Importovan

1
Importovaná mikroepidemie úcastníku zájezdu

• MUDr. Helena Fukalová
• MUDr. Dana Panovcová
• Infekcní oddelení
• Nemocnice Vsetín

2
Kazuistika c. 1

• 60-letý muž, prijatý na inf. odd. Vsetín
  14.10.2002
• Anamnéza
• RA otec zemrel na ca plic
• AA formalín, jód, procain, mesocain, anilín
• OA recidivující otitidy v anamnéze, hypertenze,
  
• vasoneuróza na HKK, traumatická amputace
• palce pravé nohy, zaprášení plic
• FA Loradur mite, Tenoloc, Renpress, Norvasc

3
Epidemiologická anamnéza, nynejší onemocnení

• do 9.10. pobyt v Chorvatsku v hotelu, stravování
  tamtéž
• zavírání more, 9.10. návrat autobusem
• 2 dny pred odjezdem se necítí dobre, nausea,
  bolesti
• hlavy, teplotu nemeril, zimnice a tresavky,
  úraz hlavy
• neguje
• 9.10. na hranicním prechodu kolaps s poruchou
  vedomí,
• dezorientace, RZP prevezen na neurologii
  Breclav, zde do
• 12.10.

4
Hospitalizace - Breclav

• Stav pri prijetí
• somnolentní, dezorientovaný místem, casem,
  zjišten frustní pokles levého ústního koutku,
  jazyk plazí stredem, nepokousaný, ostatní
  klinický stav bpn., pokálený, bez známek zevního
  poranení

5
Vyšetrení - Breclav

• FW 58/80.80/90
• leukocyty 14,915,2
• glykémie 6,8
• likvor cirý, bezbarvý, Pandy 3, celk. bílk.
  0,75, albumin 0,43, glukóza 5,48
• ery 5/3, leu mononukleáry 1.666/3
• polynukleáry 5/3

6
Vyšetrení - Breclav

• CT mozku vpravo parietálne a ventrálne se
  okrajove zobrazuje drobná hypodenzní area - t.c.
  nemá charakter meta, bez známek IC krvácení,
  lehce prostornejší SA prostory pariet.
• RTG srdce a plic ložisko v plicích vlevo- diff.
  dg. pocínající pneumonie?, tumor?
• RTG lebky susp. fraktura ossis pariet. /diff.
  dg.
• atyp. venózní splav?/

7
Terapie - Breclav

• Ampicilin 500 mg co 6 hod. 1 tbl.
• Anopyrin tbl. 100 mg/den
• Geratam inj. 4 x 3 g
• Oxantil inj.
• infuze krystaloidu
• Paralen pri teplote

8
Prubeh hospitalizace - Breclav

• V prubehu hospitalizace teploty 39 40 st. C,
• desorientace, mírná agitovanost, prujem nemá,
• nekašle
• Na žádost pacienta byl 12.10. domluven preklad
• na infekcní oddelení spádové oblasti to je
  k
• nám transport vlastním vozem rodinou !
• Základní dg pri prekladu Susp. encefalitis

9
Hospitalizace ve Vsetíne

• po propuštení z neurologického oddelení v
  Breclavi dne 12.10. se pacient rozhodl, že radeji
  zustane doma a k pokracování hospitalizace se
  dostavil až 14.10., kdy dopoledne navštívil svého
  ošetrujícího lékare s tím, že je slabý. Lékarem
  odeslán na naše oddelení a k hospitalizaci
  prichází v 17.20 hod !!

10
Stav pri prijetí

• 60-letý muž, pri vedomí, zchvácený, kontakt
  dobrý, eupnoický, bez cyanózy, mírne pokašlává,
  hydratace dobrá, orientacne neurologicky bez
  patologie, TK 130/80, P 78, hlava a krk bpn.,
  plíce poslechove rozsáhlý nález vlevo, kde
  krepitus nad stredním plicním polem, vpravo
  dýchání cisté, bez vedl. ff., akce srdecní
  prav., šelest 0, bricho klidné, palpacne játra 2
  cm, slezina 0, teplota 39 st.

11
Vyšetrení

• FW 90/100
• leukocyty 9,7.7,0 /prevaha neutrofilu/
• ALT 1,362,571,66, AST 1,521,03
• CRP 256,756,5..16,97,4
• glykémie 14,2.7,26,35,8
• urea a kreatinin vyšší, nefritický nález v
• moci

12
Pomocná vyšetrení

• RTG srdce a plic ve srovnání se snímkem v
  Breclavi patrná zretelná progrese zastínení v
  levém stredním a cástecne i horním plicním poli.
  Vzhledem k rychlému vývoji zmen jde nejspíše o
  zmeny zánetlivé.
• Sono bricha objemnejší hepar s difuzní
  parenchymovou lézí, 2 jaterní cysty levého
  laloku, cholecystolithiasis.

13
Pomocná vyšetrení

• Kontrolní RTG plic nález v regresi
• Echokardiologické vyšetrení
• zbytnelá, dilatovaná LK s mírnou
• dysfunkcí, EF 45, bez známek vegetací
• Neurologická kontrola aktuální neurolog.
• nález bez topické patologie
• EEG 2x /normalizace nálezu/
• TRN vyš. nález v regresi
• Zubní vyšetrení extrakce zubu pro absces

14
Mikrobiologická vyšetrení

• moc na BV sterilní
• hemokultury sterilní
• mozkomíšní mok sterilní kultivace
• stolice na BV nepatogenní flora

15
Serologická vyšetrení

• serologie na leptospiry negativní
• serologie na borrelie negativní
• serologie na coxsackie B negativní
• serologie na MEK negativní
• serologie na listerie negativní
• serologie na chlamydie
• K1 IgG 500, IgA 900, IgM negativní
• K2 IgG 400, IgA 400, IgM - negativní

16
Další serologická vyšetrení

• serologie na respiracní viry a mykoplazmata
  negativní
• tkánové helmintózy pozitivní protilátky
• proti larvální toxokaróze v nízkých
• hodnotách a zvýšená extinkce protilátek k
• trichinelóze
• moc na antigen legionel negativní

17
Terapie

• Cefotaxim 2 g i.v. co 8 hodin 10 dní
• Entizol 250 mg co 8 hod. 1 tbl. 6 dní
• Ciphin 500 mg co 12 hod. 1 tbl. 7 dní
• Fraxiparin inj., Renpress tbl., B- komplex drg.,
  Prednison tbl., Ambrosan tbl.,
• Famosan tbl., Tiapridal tbl.

18
Prubeh hospitalizace

• po 2 dnech od prijetí pokles teploty, dále
  afebrilní
• postupné zlepšování klinického stavu
  laboratorních
• nálezu
• v prubehu hospitalizace absces zubu 22
• RTG plic kontrolním - zustává výpotek v
  interlobiu
• etiologicky nejasné onemocnení , kde v klinickém
• obraze dominuje rozsáhlá bronchopneumonie, v
• úvodu onemocnení s kvalitativní poruchou
  vedomí
• a nálezem v mozkomíšním moku, absces zubu
• sekundární nález

19
Prubeh hospitalizace

• cerstve zjišten diabetes mellitus dieta
• upravena antihypertenzní lécba
• ATB empiricky cefotaxim - 10 dnu, vzhledem
• ke zvažované atypické flore ciprofloxacin - 10
• dnu
• pacient propušten 16. den domu, další kontroly
• v ambulanci infekcního oddelení.

20
Ambulantní péce

• 6x kontrola v ambulanci
• sledován neurologem, EEG nález se normalizoval
• TRN kontrola normální RTG nález i spirometrie
• pro pozitivitu protilátek na larvální toxokarózu
• prelécen Zentelem kontrolní serologie
  zustává
• stacionární
• kontrolní serologie na trichinelózu negativní
• pro dyspeptické potíže provedena kolonoskopie
• bpn

21
Ambulantní péce

• po roce od hospitalizace odeslán k
• ambulantnímu vyšetrení z interny Val. Mezirící
• pro pretrvávající cysty v levém jaterním
• laloku,rentgenolog hodnotí jako možné
• parazitární nález bez progrese
• serologie na tkánové helmintózy
• Entamoeba histolytica ELISA IgG 11024
• IHA 116,
  pozitivní
• - ostatní protilátky negativní.

22
II. hospitalizace

• prelom ledna a února 2004 7 dní
• provedení CT a lécba susp. amébové infekce
• CT jater v levém laloku hypodenzní, oválný
• útvar bez sycení postkontrastne, útvar ostre
• konturován, o rozmerech 40x31 mm, jiné lož.
• zmeny nejsou prokazatelné. Z prostá cysta v
• levém laloku jater.
• lécen kombinací Entizol i.v., p.o., Deoxymykoin
• tbl., Endiaron tbl.
• po propuštení doporuceno dokoncit medikaci,
• kontrolní serologie za 4 mesíce, kontrolní
• sonografie za pul roku - nedostavil se

23
Další úcastníci zájezdu

• 2 pacientky 66 a 71 let, hospitalizované
• na infekcním odd. Vsetín v prubehu ríjna
• 2002 s dg. bronchopneumonie vpravo s
• klinicky težkým prubehem a
• laboratorne se známkami MODS
• Epidemiologická anamnéze stejná!

24
Kazuistika c. 2

• 71-letá pacientka, hospitalizovaná na inf. odd.
• Vsetín od 17.10.2002, puvodne prijata pro
• febrilní gastroenteritidu s dehydratací
• trvale se pacientka lécí pro hypertenzi, diabetes
• na diete
• dle klinického a laboratorního nálezu zjišten
• septický stav s multiorgánovou dysfunkcí

25
Kazuistika c. 2

• na RTG plic popsána rozsáhlá pleuropneumonie
• v pravém dolním plicním poli, výrazné zvetšení
• dolní cásti pravého hilu vyvolává podezrení na
• expanzi, dopor. bronchoskopie, event. CT plic
• Laboratorne známky MODS
• ECHO zbytnelá LK, tromby a vegetace nenalezeny
• Sono bricha solitární cholecystolithiáza,
  ložisko nenalezeno

26
Mikrobiologické a serologické nálezy

• hemokultury
  negativní
• stolice a moc na kultivaci
  negativní
• stolice na parazity opak.
  negativní
• tlustá kapka a náter na malárii opak. negativní
• serologie na malárii
  negativní
• serologie na hepatitidy B,C
  negativní
• Widal
  negativní
• serologie na chlamydie ELISA IgG, IgM, IgA
  negativní
• serologie na tkánové helmintózy vcetne améb a
• leishmanií negativní

27
Prubeh onemocnení

• Pacientka pri prijetí febrilní, dehydratovaná
• zchvácená, s rozsáhlým poslechovým nálezem
• na plicích vpravo, laboratorne známky MODS,
• zahájena empirická lécba ATB / augmentin
• gentamycín entizol/, od 3. dne afebrilní,
• zlepšení klinického stavu i laboratorních
  nálezu
• 6.den hospitalizace preložena k dalšímu lécení
• na TRN Valašské Mezirící / pacientka z oblasti
• V.M./

28
Kazuistika c. 3

• Pacientka hospitalizovaná na interním
• oddelení Vsetín s dg. Bronchopneumonie
• l. dx.
• V anamnéze ICHS se sy. AP a hypertenze
• Klinicky poslechový nález vpravo, mírne
• dehydratavaná, eupnoická, bez cyanozy
• Laboratorne vysoká FW, CRP, leukocytosa
• RTG brpn l. dx.

29
Kazuistika c. 3

• Terapie Augmentin Gentamycín
• symptomatická oxygenoterapie
• 8. den lécby preložena na naše oddelení
• V anamnéze tri dny prujmovité stolice
• Kultivacní nálezy negativní
• Serologie negativní
• ATB lécba 14 dní Augmentin i.v.
• 9 dní Gentamycín i.v.
• 10 dní Klacid per os

30
Záver

• spolecná EA hotel, autobus
• strední vek pridružené choroby
• všichni meli rozsáhlé bronchopneumonie
• vpravo klinicky RTG
• všichni meli GIT obtíže
• kultivacní nálezy negativní
• serologická vyšetrení negativní

31
Diferenciálne diagnostická rozvaha

• 1. bakteriální onemocnení ?
• 2. atypické mikroorganismy
• a/ chlamydie ?
• b/ mykoplazmata ?
• c/ legionely ?

32
K zamyšlení

• Legionely ????
• 1. pozitivní EA , ID
• 2. pozvolný nástup onemocnení
• 3. horecka, kašel, celková slabost,
• 4. poruchy trávicího ústrojí
• 5. rozsáhlé RTG nálezy
• 6. všichni CEF III, makrolid,
  fluorochinolon
• O osudu dalších úcastníku zájezdu nevíme ??

33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Dekuji za pozornost