MEDIKAMENTOZNO ZDRAVLJENJE VRTOGLAVIC

1
MEDIKAMENTOZNO ZDRAVLJENJE VRTOGLAVIC
2
VRTOGLAVICA

• PERIFERNA (Menierjeva bolezen, vestibularni
  neuritis, BPPV, bilateralna vestibularna pareza)
• CENTRALNA (migrena, kap)
• PSIHOGENA (panika, anksiozne motnje, agorafobija)
• NEDEFINIRANA

3
NEVROFIZIOLOGIJA VRTOGLAVIC

• neujemanje med 2 senzoricnima vnosoma pri
  procesiranju gibanja (vestibularni, vidni,
  somatosenzoricni) ? vrtoglavica (V)
• periferna veliko bolj pogosto kot centralna
• ? okvara polkrožnih kanalov
• morska bolezen (MB) ? slabost, ki sledi realnim
  ali navideznim obcutkom gibanja
• razlika med MB in V ? daljša, bolj moteca
  simptomatika razlicna dovzetnost pri MB

4
NEVROKEMIJA VRTOGLAVIC

• 4 poglavitni NT pri vestibulo-okularnem refleksu
• glutamat ? glavni ekscitatorni NT
• ACh ? periferni/centralni agonist M (?M2)
• GABA/glicin ? inhibitorna NT
• ostali (histamin, NAd, dopamin, serotonin)

5
NEVROTRANSMITERJI
6
VESTIBULO-SUPRESIVNA ZDRAVILA
7

• antiholinergiki (AH)
• antihistamiki (AHi)
• benzodiazepini
• blokatorji Ca2 kanalckov
• antidopaminergiki

8
ANTIHOLINERGIKI

• najpomembnejši tisti s centralnim ucinkom
  (preckanje hematoencefalne bariere HEB)
• nekateri periferni ucinkoviti pri Menierovi
  bolezni
• aplikacija po zacetku simptomatike ?
  neucinkovitost vseh AH
• številni stranski ucinki (suha usta, midriaza,
  oslabljena akomodacija, sedacija)
• iskanje selektivnih antagonistov M2(?)
  receptorjev ? samo vestibularna supresija (manj
  stranskih ucinkov)

9
ANTIHOLINERGIKI

• ucinek centralnih AH na kompenzacijo ? povecana
  kompenzacija po kompenzaciji vestibularne
  nestabilnosti privede do posledicne vrtoglavice
  upocasnitev kompenzacije
• transdermalna aplikacija (skopolamin) ? pri
  slabši želodcni absorpciji (bruhanje)
• AH DOLGOROCNO NE DAJAMO PRI PERIFERNI VRTOGLAVICI

10
ANTIHISTAMINIKI

• nejasna vloga histamina pri centralnem
  vestibularnem procesiranju
• centralno delujoci AHi preprecijo morsko bolezen,
  zmanjšajo simptome
• vsi imajo tudi antiholinergicne ucinke
• MEKLIZIN, DIMENHIDRINAT, DIFENHIDRAMIN
• novejši AHi ne preckajo HEB ? neuporabni pri
  zdravljenju vrtoglavic

11
BENZODIAZEPINI

• GABA modulatorji ? supresija vestibularnega
  odgovora
• 3 tipi GABA rec. (centralna O1,O2 in periferni
  O3)
• O1 rec. ima kljucno vlogo pri vestibularnem
  odgovoru
• zelo uporabni v majhnih dozah
• stranski ucinki (odvisnost, slabši spomin, slabša
  vestibularna kompenzacija, vecje tveganje padcev)

12
BENZODIAZEPINI

• LORAZEPAM ? najbolj ucinkovit, brez metabolitov,
  ? 0,5 mg/12 ur preprecimo
  odvisnost
• ? sublingvalno (1 mg) ce akutni napad
• DIAZEPAM ? podobno ucinkovit kot lorazepam
  ? manjše doze (2 mg/12 ur)
• KLONAZEPAM ? lahko podobno ucinkovit kot oba
  ? premalo podatkov o moci
  odvisnostni ? 0,5 mg/12 ur (tudi
  sublingvalno)
• ALPRAZOLAM ? odtegnitvini sindrom ? NE DAJAMO
• dolgodelujoci benzodiazepini niso dovolj
  ucinkoviti
• o ucinkovitosti O1 agonistov (ZOLPIDEM) ni dovolj
  podatkov

13
BLOKATORJI Ca2 KANALCKOV

• FLUNARIZIN,CINARIZIN
• flunarizin tudi pri preventivi morske bolezni
• NIMODIPIN lahko pri Menierovi bolezni
• blokatorji L-kanalckov pri migreni
• VESTIBULARNI SUPRESORJI?
• antiholinergicna, antihistamicna ali
  dopaminergicna ucinkovitost

14
VESTIBULARNI SUPRESORJI
15

BLOKATORJI Ca2 KANALCKOV
16
ANTIEMETIKI
17
KONTROLA SLABOSTI

• raba odvisna od nacina aplikacije, cene,
  stranskih ucinkov
• blažja navzea ? oralni antiemetiki (AE)
• gastricna atonija/bruhanje ? svecke
• sublingvalno, iv
• nekateri AH so lahko tudi AE (meklizin)
• meclizin je prva izbira izmed oralnih AE (manj
  stranskih ucinkov)

18
KONTROLA SLABOSTI

• FENOTIAZINI so zelo ucinkoviti (PROKLOPERAZIN,
  PROMETAZIN)
• ? dopaminergicni blokatorji (H1 blokatorji) ?
  stranski ucinki (distonija) ?
  terapija drugega izbora (kratka raba)
• podobno velja BUTIROFENONE ?
  HALOPERIDOL
• ? DROPERIDOL (možnost srcnih aritmij)

19
PERISTALTIKI

• lahko so dobri
• METOKLOPIRAMID (D antagonist)
  ? peristaltik centralni AE
  ? neucinkovit pri morski bolezni
• DOMPERIDON (D2 antagonist)
  ? podoben metoklopiramidu, deluje bolj perif.
  ? bolj varen
• SULPIRID (D2 antagonist)
• ? antidepresiv, antipsihotik, antivertiginozen,
  AE

20
5-HT3 ANTAGONISTI (ONDASETRON)

• vcasih koristni pri preprecevanju bruhanja pri
  vestibularnih motnjah
• malo stranskih ucinkov (sedacije)
• dragi
• ne preprecijo morske bolezni

21
(No Transcript)
22
ZDRAVILA, KI VPLIVAJO NA KOMPENZACIJO
23

• sprejemljiv nacin zdravljenja
• lahko pospešimo (perzistentni vestibularni
  nevritis) ali upocasnimo kompenzacijo (Menierova
  bol.)
• dekompezatorna (adrenergiki) in prekomerno
  kompezatorna (AH) zdravila lahko inducirajo
  ponavljajoce se vrtoglavice

24
(No Transcript)
25
ZDRAVILA Z NEZNANIM UCINKOM /MEHANIZMOM
26

• predvsem se pri kronicni vrtoglavici na veliko
  uporablja BETAHISTIN
• GINKO BILOBA, ISOSORBID, BAKLOFEN, AMANTIDIN,
  PENTOKSIFILIN, FENITOIN, itd.

27
(No Transcript)
28
ZDRAVLJENJE POSAMEZNIH OBLIK VRTOGLAVICE
29
BENIGNA PAROKSIZMALNA POZICIJSKA VRTOGLAVICA

• najpogostejši vzrok vrtoglavice (20)
• BPPV posteriornega (najpogostejša), lateralnega
  semicirkularnega kanala (vec navzee)
• sekvencna manipulacija pozicije glave glede na
  gravitacijo je najucinkovitejšo zdravljenje
• AE (meklizin, ondansetron ob slabosti
  proklorperazin (svecke))
• meklizin pred sekvencno manipulacijo
  ? prepreci morsko bolezen in
  slabost
• zbujenje zaradi omotice
  ? meklizin pred
  spanjem in dokler manipulacija ne reši
  problema

30
MENIEROVA BOLEZEN

• 2. najpogostejši otološki vzrok vrtoglavice
• zdravimo simptome ? ce ne gre ? krg
• Menierov sindrom (epizodicni vertigo)
• ? vestibularni supresivi z/brez AE samo za
  zdravljenje akutne epizode
• zmerni napadi
• ? meclizin, diazepan, klonazepam, lorazepam
• hudi napadi
• ? prometazin/proklorperazin im, diazepam iv
• slabost
• ? sublingvalni/rektalni preparati
• ? redko (zaradi opozorilnih znakov pred napadom
  vzamejo preventivno meklizin)
• ni znane profilakse

31
MENIEROVA BOLEZEN

• restrikcija NaCl (1-2 g/dan), uporaba blažjega
  diuretika (hidroklortiazid) ali kombinacije
  (hidroklortiazid, triamteren)
• preobcutljivost na hidroklortiazid
  ? vcasih inhibitorji
  karbonske anhidraze (acetozolamid)
• acetozolamid lahko tudi pri epizodicni ataksiji
  in vrtoglavici asociirani z migreno
• inhibitorji Ca2 kanalckov (verapamil, nimodipin)
  so lahko tudi ucinkoviti
• nic kave, cigaret
• kortikosteroidi ce bo potrebna krg

32
VESTIBULARNI NEVRITIS

• vrtoglavica, navzea, ataksija, nistagmus
• 50 popolnoma ozdravi
• uporabiti cim manj zdravil, vec aktivnosti
• vcasih lahko AE, vestibularni supresorji

33
BILATERALNA VESTIBULARNA PAREZA

• oscilopsija, ataksija, blažja vrtoglavica
• zlasti bolniki po osteomielitisu, peritonitisu
• zdravila, ki so ucinkovita pri drugih vrstah
  perifernih vrtoglavic v tem primeru poslabšajo
  simptome
• nic vestibularnih supresorjev

34
CENTRALNA VRTOGLAVICA

• neobicajna
• lt 5 (ORL, urgenca), 20 (nevrologija)
• vaskularni vzroki (TIA, kap MD/MM v 1/3 primerov)
• vertebrobazilarna migrena (15)
• epi napadi, MS, Arnold-Chiari

35
PSIHOGENA VRTOGLAVICA

• anksioznost, depresija, somatizacija,
  hipohondrija
• nezadostnost trenutne diagnosticne metodologije
  ? težko dolocimo delež psihogenih
  vrtoglavic
• nekateri omenjajo 50, resnica blizu 15
• benzodiazepini (vecje težave), antidepresivi
  (SSRI - sertralin, paroksetin)
• kronicna vrtoglavica ? obsesivno-kompulzivna
  motnja (tudi SSRI)
• SSRI ? navzea, tinitus, padanje
• somatizacija, hipohondrija ? ni zdravil

36
NEOPREDELJENA VRTOGLAVICA

• vazovagalna sinkopa, hiperventilacijski sindrom,
  post-travmatska vrtoglavica, nespecificna
  omotica, itd.
• v to skupino pade 38-52 napotnih diagnoz
• skupno ? nevrološki in otološki status v mejah
  normalnega
• EMPIRICNO ZDRAVLJENJE (beleženje simptomov,
  ukinitev dolocenih zdravil)

37
NEOPREDELJENA VRTOGLAVICA

• meklizin lahko vcasih nadomestimo z majhnimi
  dozami klonazepama/lorazepama ? ublažitev
  anksioznosti vestibularna supresija
• blažja MB ? restrikcija soli, diuretiki
• profilaksa migrene (verapamil 180 mg zv.) pri
  omotici/glavobolu/vestibularni Menier
• ox(karbamazepin) pri hitrih obratih pri
  centralnih vrtoglavicah
• gabapentin ? centralni vertigo
• ni odgovora na omenjena zdravila ? 3-,6-mesecno
  sledenje 1-krat letno avdiometrija

38
HVALA ZA POZORNOST