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Empleo del ultrasonido transrrectal en el
diagnóstico de la hiperplasia benigna de la
próstata.

• Autores
• Dra María Elena Moreno Díaz.
• Lic José Miguel Chao Paredes.
• Lic José Antonio Prado González.
• Especialista de I grado en Imagenología.
  Hospital Hermanos Ameijeiras.
• Licenciado en Imagenología. Hospital Hermanos
  Ameijeiras.
• csav_at_infomed.sld.cu

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• Entre los métodos imagenológicos empleados en el
  diagnóstico de las enfermedades de la próstata y
  su seguimiento se encuentra el ultrasonido, ya
  sea por vía abdominal o transrectal, siendo este
  último de gran valor por brindar mayor infomación
  acerca de la anatomía y arquitectura interna de
  la próstata y órganos vecinos, colocándose en
  primera línea en el diagnóstico y seguimiento de
  diferentes patologías. EL ultrasonido prostático
  por via transrectal tiene una sensibilidad
  diágnostica entre el 70 y el 92, con una
  especificidad entre 40 y 79 y un valor
  predictivo positivo entre 15 y 35.

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• Indicaciones del ultrasonido de próstata por vía
  transrectal con técnica de Doppler
• Enfermedades benignas de la próstata
• Hiperplasia prostática benigna.
• Enfermedades inflamatorias de la próstata y las
  vesículas seminales (prostatitis aguda y
  crónica).
• Quistes prostáticos y de vesículas seminales.
• Enfermedades malignas de la próstata (detección,
  estadiamiento y seguimiento)
• Linfomas.
• Adenocarcinoma.
• Sarcomas Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, otros.
• Metástasis a partir de neoplasias de vejiga y
  pulmón.
• Guía para la realización de biopsias.
• Monitorización y respuesta al tratamiento en las
  diferentes patologías.
• Se utiliza en
• Pacientes con tacto rectal anormal.

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• Anatomía ecográfica
• Se basa en la anatomía zonal basado en la
  arquitectura histológica de la próstata, la cual
  es de mayor utilidad para la localización de las
  distintas patologías. La glándula está formada
  por tejido glandular y fibromuscular.
• Según Mc Neal se divide la glándula en 4 zonas
  alrededor de la uretra prostática basado en
  diferencias en cuanto a su histología
• Zona periférica.
• Zona de transición.
• Zona central.
• Area glandular periuretral.
• A su vez se divide la próstata en
• Zona periférica (predomia el cáncer prostático).
• Glándula interna Formada porZona de transición,
  zona central y área glandular periuretral
  (predomia la hiperplasia benigna).
• La región no glandular de la superficie anterior
  de la próstata se conoce como estroma
  fibromuscular.

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Diagrama de la anatomía prostática zonal .A,
sección coronal,próstata media. B, sección
sagital de la línea media. C, sección sagital
próstata lateral y vesículas seminales. D,
sección axial, base de la próstata. La pareja de
conductos eyaculadores se ven posteriores a la
uretra y al área glandular periuretal. La zona
periférica comprende la mayoría de las partes
lateral y posterior de la glándula. E, sección
axial, vértice de la glándula mostrando la
mayoría de la zona periférica y el área
glandular periuretal.
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• Zona perférica
• Es la mayor de las zonas glandulares (70 del
  tejido glandular). Se sitúa alrededor del
  segmento uretral distal.
• Formada por epitelio columnar simple.
• Se separa de la zona central y de transición por
  la cápsula quirúrgica, la cual puede ser
  hiperecogénica por la presencia de
  calcificaciones o cuerpos amiláceos.
• Sus conductos desembocan en la uretra distal.
• Ocupa las regiones apical lateral y posterior de
  la próstata.
• En ella se originan la mayoría de los cánceres
  prostáticos.
• Zona central
• Constituye el 25 del tejido glandular.
• Es un área cónica que se extiende desde la base
  de la próstata hasta el veru montanum y está
  formada por tejido acinar.
• En ella penetran los conductos de los vasos
  deferentes, las vesículas seminales y los
  conductos eyaculadores que desembocan en el veru
  montanum.
• Es el lugar de origen de solo el 5 de los
  cánceres.
• Sus conductos terminan en la uretra proximal,
  cerca del colículo seminal.

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• Zona de transición
• Es el 5 del tejido glandular prostático.
• Son 2 pequeñas áreas localizadas adyacentes al
  segmento proximal de la uretra.
• Es donde mayormente se origina la hiperplasia
  prostática benigna.
• Sus conductos terminan en la uretra proximal a la
  altura del colículo seminal, el cual limita
  caudalmente la zona de transición.
• Estroma o banda fibromuscular
• Se extiende desde la parte anterior de la uretra
  hasta el borde anterior de la próstata y desde el
  cuello hasta el ápex prostático.
• Se compone de músculo liso y es la parte no
  glandular de la próstata.
• Glándulas periuretrales.
• Son el 1 del volumen glandular.
• Se sitúan en el músculo liso longitudinal de la
  uretra proximal (esfínter prostático interno).
• La próstata está rodeada por una cápsula la cual
  muchas veces no se puede observar como una
  estructura bien delimitada, presentando aperturas
  a nivel del cuello vesical ,en la entrada de los
  conductos eyaculadores y las estructuras
  neurovasculares y a nivel del apéx. A su
  alrededor se encuentra la grasa periprostática.

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• Anatomía vascular
• La próstata está irrigada por las arterias
  prostática y vesical inferior las cuales son
  ramas de la arteria iliaca interna.
• De la arteria prostática se origina la arteria
  capsular y la uretral, irrigando esta última
  cerca de un 1/3 de la glándula y el resto se
  realiza por ramas de la capsular.
• La arteria vesical inferior irriga la base de la
  vejiga, vesículas seminales y el uréter.
• El drenaje venoso se realiza al plexo venoso
  periprostático o de Santorini.
• Con la aplicación del Doppler color y el Angio
  power la próstata es una estructura muy
  vascularizada, siendo los vasos muy fáciles de
  visualizar por lo que a la hora de estudiar la
  glándula se debe disminuir la ganancia del color
  para percibir mejor los vasos patológicos
  característicos del cáncer o la presencia de
  malformaciones vasculares.

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• Equipo y técnica de exploración
• El estudio se realiza por vía transrectal, en
  decúbito lateral izquierdo, con un transductor
  entre 5 y 8 MHz el cual se cubre con un condón y
  se lubrica con el gel empleado para la
  realización del ultrasonido, insertándolo
  suavemente en el recto. El paciente debe
  aplicarse un enema evacuante antes de la
  exploración y se debe practicar un tacto rectal
  antes de insertar la sonda para correlacionar la
  imágen con cualquier anormalidad en el exámen
  físico.
• Una vez introducido el transductor el recto queda
  representado en el fondo de la pantalla con el
  haz ultrasónico emitiendo desde dentro de él,
  realizandose cortes transversales, axiales y
  sagitales en diferentes planos.

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• Cortes transversales y axiales
• La pared abdominal anterior se observa en la
  parte superior de la pantalla con el lado derecho
  del paciente en la parte izquierda de la imágen.
• Las vesículas seminales se ven como una pareja de
  estructuras hipoecogénicas y multiseptadas
  alrededor del recto, cefálicas a la base de la
  próstata. Son pares, simétricas y su tamaño
  depende de la edad y la actividad sexual.
• Posteriormente se examina la base de la próstata
  demostranado la zona central, la zona de
  transición y el área glandular periuretral. La
  uretra anterior y el área periuretal aparecen
  hipoecogénicas y la unión del área periuretal
  hipoecogénica con el colículo seminal crea una
  imagen que recuerda la torre Eifel. Se identifica
  también la unión de la uretra y los conductos
  eyaculadores a nivel del colículo seminal.
• La glándula interna aparece separada de la zona
  periférica por la cápsula quirúrgica la cual
  puede presentar en ocasiones cuerpos amiláceos
  que se observan ecogénicos.
• El estroma firomuscular anterior es
  hipoecogénico.

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• Cortes sagitales
• Se obtiene girando el transductor de derecha a
  izquierda. Permite evaluar la simetría glandular
  y se confirma cualquier anormalidad sospechosa
  localizada en las imágenes axiales o
  transversales, evaluándose mejor las vesículas
  seminales y el área periuretral.
• En la base de la glándula las vesículas seminales
  colindan directamente con la zona periférica y
  central.
• La entrada de las vesículas seminales y los vasos
  deferentes producen una configuración
  hiperecogénica en forma de pico y a veces se
  pueden ver los conductos eyaculadores recorriendo
  la zona central de la vesículas seminales,
  uniéndose a la uretra en el colículo seminal.
• La uretra, las glándulas que la rodean y el
  músculo liso son hipoecogénicos, excepto si
  presentan cuerpos amiláceos, los cuales se
  muestran hiperecogénicos.

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Hiperplasia benigna de la próstata

• La hiperplasia prostática benigna o hiperplasia
  nodular es la enfermedad más frecuente de la
  próstata que afecta al hombre después de los 50
  años de edad, la cual causa alteraciones
  morfofuncionales del tramo uretrocervicotrigonal,
  produciendo obstrucción del tracto urinario.
• Se caracteriza por la presencia de síntomas como
  son
• Polaquiuria nocturna.
• Micción demorada.
• Chorro débil.
• Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción.
• Retención urinaria.
• Hematuria.
• Litiasis prostática.
• Divertículos vesicales y uretrales.
• Sepsis urinaria.
• Obstrucción prolongada de las vias excretoras que
  puede llegar a la insuficiencia renal.
• Al exámen físico se constata
• Presencia de una próstata aumentada de tamaño
  (grado I IV).
• Consistencia firme, superficie regular y lisa.

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• Aspecto ecográfico
• Varía en dependencia de los cambios
  histopatológicos pudiendo observarse
• La imágen ecográfica clásica es una glándula
  grande de ecogenicidad homogénea, simétrica, de
  bordes regulares y continuos,pero puede existir
  
• Presencia de nódulos o agrandamiento difuso en la
  zona de transición.
• Agrandamiento de la glándula interna,
  permaneciendo hipoecogénica respecto a la zona
  periférica.
• El patrón ecogénico depende de la mezcla de los
  elementos estromales y glandulares, pudiendo
  existir nódulos fibroelásticos, fibromusculares,
  musculares, hiperadenomatosos y
  fibroadenomatosos. Esta combinación puede dar
  lugar a un aspecto iso o hiperecogénico.
• Puede haber calcificaciones y nódulos redondeados
  hipoecogénicos que pueden simular un carcinoma, e
  incluso debido a la distorción de la glándula
  parecer que están en la zona periférica, estando
  realmente en la de transición.

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• La cápsula quirúrgica delimita bien la glándula
  interna de la zona periférica.
• Se puede determinar el volumen prostático y el
  efecto de la glándula sobre la uretra anterior en
  pacientes con dificultad para la micción, los
  cuales presentan un agrandamiento central y
  anterior.
• Pueden observarse pequeños quistes de retención
  debido a la dilatación quística de los acinos,
  similares a los cambios quísticos producidos por
  la atrofia de la hiperplasia prostática. Se
  localizan en la zona central, siendo la lesión
  quística más frecuente de la próstata, pudiendo
  contener cuerpos amiláceos o cálculos.

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• El ultrasonido transrectal en pacientes con
  hiperplasia prostática benigna permite
• Monitorear el tamaño glandular en pacientes
  sometidos a tratamiento farmacológico.
• En pacientes con resecciones transuretrales es
  útil para evaluar la uretra anterior, la cual se
  extiende desde la vejiga hasta el colículo
  seminal.
• Permite en pacientes con hiperplasia benigna y
  glándulas anormales a la palpación, separar las
  lesiones benignas de las malignas y guiar la
  biopsia cuando no se puede hacer ecográficamente
  esta distinción.
• Los nódulos hiperplásicos son la causa más común
  de exámenes ecográficos falsos positivos de la
  próstata, sin embargo, un pequeño número de
  pacientes con hiperplasia prostática benigna
  pueden tener neoplasia intraepitelial prostática
  la cual es maligna.
• En el presente trabajo se realiza una
  presentación de casos de pacientes con esta
  patología.

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Corte transversal donde se observan las vesículas
seminales y los conductos deferentes de aspecto
normal.
cdd
cdi
vsd
vsi
17
Cortes transversal y longitudinal donde se
observa aumento de tamaño de la glándula interna
con imágen nodular isoecogénica con el resto del
parénquima hacia la zona central derecha en
relación con nódulo hiperplásico.
vejiga
n
n
zcd
zcd
zci
zp
zp
zp
C. longitudinal
c. transversal
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Corte coronal donde se observa asimetría de la
glándula con aumento de volumen de la zona
central izquierda y varias imágenes nodulares,
incluyendo una de baja ecogenicidad en relación
con hiperplasia nodular.
vejiga
vejiga
zci
zcd
n
n
n
n
n
n
zp
zp
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Corte transversal donde se define la uretra
prostática y el área glandular periuretral de
baja ecogenicidad. En el lado izquierdo, próximo
a la zona de transición existe un nódulo de
aspecto hiperplásico.
vejiga
vejiga
zt
n
zcd
zt
zci
n
zp
zp
zcd
zci
zp
zp
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Corte semioblicuo en paciente con hiperplasia
prostática benigna observándose imágen nodular de
11 x 10 mms en la zona central izquierda, la cual
aparece delimitada de la zona periférica por la
cápsula quirúrgica.
vejiga
Zp
zp
21
Corte coronal que demuestra asimetría de la
próstata, siendo mayor la zona central derecha
con imágenes nodulares de aspecto hiperplásico
en la glándula interna.
vejiga
zt
zcd
zci
n
n
zp
zp
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Cortes coronal y transversal para medir el
volúmen prostático el cual se encuentra
aumentado, observándose nódulo ecogénico de
aspecto hiperplásico hacia la zona de transición.

vejiga
vejiga
n
n