Angina stabile

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Angina stabile
La Gestione della Sindrome Coronarica Acuta in
ambiente extraospedaliero

• Dott. Pietro Lo Verso
• Dirigente Medico U.O. MCAU del P.O. Ingrassia
  di Palermo

20 giugno 2006 Palermo Aula Aziendale AUSL 6
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Definizione

• Langina stabile è una sindrome clinica
  caratterizzata da disconfortal torace, alle
  spalle, alle mandibole al dorso o alle braccia
  tipicamente provocata dalla sforzo o dallo stress
  psichico e che si risolve con il riposo o la
  nitroglicerina.
• Meno tipicamente il disconfort si può
  localizzare alla regione epigastrica.

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Fisiopatologia

• Lischemia miocardica è causata dalla
  sperequazione tra il flusso disponibile di sangue
  e il consumo miocardio di O2

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• Lapporto miocardio di O2 è determinato dalla
  saturazione arteriosa di O2 e lestrazione di O2,
  che relativamente fissa in determinate
  circostanze, ed il flusso coronario, che dipende
  dalla sezione trasversa delle arterie coronarie
  e dal tono arteriolare

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La cascata dellischemia è caratterizzata da una
sequenza di eventi, che conducono

• alterazioni metaboliche
• inadeguatezza della perfusione
• disfunzione regionale, cui segue disfunzione
  globale sistolica e diastolica
• anormalità elettrocardiografiche
• angina

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• Se invece la riduzione del diametro è superiore
  al 50 si può avere ischemia nel momento in cui
  il flusso sanguigno diviene inadeguato a supplire
  alle richieste metaboliche durante lesercizio o
  lo stress

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• La resistenza della stenosi cambia relativamente
  poco con modesti gradi di stenosi ma aumenta
  notevolmente in presenza di stenosi severe
  arrivando a triplicarsi con stenosi tra l 80 ed
  il 90.

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Per simili gradi di stenosi la soglia di ischemia
è influenzata da altri fattori comprendenti

• il grado di sviluppo del circolo collaterale
• il grado di distribuzione transmurale della
  perfusione miocardica (dal più vulnerabile
  subendocardio al subepicardio)
• il tono vascolare
• laggregazione piastrinica

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• La variabilità dei sintomi è dovuta ad un
  variabile grado di vasocostrizione a livello
  della stenosi critica (stenosi dinamica) e/o a
  livello delle coronarie distali dipendendo da
  fattori come la temperatura ambientale, lo stress
  mentale e fattori neuro-ormonali.
• In un numero notevole di pazienti langina può
  occasionalmente presentarsi anche a riposo.
• I pazienti con angina stabile sono a rischio di
  sviluppare una sindrome coronaria acuta.

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EPIDEMIOLOGIANei paesi dellEuropa occidentale
la prevalenza sembra essere la seguente

• 0,1 in donne tra i 45 e i 54 anni
• 10-15 in donne tra i 65 e 74 anni
• 2-5 in uomini tra i 45 e i 54 anni
• 10-20 in uomini tra i 65 e i 74 anni

Quindi per milione 20.000-40.000 soggetti
soffrono di angina.
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• Nelle ultime decadi si è assistito ad una
  riduzione della prevalenza della angina, che bene
  si associa ai risultati dello studio MONICA, che
  ha messo in evidenza una riduzione della
  mortalità per malattie cardiovascolari.
• Ma se è vero che cambiamenti di stile di vita e
  allontanamento dai fattori di rischio hanno fatto
  si che un minor numero di soggetti sviluppasse
  unangina, quelli già colpiti da questa patologia
  vivono più a lungo, inoltre la nostra
  sensibilità diagnostica è migliorata (con
  contemporaneo incremento di una più alta
  prevalenza di diagnosi di cardiopatia ischemica)
  per cui in conclusione la prevalenza dellangina
  non appare ancora sostanzialmente modificata.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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DIAGNOSI E PROGNOSI

• Abbiamo cominciato con la descrizione dei sintomi
  tipici dellangina perché la storia clinica
  rimane lelemento fondamentale per la diagnosi di
  questa malattia
• Infatti è possibile porre una tale diagnosi con
  molta verosimiglianza soltanto sulla base
  dellanamnesi anche se lesame fisico ed i tests
  oggettivi saranno necessari per confermare la
  diagnosi e stabilire la severità della malattia.

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• In pratica molti accertamenti diagnostici e
  prognostici vengono condotti in tandem e molte
  delle indagini adoperate per la diagnosi offrono
  contemporaneamente delle informazioni
  prognostiche.

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Algoritmo valutazione iniziale dei pazienti con
sintomi di angina (1 di 2)
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Algoritmo valutazione iniziale dei pazienti con
sintomi di angina (2 di 2)
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1 di 2
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2 di 2
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ESAMI DI LABORATORIO

• assetto lipidico
• glicemia
• Etc

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RX TORACE

• in pazienti con sospetto scompenso cardiaco
  (livello di evidenza C)
• In pazienti con evidenza clinica di malattia
  polmonare significativa (livello di evidenza
  B) 

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INDICAZIONI ALLESECUZIONE DELLECG A RIPOSO
NELLA DIAGNOSI DI ANGINA

• Classe1 (in tutti i pazienti)
• ECG a riposo in assenza di disturbi (livello di
  evidenza C)
• ECG a riposo in presenza di disturbo (livello di
  evidenza B)

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INDICAZIONI PER ECG DA SFORZO NELLA DIAGNOSI
INIZIALE DI AC

• Classe 1
• 1) Pazienti con angina e probabilità pre-test
  medio-alte basata sulletà, il sesso, i sintomi a
  meno che non sia in grado di svolgere lo sforzo o
  presenti delle modificazioni dellecg che lo
  rendono non valutabile
•  Classe IIb
• 1) Pazienti con depressione del tratto ST pari o
  maggiore di 1 mm nellecg di base o che assumono
  digossina (livello di evidenza B)
• 2)Pazienti con probabilità pre-test bassa sulla
  base di età, sesso e sintomi (livello di evidenza
  B)

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Indicazioni per luso di Stress-test con imaging

• Classe 1
• 1) pazienti con alterazioni allecg di base, BBS,
  Depressione del tratto ST maggiore di 1mm, ritmo
  sinusale o WPW , che impediscono unaccurata
  interpretazione dellecg durante stress (livello
  di evidenza b)
• 2) pazienti con ecg da sforzo non-conclusive, ma
  buona tolleranza allo sforzo, che non hanno
  elevata probabilità di avere una malattia
  coronarica significativa e nei quali la diagnosi
  è ancora dubbia (livello di evidenza b)
•  Classe IIa
• 1) pazienti con precedente rivascolarizzazione in
  cui è importante la localizzazione dellischemia
  (livello di evidenza b)
• 2) Come alternativa allecg da sforzo dove ciò è
  possibile per facilità, costi, disponibilità di
  personale (livello di evidenza b)
• 3) come alternativa allecg da sforzo nei
  pazienti con bassa probabilità pre-test di
  malattia ad esempio donne con dolore atipico
  (livello di evidenza b)
• 4) per stabilire la severità funzionale di
  lesioni di grado intermedio presenti alla CVG
  (livello di evidenza C)
• 5) per pianificare la rivascolarizzazione in
  pazienti, che sono già sottoposti a CVG (livello
  di evidenza b)

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(No Transcript)
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ECOCARDIOGRAFIA DI BASE

• Classe1
• 1) pazienti con auscultazione anomala che faccia
  sospettare una valvulopatia o una miocardiopatia
  ipertrofica. (livello di evidenza b)
• 2) pazienti con sospetta insufficienza cardiaca.
  (livello di evidenza b)
• 3) pazienti con precedente IMA (livello di
  evidenza b)
• 4) pazienti con BBS, onde Q o altre significative
  variazioni patologiche dellecg, compreso
  lESA(livello di evidenza C)

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Indicazioni alla Coronarografia

• Classe1
• 1) Severa angina stabile (Classe 3 o più della
  CCSS) con unalta probabilità pre-test di
  malattia particolarmente se i sintomi non
  rispondono adeguatamente alla terapia medica
  (livello di evidenza b)
• 2) Sopravvissuti ad arresto cardiaco (livello di
  evidenza b)
• 3) Pazienti con aritmie ventricolari severe
  (livello di evidenza b)
• 4) Pazienti già sottoposti a rivascolarizzazione,
  che presentano una precoce ripresa di angina
  moderata o severa (livello di evidenza C)
•  Classe IIa
• 1) Pazienti con diagnosi non definitiva o con
  risultati in contrasto come risultato di
  differenti test non invasivi a rischio
  intermedio-alto di coronaropatia (livello di
  evidenza C)
• 2) Pazienti ad alto rischio di restenosi dopo
  angioplastica, se questa è stata eseguita in una
  sede prognosticamente importante (livello di
  evidenza C)

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CLINICA
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

• Classe 1
• 1) Storia clinica ed esame fisico dettagliato
  comprendente una completa descrizione dei
  sintomi, quantificazione della limitazione
  funzionale, storia medica passata, profilo del
  rischio cardiovascolare (livello di evidenza b)
• 2) Ecg a riposo in tutti i pazienti.

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TEST DA SFORZO
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

• Classe 1
• 1) Tutti i pazienti senza significative
  alterazioni a riposo dellecg vanno sottoposti ad
  una valutazione iniziale (livello di evidenza b)
• 2) Pazienti con AS dopo significativa
  modificazione del livello dei sintomi (livello
  di evidenza C).
•  Classe IIa
• 1) Pazienti dopo rivascolarizzazione con
  significativo deterioramento del quadro clinico
  (livello di evidenza B)

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TEST DA SFORZO CON PERFUSIONE ED ECOGRAFIA
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

• Classe 1
• 1) Pazienti con alterazioni dellecg a riposo
  BBS, sottoslivellamento del tratto ST maggiore di
  1 mm, ritmo da PM o WPW, che impedisce
  unaccurata interpretazione delle eventuali
  modifiche dellecg (livello di evidenza C).
• 2) Pazienti con test da sforzo non dirimente, ma
  con probabilità di malattia intermedio-alto
  (livello di evidenza b)
•  Classe IIa
• 1) Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione che
  presentano deterioramento dei sintomi.
• 2) Come alternativa al semplice ecg da sforzo
  quando la situazione lo consente(livello di
  evidenza b)

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STRESS FARMACOLOGICO(ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA)
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

• Classe 1
• Pazienti che non sono in grado di eseguire uno
  sforzo

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INDICAZIONI ALLA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA
MEDIANTE VALUTAZIONE DELLFE CON ECOCARDIOGRAFIA
NELLA AS
Stratificazione prognostica sulla base dellEF

• Classe1
• 1) Ecocardiografia a riposo nei pazienti con
  pregresso IMA, segni e sintomi di insufficienza
  cardiaca, o presenza di alterazioni nellecg a
  riposo (livello di evidenza b)
• 2) Ecocardiografia a riposo nei pazienti con
  ipertensione arteriosa (livello di evidenza b)
• 3) Ecocardiografia a riposo in pazienti con
  diabete

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STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA MEDIANTE
CORONAROGRAFIA IN PAZIENTI CON AS
Stratificazione prognostica sulla base dellEF

• Classe1
• 1) Pazienti considerati ad alto rischio con
  cattiva prognosi sulla base dei risultati dei
  test non invasivi pur in presenza di di angina
  lieve o moderata. (livello di evidenza b)
• 2) Angina stabile severa particolarmente se i
  sintomi rispondo in modo insufficiente alla
  terapia medica (livello di evidenza b)
• 3) Angina stabile in pazienti che dovrebbero
  sottoporsi a chirurgia maggiore non cardiaca
  (soprattutto vascolare (riparazione di aneurisma
  aortico, bypass femorale, endoarterectomia
  carotidea) che ai test non invasivi hanno
  mostrato un quadro di rischio intermedio-alto.
  (livello di evidenza b)
• Classe IIa
• 1) Pazienti con diagnosi non chiara ai vari test
  non invasivi (livello di evidenza C)
• 2) Pazienti con alto rischio di restenosi dopo
  angioplastica, se il sito dove langioplastica è
  stata eseguita è prognosticamente importante.
  (livello di evidenza C)

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Il trattamento è di due tipi
TRATTAMENTO

• Rivascolarizzazione chirurgica o interventistica
• Trattamento farmacologico

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Gli scopi del trattamento farmacologico sono
sostanzialmente due
TRATTAMENTO

1. Migliorare la prognosi prevenendo linfarto e la
   morte
2. Ridurre o eliminare i sintomi

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1. Gli sforzi in questo caso sono principalmente
diretti a ridurre la trombosi acuta e lo
sviluppo di disfunzione ventricolare. Questi
fini sono raggiunti attraverso interventi sullo
stile di vita e farmacologici
TRATTAMENTO

• a) cercando di ridurre la progressione della
  placca
• b) cercando di stabilizzare la placca, riducendo
  linfiammazione e preservando la funzione
  endoteliale ed infine prevenendo la trombosi se è
  presente una disfunzione endoteliale o si
  verifica la rottura della placca.

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2. le modifiche dello stile di vita, i farmaci e
la rivascolarizzazione hanno tutti lo scopo di
ridurre al minimo i sintomi o addirittura di
farli regredire del tutto.
TRATTAMENTO
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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

• Lo scopo di questa terapia è quello di migliorare
  la qualità della vita riducendo la severità dei
  sintomi e/o la frequenza degli stessi e
  migliorando la prognosi.

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TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

• Occorre tenere presente che la prognosi dei
  pazienti con angina stabile è spesso benigna e
  che la terapia farmacologia è una valida
  alternativa alle terapie interventistiche nel
  trattamento della maggior parte di questi
  pazienti ed è associata ad un minor numero di
  effetti collaterali rispetto alla PCI ed alla
  CABG nel primo anno di follow-up dello studio
  MASS-II.
• Un trattamento invasivo va riservato ai pazienti
  in cui con la terapia medica si ottiene uno
  scadente controllo dei sintomi.
• Il livello della terapia preventiva farmacologia
  va commisurato al rischio del singolo paziente
  tenendo a mente, come già detto il rischio
  relativamente basso di molti pazienti con angina
  stabile.

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
Farmaci antitrombotici

• La terapia antitrombotica è indicata nei pazienti
  con AS dato il favorevole rapporto tra i benefici
  ed i rischi.
• Laspirina a basse dosi è il farmaco di scelta
  nella grande maggioranza dei casi
• Il clopridogrel lo si può prendere in
  considerazione in alcune circostanze.

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
Aspirina a basse dosi

• Laspirina rimane la pietra miliare della
  prevenzione farmacologia della trombosi
  arteriosa.
• Il dosaggio terapeutico oscilla tra i 75 ed i 150
  mg.
• Gli effetti lesivi gastrointestinali aumentano
  con laumentare della dose.
• Comunque va ricordato che al dosaggio pari o
  superiore a 75 mg al di il rischio assoluto di
  unemorragia intracranica è inferiore ad 1 per
  mille pazienti per anno di trattamento. Non vi è
  con laumento della dose un incremento dei rischi
  di emorragia intracranica quindi tenendo presente
  che nei pazienti con malattia vascolare
  aterosclerotica la principale causa di ictus è
  quella ischemica occorre ottimizzare il dosaggio
  dellaspirina facendo un bilancio tra il dosaggio
  terapeutico e gli effetti collaterali
  gastro-intestinali in corso di terapia cronica.

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi

• Come si sa i COX-2 inibiscono la produzione di
  prostacicline, che hanno effetto vasodilatatorio
  e inibente le piastrine.
• Questi farmaci hanno dimostrato di possedere la
  tendenza a determinare un aumento della
  pressione, unaccelerazione dellaterogenesi ed
  un effetto favorente la rottura della placca.
• Per tali motivi essi devono essere evitati nei
  pazienti con angina stabile.
• Per quanto concerne gli antinfiammatori non
  steroidei certamente vanno evitati,negli stessi
  pazienti libuprofene ed il naprossene, mentre il
  diclofenac può essere adoperato in concomitanza
  con laspirina.

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
CLOPIDOGREL E TICLOPIDINA

• Essi agiscono hanno degli effetti antitrombotici
  simili a quelli dellaspirina.
• Il primo ha meno effetti collaterali rispetto al
  secondo tra cui la neutropenia e la
  piastrinopenia
• Soprattutto il primo è molto più costoso
  dellaspirina, ma devono essere presi in
  considerazione nei pazienti con intolleranza
  allaspirina e rischio significativo di trombosi
  arteriosa.
• Come sappiamo se ne fa un uso combinato in alcune
  patologie coronariche ma nellAS il suo uso allo
  stato attuale non è giustificato.

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
TERAPIA ANTIAGGREGANTE IN PAZIENTI CON
INTOLLERANZA GASTRICA ALLASPIRINA

• Il clopidogrel può essere unalternativa come
  farmaco antiaggregante dato che non ha effetto
  diretto sulla mucosa gastrica e provoca meno
  effetti dispeptici.
• Tuttavia qualunque antiaggregante può favorire
  emorragie gastrointestinali
• Studi recenti hanno dimostrato tuttavia che luso
  di farmaci che inibiscono la secrezione ga strica
  e la eradicazione dellHelicobacter Pilori
  forniscono buoni risultati nel migliorare la
  tolleranza allaspirina o addirittura sono da
  preferire al passaggio al clopidogrel.

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
DIPIRIDAMOLO E ANTICOAGULANTI

• Il dipiridamolo ha uno scarso potere
  anti-aggregante ed inoltre può determinare
  fenomeni di furto.
• Gli anticoagulanti non sono indicati nellAS a
  meno che non siano presenti altri problemi come
  la FA

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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
RESISTENZA ALLASPIRINA

• Questa come la resistenza al clopidogrel sono
  aree di notevole interesse, ma attualmente non si
  hanno notizie certe.

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FARMACI IPOLIPEMIZZANTI

• Il trattamento con statine riduce il rischio di
  complicanze aterosclerotiche cardiovascolari sia
  come prevenzione primaria che secondaria.
• Nei suddetti pazienti sia la pravastatina che la
  simvastatina riduce del 30 lincidenza di
  compliacanze cardiovascolari rilevanti.
• Anche sottogruppi di pazienti ad alto rischio
  come i diabetici ed i pazienti di età superiore
  ai 70 anni con problemi cardiovascolari traggono
  beneficio dalla terapia con simili farmaci.
• Nei pazienti diabetici senza problemi
  cardiovascolari il trattamento, come prevenzione
  primaria, con 40 mg di simvastatina o 10 mg di
  atorvastatina ha dimostrato un effetto benefico
  nei confronti degli eventi cardiovascolari
  maggiori.
• Lo stesso risultato si è ottenuto nel trial
  ASCOTT-LLA nella prevenzione della cardiopatia
  ischemica in pazienti ipertesi trattati con
  atorvastatina.
• Nessun Trial è stato eseguito specificatamente su
  pazienti affetti da AS, ma nei Trial citati
  questi erano presenti in larga quantità.
• Occorre sottolineare che che il meccanismo di
  azione delle statine non si limita alla
  inibizione della sintesi del colesterolo, ma esse
  riduco il rischio cardiovascolare anche perché
  dotate di attività antiaggregante ed
  antinfiammatoria.

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FARMACI IPOLIPEMIZZANTI

• Il trattamento con statine è associato a scarsi
  effetti collaterali possono verificarsi danni
  muscolari (sintomi,elevazione del CPK e raramente
  rabdomiolisi) inoltre dovrebbero essere
  monitorizzati gli enzimi epatici prima di
  iniziare la terapia.
• I disturbi gastrointestinali possono limitare il
  dosaggio.
• Se questi farmaci sono mal tollerati ad alte dosi
  o malgrado lelevata posologia non si riesce a
  raggiungere un buon controllo del colesterolo è
  necessario ridurne la dose ed associare farmaci
  che riducano lassorbimento del colesterolo.
• Non abbiamo a disposizione ancora dati di rilievo
  sulleffetto che questa associazione da sulla
  mortalità e sulla morbilità

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Terapia avente lo scopo di migliorare la prognosi
ACE-INIBITORI

• Vari Trias di dimensioni più o meno grandi, con
  molecole diverse, con pazienti a diverso rischio
  sono stati eseguiti di recente (EUROPA, HOPE,
  PEACE, QUASAR, QUO VADIS) i risultati ottenuti
  non mettono in evidenza un quadro chiarissimo
  sullazione di questo tipo di farmaci nella
  cardiopatia ischemica
• LHOPE (ramipril) e lEUROPA (perindopril) hanno
  dimostrato una riduzione significativa del
  rischio (infarto, morte), circa del 20 a
  differenza di quanto è avvenuto nello studio
  PEACE.
• Gli Studi QUASAR e QUO VADIS, molto più piccoli,
  hanno fornito risultati tra loro discordanti.
  (quinapril) 

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Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi
BETA-BLOCCANTI, CALCIO-ANTAGONISTI E NITRATI

• I Beta-bloccanti sono una famiglia eterogenea di
  farmaci.
• Le linee-guida correnti non privilegiano nessun
  farmaco specifico, dato che nella pratica clinica
  essi appaiono tutti egualmente efficaci
  nellangina-pectoris.
• In verità sono stati eseguiti soltanto pochi
  trials, piccoli e di breve durata, in cui erano
  arruolati 1986 pazienti, che non avevano avuto
  infarto e non erano ipertesi, nei quali venivano
  confrontati i beta-bloccanti con altri farmaci
  anti-anginosi.
• Unanalisi dettagliata eseguita dallAHA/ACC
  guidelines tra leffetto antianginoso dei
  beta-bloccanti vs calcio-antagonisti non dimostra
  che un gruppo di farmaci sia superiore allaltro
  nellangina.
• Gli effetti collaterali dei beta-bloccanti sono
  noti
• riduzione del 15 del lavoro massimo eseguibile
• impotenza vera (rara)
• disfunzione erettile (25)

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Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi
I CALCIOANTAGONISTI

• Devono essere evitati i diidropiridinici a breve
  durata di azione in quanto possono aumentare il
  rischio di eventi avversi.
• Quelli a lunga durata di azione sono efficaci nel
  migliorare la sintomatologia.
• La loro contemporanea somministrazione con i
  bete-bloccanti può consentire un lieve ulteriore
  incremento delleffetto antianginoso.

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Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi
NITRATI

• Nitrati a breve durata di azione
• La nitroglicerina nelle sue formulazioni ad
  azione rapida è utile sia negli attacchi di
  angina che come profilassi.
• La tolleranza ai nitrati annulla leffetto della
  TNG a rapida azione e quindi va evitata.
• Un sovradosaggio di questi farmaci può provocare
  ipotensione ortostatica ed attivazione riflessa
  del sistema simpatico con conseguente tachicardia
  e angina paradossa.
•  Nitrati a lunga durata di azione
• Essi posseggono un effetto benefico sulla
  sintomatologia, ma fino ad ora non vi sono studi
  che dimostrano un effetto positivo sulla
  prognosi.
• E nota a tutti la necessità della finestra
  terapeutica per evitare che si instauri la
  tolleranza.

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Farmaci volti a ridurre o eliminare i sintomi
TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

• I trias recenti randomizzati hanno portato alla
  conclusione che nel campo della prevenzione sia
  primaria che secondaria tale terapia non
  determina alcun vantaggio,anzi è possibile che
  possa determinare degli effetti negativi.
• Pertanto nelle donne con coronaropatia dimostrata
  non vi è indicazione ad una terapia estrogenica
  nel periodo post-menopausale a meno che essi non
  vengano prescritti per altre ben stabilite
  indicazioni e non sono disponibili terapie
  alternative

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

• Sono due gli approcci fondamentali di
  rivascola-rizzazione per il trattamento dellAC
• langioplastica e il by-pass coronarico.
• Entrambe le metodiche stanno facendo grandi passi
  in avanti con la chirurgia a invasività ridotta,
  la chirurgia a cuore battente e gli stents
  medicati.
• Come nel caso della terapia medica gli scopi
  della rivascolarizzazione sono sostanzialmente
  due
• migliorare la sopravvivenza e ridurre la
  incidenza di IMA
• ridurre o eliminare i sintomi.
• Nel processo decisionale sono due gli elementi
  guida
• il rischio del paziente
• la sua qualità di vita.

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Indicazioni alla rivascolarizzazione

• In generale i pazienti che hanno avuto
  lindicazione alla CVG e nei quali sono state
  scoperte delle stenosi critiche sono dei
  potenziali candidati alla rivascolarizzazione.
• Sono potenzialmente eleggibili alla
  rivascolarizzazione i pazienti
• nei quali la terapia medica non controlla i
  sintomi in maniera che il paziente ritiene
  soddisfacente.
• In quelli in cui i tests non invasivi avevano
  messo in evidenza unampia area di miocardio a
  rischio
• Vi è unelevata probabilità di successo ed un
  rischio accettabile.
• Il paziente preferisce lintervento allapproccio
  medico

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