍNEA DE FRACTURA.

• La presencia de una línea horizontal de fractura
  por compresión trabecular también se propone como
  un signo de benignidad ya que en un colapso de
  causa tumoral no se observa línea de fractura
  debido a infiltración y destrucción completa del
  hueso trabecular por el tumor.

Línea de fractura en cuerpo vertebral L3 en el
contexto de fractura osteoporótica.
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Revisión del tema
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.

• La extensión a elementos posteriores vertebrales
  indica afectación tumoral (Especificidad (E) y
  sensibilidad (S) del 94) , observándose en el
  caso de fracturas osteoporóticas únicamente
  afectación del cuerpo vertebral con respeto de
  los mismos.

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Revisión del tema
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
L1

• Fractura patológica de cuerpo vertebral L1 con
  afectación de elementos posteriores. Se observa
  disminución en altura del cuerpo vertebral L1 con
  hipointensidad de señal de todo el cuerpo
  vertebral en secuencias T1 extendiéndose dicha
  afectación a pedículo izquierdo y apófisis
  transversa izquierda, hallazgos sugestivos de
  fractura patológica.

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Revisión del tema
3. AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES.
Fractura osteoporótica de cuerpo vertebral L4. Se
observa hipointensidad en secuencias T1 de la
mitad inferior del cuerpo vertebral con respeto
de la mitad superior. Los elementos posteriores
se encuentran respetados, lo que apoyaría una
etiología osteoporótica.
Elementos posteriores de cuerpo vertebral L4
respetados
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Revisión del tema
4. AFECTACIÓN DE UNO O VARIOS CUERPOS VERTEBRALES.

• En el caso de fracturas osteoporóticas suele
  afectarse únicamente un cuerpo vertebral
  observándose afectación de varios cuerpos
  vertebrales en el caso de fracturas de origen
  neoplásico. Quizás este signo sea el más
  controvertido ya que ambas entidades pueden
  afectar a múltiples vertebras en un mismo
  paciente, observándose incluso tanto afectación
  osteoporótica como neoplásica.

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Revisión del tema
5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DE MURO POSTERIOR.

• La concavidad del muro posterior apoya una
  etiología osteoporótica mientras que la
  convexidad del muro posterior iría a favor de
  causa neoplásica (en este último caso tendríamos
  una E 80 y S 70 ).
• Existe un hallazgo morfológico muy sugestivo
  (100 de especificidad) de fractura osteoporótica
  que es la retropulsión del fragmento
  posterosuperior del cuerpo vertebral afectado, el
  cual protruye en el canal raquídeo. La
  sensibilidad de este último hallazgo es muy baja
  (16).

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Revisión del tema
5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DEL MURO POSTERIOR.
Cuerpo vertebral L1 con convexidad de muro
posterior
Fractura patológica del cuerpo vertebral L1. Se
observa marcada hipointensidad de señal que
afecta a todo el cuerpo vertebral de L1 con
convexidad del muro posterior, todo ello
característico de fractura patológica.
Sagital T1
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Revisión del tema
5. CONCAVIDAD/CONVEXIDAD DEL MURO POSTERIOR.
Retropulsión del fragmento posterosuperior de L3
Concavidad de muro posterior de L3
Múltiples fracturas osteoporóticas de columna
lumbar. Se observa concavidad del muro posterior
en cuerpos vertebrales L4 y principalmente L3,
acompañándose, como hallazgo muy sugestivo de
afectación osteoporótica, de retropulsión del
fragmento posterosuperior del cuerpo vertebral.
Sagital T2
Sagital T1
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Revisión del tema
6. PRESENCIA DE MASA DE PARTES BLANDAS.

• La presencia de masa de partes blandas tanto
  epidural como en tejidos blandos paraespinales
  apoya una etiología neoplásica (E 100 y S 80).

Pequeña Lesión de blandas paraespinal izquierda a
la altura del cuerpo vertebral L1.
Axial T2 FSE FS
Axial T1 FS Gd
Sagital T1
Sagital T1 FS Gd
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EN RESUMEN
Crónicas Agudas PATOLOGICAS
IS en T1 ISO BANDA HIPOINTENSA (LINEA DE FRACTURA) BAJA
IS en T2 ISO ISO/HIPER ISO/HIPER
IS en STIR BAJA HIPER (IS LIQUIDO) HIPER (PERO NO SEÑAL LIQUIDO)
DEFORMIDAD DE MURO POSTERIOR CONCAVIDAD DE MURO POSTERIOR Y RETROPULSIÓN POSTEROSUPERIOR CONCAVIDAD DE MURO POSTERIOR Y RETROPULSIÓN POSTEROSUPERIOR CONVEXIDAD DE TODO EL MURO
AFECTACIÓN DE ELEMENTOS POSTERIORES NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE
MASA DE PARTES BLANDAS (MASA O HEMATOMA) NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE
REALCE NO FRECUENTEMENTE NO FRECUENTE
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Conclusiones

• La RM es una técnica útil en el diagnóstico y
  diferenciación de las fracturas vertebrales
  agudas patológicas versus osteoporóticas.
• Aun  así, y dada la importancia de un correcto
  diagnóstico, se recomienda su repetición a las 8
  semanas principalmente en pacientes con riesgo de
  afectación metastásica.

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Bibliografía

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  2017761782
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  Reson Imaging 9635642
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• Benign versus pathologic compression fractures of
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  Radiology 1990 174 495-502.