Presentaci

1
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
JUNIO 2008 FACULTAD DE
MEDICINA UNT Dr LUIS GOMEZ LASSALLE
2
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
GENERAL Dieta Actividad fisica Autocontrol
Educacion FARMACOLOGICO Hipoglucemianes
Orales Insulina
3
DIETA PARA EL DIABÉTICO
CALORIAS ADECUADAS SEGUN PESO Deficit de
peso Dieta hipercalorica Sobrepeso Dieta
hipocalorica Peso normal Dieta
normocalorica SEGUN ACTIVIDAD SEGÚN SITUACION
BIOLOGICA
4
DIETA PARA EL DIABÉTICO

• HIDRATOS DE CARBONO 50-60
• GRASAS 25-30
• PROTEINAS 15 (1g/kg)
• FIBRA 15 20 g

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COMPOSICION DE LOS ALIMENTOS

• ALIMENTOS PROTEICOS
• CARNES
• QUESOS
• LACTEOS
• HUEVOS
• LEGUMBRES
• ALIMENTOS GRASOS
• ACEITE
• MANTECA
• CREMA DE LECHE
• MAYONESA

HIDRATOS DE CARBONO AZUCAR DULCES PAN PASTA
S - HARINAS ARROZ LEGUMBRES VERDURAS FRUTAS
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DIETA PARA DIABETICOPAUTAS GENERALES

• Comer casi todo pero moderado y ordenado
• No consumir dulces, ni azucar, ni gaseosas
  azucaradas
• Reducir consumo de grasas animales
• Reducir consumo de carnes rojas
• Incorporar pescado y pollo sin piel
• Consumir verduras en cantidad
• Frutas 2 a 4 x dia (Evitar jugos)
• Pastas, papa, arroz, harinas 2 a 3 veces x semana
• Consumir pan de salvado (Cantidad según peso)
• Restringir la sal
• Evitar o moderar el consumo de alcohol
• Aceite de acuerdo al peso

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Ejercicio y Diabetes
Pilar fundamental del tratamiento Favorece
patologías asociadas Disminucion de
lipidos Disminucion de HTA Disminucion de
peso Aumenta consumo de glucosa
periferica Aumenta sensibilidad a la
insulina Plan de entrenamiento aeróbico y regular
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DIABETES TIPO 1 TRATAMIENTO
9
INSULINOTERAPIA
10
El milagro de la Insulina
Descubierta por Banting, Best y Mc Leod en
1921 Usada por primera vez en un perro con
resultado exitoso Reciben el premio Nobel
de Medicina Banting y Mc Leod. Lo comparten con
Best.
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TIPOS DE INSULINA
SEGÚN SU ORIGEN BOVINAS PORCINAS HUMANAS
ANALOGOS SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE
ACCION ULTRARAPIDAS RAPIDAS INTERMEDIA
S LENTAS ULTRALENTAS SEGÚN SU
CONCENTRACION 40 UI 80 UI 100 UI
12
Análogos de la insulina

• Pequeños cambios estructurales traen grandes
  ventajas
• farmacocinéticas
• La sustitución/transposición/adición de
  aminoácidos modifica
• el perfil farmacocinético de la insulina
• Análogos de acción ultrarrápida
• Insulina lispro
• Insulina aspartica
• Insulina glulisina
• Analogos de accion prolongada
• Insulina glargina
• Insulina detemir

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INSULINA LISPRO ANALOGO ULTRARAPIDO
ALFA
7
20
7
20
PRO
LIS
30
PRO
LIS
BETA
Invierte Aminoacidos 28-29 Prolina
Lisina Lisina Prolina (LIS-PRO) Analogo
Ultrarapido
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INSULINA ASPARTICA ANALOGO ULTRARAPIDO
ALFA
7
20
7
20
PRO
ASP
30
BETA
Remplaza Aminoacido 29 Prolina x
Aspartato Analogo Ultrarapido
15
INSULINA DETEMIR ANALOGO ULTRALENTO
ALFA
7
20
7
20
30
ACIDO GRASO
BETA
DESPLAZA TREONINA B-30 INCORPORA ACIDO GRASO
16
INSULINA GLARGINA ANALOGO ULTRALENTO
ALFA
7
20
GLI
ALA
7
20
30
ARG
BETA
ARG
REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA AGREGA 2
ARGININAS EN B-30
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INSULINA TIEMPO DE ACCION
INSULINAS RAPIDAS Insulinas cristalinas Analogo
s ultrarapidos (Aspartica Lispro) INSULINAS
INTERMEDIAS NPH (Neutral Protamine
Hagedorn) Lenta INSULINAS LENTAS Ultralenta An
alogos Ultralentos (Glargina Detemir) INSULINAS
MIX Mixtas Rapidas Lentas (10/90 20/80 30/70)
18

• Insulina Regular
• (Accion corta)
• Analogos Rapidos
• NPH (Intermedias)
• Analogos Lentos
• Glargina, Detemir

3
0
6
12
18
24
6
3
1
0
6
12
0
6
12
18
24
19
INSULINA TIEMPO DE ACCION
20
Insulina rapida

• Soluble
• Cristalina
• Comienzo 30 minutos
• Pico 1 - 3 horas
• Duracion 8 horas
• Puede usarse IV

21
Analogos RapidosLispro - Aspartica
Soluble Cristalina Comienzo 10 - 20 min. Pico
1 - 3 hs Duracion 5
hs NovoRapid, Humalog
22
Insulinas Intermedias

• Cristales en suspension Turbia
• NPH (NPH)
• Neutral Protamine Hagedorn
• Comienzo 1 1/2 hs
• Pico 4 - 12 hs
• Duration 24 hs

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Combinaciones premezcaldas

• Turbio
• 3 diferentes combinaciones
• (25, 30, 50)
• Comienzo 10 - 20 min
• Pico 1 - 4 hs
• Duracion 24 hs
• EG NovoMix 30, Humalog Mix 25

24
Tiempo de Acción
Insulina Inicio de Accion Pico Tiempo de accion
Rápida 30 3 h 6 h
Intermedia 90 8 h 18 h
Prolongada 3 h 12 h 20 h
Analogos Ultrarapidos 15 1 h 3 hs
Analogos Ultralentos 3 hs No pico 36 hs

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INSULINOTERAPIA

• Dosis en U/kg de peso
• 0,3 0,5 U/kg/peso/día
• Distribución de la dosis diaria calculada
• 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche (al
  acostarse)
• Se puede comenzar con NPH o Mix
• En lo posible comenzar con minimo 2 dosis
• (Desayuno y Cena)

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LAPICERAS
27
APLICACION CON JERINGAS
28
Sitios de Inyeccion
29
Terapia con Insulinacombinaciones
Insulina Endogena
1 Inyeccion NPH x 1
Efecto Insulina
NPH
C
D
A
N
30
Terapia con Insulinacombinaciones
Insulina Endogena
2 Inyecciones NPH x 2
Efecto Insulina
NPH
NPH
C
D
A
N
31
Terapia con Insulinacombinaciones
Insulina Endogena
1 Inyeccion Analogo Ultralento x 1
Efecto Insulina
Glargina
C
D
A
S
32
Terapia con Insulinacombinaciones
Insulina Endogena
4 Inyecciones Rapida x 2 NPH x 2
Rapida
Rapida
Efecto Insulina
NPH
NPH
C
D
A
N
33
Terapia con Insulinacombinaciones
Insulina Endogena
5 Inyecciones Lispro x 3 NPH x 2
Lispro
Lispro
Lispro
Efecto Insulina
NPH
NPH
C
D
A
N
34
Terapia con Insulinacombinaciones
Insulina Endogena
4 Inyecciones Ultrapida x 3 Analogo Ultralento x 1
Lispro/Aspart
Efecto Insulina
Glargina
C
D
A
S
35
INDICACIONES DE INSULINA

• Diabetes Tipo 1
• Diabetes Tipo 2 con control inadecuado
• Diabetes Tipo 2 en embarazo
• Cirugia en diabeticos
• Enfermedades Agudas en diabeticos
• Post IAM o ACV

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INSULINOTERAPIA Problemas en su aplicacion

• Inyección invasiva
• Causa de rechazo al tratamiento
• Inyección SC tiene una absorción retrasada y
  variable
• La insulinización hepática adecuada se alcanza a
  costa de una
• hiperinsulinemia Periférica
• Imitar la secrecion normal requiere varias
  inyecciones y combinar
• insulinas rapidas con lentas
• Inyección repetida contribuye a la antigenicidad
  de la insulína
• La hiperinsulinemia periférica y las variaciones
  en la absorción,
• provocan hipoglucemias

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INSULINOTERAPIA CONSIDERACIONES PRACTICAS
Elegir tipo de Insulina Insulina Humana o
Porcina Evitar la Bovina Usar Insulina 100
UI Usar 2 a 3 Inyecciones diarias Combinar
Insulinas de Accion larga o Intermedia con
Insulinas de accion rapida Los Analogos permiten
en general un mejor manejo de la
glucemia Controlar con Monitoreo glucemico 2 a 3
x dia o mas Los tratamientos intensificados
permiten mejor control
38
Automonitoreo glucemico

• 1 a 4 controles diarios
• Mas informacion
• Mejor control
• Previene altas y bajas
• Mayor seguridad
• Mayor costo
• Dolor

39
Monitor Continuo de glucemia
40
Otros medios de administracion insulinica

• Lapiceras.
• Insulina inhalada.
• Infusores (Bomba de Insulina)
• Páncreas artificial

41
Bombas de Insulina Historia
42
BOMBAS DE INSULINA

• Bomba de Infusion Continua
• Opera con Baterias
• Programable
• Insulina Basal durante el dia
• Bolos de insulina antes comidas
• Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

43
Terapia con InsulinaBomba de insulina
Insulina Endogena
BOMBA
Efecto Insulina
C
D
A
HS
44
INSULINA INHALADA
45
INSULINA INHALATORIA
46
PANCREAS ARTIFICIAL
47
DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO
48
DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO

• DIETA
• EDUCACION DIABETOLOGICA
• ACTIVIDAD FISICA
• AUTOCONTROL
• HIPOGLUCEMIANTES ORALES
• INSULINA

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DIABETES TIPO 2 - TRATAMIENTO Cambios estilo de
vida
La obesidad y sedentarismo son factores de riesgo
Diabetes tipo 2 El 90 de DBT-2 tienen
sobrepeso u obesidad Modificar la dieta y la
actividad fisica Gran tasa de recidiva del
sobrepeso limita el tratamiento No es
recomendable el uso de drogas para la
obesidad Mejorar otros factores de riesgo como
HTA, Dislipemia
50
DIETA
Comer para Vivir !
51
Farmacoterapia

• Sulfonilúreas
• Biguanidas
• Glitazonas (Tiazolidinedionas )
• Inhibidores de Alfa Glucosidasa
• Meglitinidas
• Incretinas

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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
INSULINO SECRETORES Sulfonilureas Meliglinidas
(Repaglinida Nateglinida) INSULINO
SENSIBILIZADORES Biguanida (Metformina) Glitazon
as INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa
INCRETINAS
53
Sulfonilúreas
Mecanismo de acción ? secreción de insulina
Sitio de acción Actúa directamente sobre células beta del páncreas
Disminución de HbA1c 1.5 2.0
Niveles de insulina en plasma ?
Principales eventos adversos Hipoglicemia Aumento de peso
Efectos sobre el peso corporal ?
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000 7
625-631
54
SULFONILUREAS
OTROS EFECTOS PERIFERICOS
SULFONILUREAS
INSULINA
ESTIMULAN SECRECION INSULINA
55
SULFONILUREAS Drogas y preparados comerciales
Droga Marcas Dosis Media Dosis maxima Presentacion
Clorpropamida Diabinese 125 250 mg 500 mg 250 mg
Glibenclamida Euglucon Daonil Pira Glidanil 2,5 a 10 mg 20 mg 5 mg
Glipizida Minodiab 2,5 a 15 20 5 mg
Glicazida Diamicron Unava 80 a 160 mg 240 mg 80 mg
Glimepirida Amaryl Endial 4 a 8 mg 12 mg 4 y 8 mg
56
Biguanidas
Mecanismo de acción ?? producción glucosa hepática ? captación glucosa periférica
Sitio de acción Hígado y músculo
Disminución de HbA1c 1.5 2.0
Niveles de insulina en plasma ?
Principales eventos adversos Trastornos GI Acidosis láctica (Raro)
Efectos sobre el peso corporal ? ?
57
Biguanidas
METFORMINA
HIGADO
MUSCULO
DISMINUCION PRODUCCION DE GLUCOSA
AUMENTO DE CAPTACION DE GLUCOSA
58
Tiazolidinedionas (Glitazonas)
Mecanismo de acción ?? Sensibilidad a insulina ?? Captación glucosa periférica ? Salida de glucosa hepática
Sitio de acción Grasa, músculo, hígado
Disminución de HbA1c 1.0 1.4
Niveles de insulina en plasma ?
Principales eventos adversos Edema, anemia Aumento de peso Eventos cardiacos Hepatotoxicidad
Efectos sobre el peso corporal ?
59
Inhibidores de alfa glucosidasa
Mecanismo de acción ? absorción glucosa Intestinal
Sitio de acción Intestino
Disminución de HbA1c 0.4 1.2
Niveles de insulina en plasma ?
Principales eventos adversos Flatulencia, diarrea
Efectos sobre el peso corporal ?
60
Agentes antidiabéticos
CLASES ACCIÓN
Biguanidas Aumenta sensibilidad insulina (Higado)
Sulfonilúreas Estimula secreción insulina
Meglitinidas Estimuladores secrecion insulina (Rápidos - Breves - Suaves)
Inhibidores de alfa glucosidasa Retardo absorcion H.Carbono
Glitazonas Mejora sensibilidad insulina (Músculo y tejido adiposo )
Insulina Disminuye salida de glucosa hepática Aumento uso glucosa periferica Suprime la lipólisis
61
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 NUEVAS DROGAS
INCRETINAS
62
INCRETINAS

• INtestin seCREtion INSulin (IN CRE TINS)
• Péptidos hormonales secretados por las células
  enteroendocrinas
• en el tracto gastrointestinal.

• Modulan la secreción del islote pancreático
• Modifican el metabolismo de la glucosa
• Producen descenso de peso

• GLP-1 glucagon-like peptide-1
• GIP glucose-dependent insulinotropic polypeptide

63
MECANISMO DE ACCION DE LAS INCRETINAS
Alimento rico en Grasa y CH
GLP-1 GIP
INSULINA
64
Desactivación de las incretinas
Alimento rico en Grasa y CH
AUMENTO DE GLUCEMIA
GLP-1 GIP
INSULINA
DIPEPTIDASA IV
65
INCRETINAS

• Segregadas por celulas L intestinales
• Estimuladas por la ingesta de alimentos
• Estimulan secrecion de insulina
• Mejora sensibilidad insulinica
• Suprimen secrecion de Glucagon
• Disminuyen el vaciamiento gastrico
• Reduce ingesta de comida
• Disminuye el peso
• Incrementa cantidad de Celulas B (Ratas)

66
TRATAMIENTO DIABETES TIPO 2

• EVALUACION DE CONDUCTA TERAPEUTICA
• ELECCION DE FARMACOS
• OBJETIVOS
• SEGUIMIENTO

67
FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2
68
Objetivos de control (GEDAPS 2004)
Objetivos de Control
HbA1C () HbA1C () lt 7
Glucemia capilar (mg/dl) Basal y preprandial 90 130
Glucemia capilar (mg/dl) Postprandial (2 h) lt 180
Tensión arterial (mmHg) Tensión arterial (mmHg) lt 130/80
Control lipídico (mg/dl) Colesterol total lt 200
Control lipídico (mg/dl) Triglicéridos lt 150
Control lipídico (mg/dl) HDL gt 40
Control lipídico (mg/dl) LDL lt 100
Consumo de tabaco Consumo de tabaco No
69
Tratamiento inicial Dieta Actividad Fisica
Hipoglucemiantes Orales solos o combinados
Peso Normal o Bajo Descartar LADA Sulfonilureas
Meliglinidas
Sobrepeso Obesidad Metformina Glitazonas Increti
nas
Paciente Descompensado Insulina
70
Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo
2
Dieta y ejercicio
No
Si
Sobrepeso o obesidad
Sulfonilureas Glinidas
Metformina
Mal control HbA1c gt 7.5 Objetivo control
HbA1c lt 7
Metformina inhibidores alfaglucosidasa
Glitazona Sulfonilureas
Insulina Nocturna
Tercer fármaco oral
INSULINA PLENA
Insulina Nocturna
71
PERFILES MEDICACION HIPOGLUCEMIANTE
DROGA EFICACIA SEGURIDAD TOLERANCIA COSTO
SULFONILUREAS
METFORMINA
GLITAZONAS
ACARBOSA
MELIGLINIDAS
INSULINA
Eficacia Capacidad hipoglucemiante Seguridad
Efectos toxicos y adversos severos Tolerancia
Efectos adversos leves (Digestivos)
Muy bueno Bueno Regular
Malo
72
DIABETES TIPO 2 TRATAMIENTO CON INSULINA
73
DIABETES TIPO 2INDICACIONES DE INSULINA

• INDICACIONES TRANSITORIAS
• EMBARAZO
• ENF. INFECCIOSA INTERCURRENTE
• CIRUGIA
• IAM - ACV
• TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
• INDICACIONES DEFINITIVAS
• CETOSIS
• PERDIDA DE PESO
• COMPLICACIONES MICROVASCULARES
• FRACASO TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.

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IMPLANTACIÓN DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO EN LA DM2

• HIPOGLUCEMIANTES ORALES INSULINA AL ACOSTARSE
• HIPOGLUCEMIANTES ORALES 2 DOSIS DE INSULINA
• TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA SOLA

75
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO
2 Hipoglucemiantes orales Analogo ultralento
antes de dormir
ANALOGO ULTRALENTO
ALMUERZO
CENA
SUEÑO
DESAYUNO
76
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO
2 Hipoglucemiantes orales NPH antes de dormir
NPH
ALMUERZO
CENA
SUEÑO
DESAYUNO
77
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO
2 Hipoglucemiantes orales 2 dosis de NPH
Antes de desayuno y antes de dormir
NPH
NPH
ALMUERZO
CENA
SUEÑO
DESAYUNO
78
TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO
2 Hipoglucemiantes orales Bolos de insulina
rapida
INSULINA RAPIDA
INSULINA RAPIDA
INSULINA RAPIDA
ALMUERZO
CENA
SUEÑO
DESAYUNO
79
INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2

• Pacientes relacionan insulinoterapia con
  estadíos terminales de la diabetes
• Desterrar esta creencia desde la primera
  consulta.
• Alternativa terapéutica más, a la que se puede
  llegar en el curso de la enfermedad, sin que
  esto implique un agravamiento de la misma
• La insulina es un camino del que no se regresa
  
• Los pacientes que nunca se han aplicado insulina
  la consideran un tratamiento incómodo y doloroso
• La insulina mejora la calidad de vida