Praxis-Seminar

1
KIS-Tagung Heidelberg

• Praxis-Seminar
• Kodieren, Gruppieren und Kalkulieren
• - Stand und weitere Entwicklungen im DRG-Umfeld -
• 11. April, Heidelberg
• Anna Maria Raskop
• Deutsche KrankenhausgesellschaftReferentin -
  Bereich Medizin

2
Aufgaben der Selbstverwaltung
Anpassung der DRG-Systematik
Ermittlung von Kostengewichten
Kalkulation
Abrechnungsregeln
Grouper
Handbuch
Mapping
Kalkulationshandbuch
Deutsche Kodierrichtlinien
3
Anpassung des AR-DRG-Systems

• Zweigestuftes Vorgehen
• 1. Schritt
• Übersetzung/Übertragung des AR-DRG-Systems
  Version 4.1 nah am australischen Original
• sprachliche Übersetzung
• Übertragung der Kodedefinitionen in deutsche
  Klassifikationssysteme (ICD-10-SGB-V und OPS-301)
• 2. Schritt
• Anpassung der übersetzten Inhalte für
  Deutschland unter Berücksichtigung der Ergebnisse
  der Kalkulation

4
Anpassung des AR-DRG-Systems
1. Abgleich der ICD-10-Versionen 2.
erweitertes Logical Mapping der
Prozedurenklassifikation 3. Erstellung
des Definitionhandbuches 4. Übersetzung und
Anpassung der Grouperspezifikationen
5
Mapping
Gegenüberstellung von australischen
(MBS-extended) und deutschen (OPS-301)
Prozedurenschlüsseln 1. Historical Mapping
(klassifikatorisch/medizinisch) 11 bis 1n
Überleitungen 2. Logical Mapping
(Gruppierungsaspekte/ökonomisch) 11
Überleitungen 3. erweitertes Logical
Mapping 4. OPS-Zuweisung zu den DRGs Es gibt
derzeit keine offizielle Mapping-Tabelle !
6
Historical Mapping

• Überleitung sowohl OPS zu MBS als auch MBS zu OPS
• Überleitung aus klassifikatorischer Sicht unter
  Berücksichtigung medizinischer Aspekte
• in Zweifelsfällen methodische Gesichtspunkte vor
  medizinischen Gesichtspunkten
• keine eindeutige Zuordnung (1n in 20,3 der
  Überleitungen)
• ? Bezug zur Nutzung eines DRG-Systems
  weitgehendst im Hintergrund

7
Historical Mapping

• Folge
• OPS-Kodes werden DRGs zugeordnet, die ökonomisch
  nicht sachgerecht sind
• Gefahr
• Korrektur dieser Fehler nur in geringem Maße
  durch Kalkulationen möglich, da kleine
  Stichprobe, keine signifikanten Daten für die
  Vielzahl von OPS-Kodes (24 000)

8
(Erweitertes) Logical Mapping

• Logical Mapping
• Überleitung OPS zu MBS
• DRG-Gruppierungslogik
• eindeutige und nachvollziehbare Zuordnung
  (Präferenzüberleitung bei 1n)
• Erweitertes Logical Mapping
• Zuordnung der OPS-Kodes zu den AR-DRGs
• zutreffende bzw. unzutreffende DRGs des
  Präferenzkodes
• weitere DRGs z.B. durch Gruppierungslogik
  zutreffende, aus historical mapping nicht
  zutreffende zur Historienverwaltung

9
Historical Mapping 1 n -
Überleitung
erweitertes Logical Mapping
5-510.4 Cholezystostomie
1n
R01, R02, W03, X06

30375-05 Cholecystostomy
G12, H02
30460-00 Cholecystoduodenostomy
H02, R01, R02, W03, X06
30460-01 Cholecystoenterostomy
H02, R01, R02, W03, X06
30460-02 Cholecystopancreatostomy
H02, R01, R02, W03, X06
Logical Mapping
10
(Erweitertes) Logical Mapping

• Kriterienkatalog der AG Klassifikation der
  Selbstverwaltung
• zur Nachvollziehbarkeit der komplexen Zuordnung
• Medizinisch korrekt
• DRG-Relevanz bei Abweichungen
• Kennzeichnung der Prozedurenart (OR, NON-OR,PROC)
• Map-Marker für spezielle Mappingprobleme
• 1n Überleitung
• Kombinationskodes
• Resteklassen
• ökonomisch unklare Überleitung

11
Locical Mapping Map-Marker
5-511.21 Cholezystektomie, umsteigen Laps/Lap
ohne Revision der Gallengänge
3044600 Laparoscopic cholecystectomie proceeding
to open cholecystectomie
11
H03, H04, R01, R02, W03, X06
3044600 Laparoscopic cholecystectomie
proceeding to open cholecystectomie
5-511.22 Cholezystektomie, umsteigen Laps/Lap
mit Revision der Gallengänge
K
H03, H04, R01, R02, W03, X06
3045400 Choledochotomie
G12, H02, R01, R02, W03, X06
12
Historical Mapping Kombi -
Überleitung
5-511.22 Cholezystektomie Umstieg lap. - offen
chir. mit Gallengangsrevision
Kombi
Logical Mapping
30446-00 Lap. cholecystectomy proceeding to
open cholecystectomy
H03, H04, R01, R02, W03, X06

30454-00 Choledochotomy
G12, H02, R01, R02, W03, X06
30454-01 Cholecystectomy with choledochotomy
H03, H04, R01, R02, W03, X06
13
Locical Mapping Map-Marker
5-511.y Cholezystektomie, n.n.bez
3044300 Cholecystectomie
N
H03, H04, R01, R02, W03, X06
Map-marker y3 nicht alle 5-Steller führen auf
den gleichen MBS-Kodes bzw. in die gleiche DRG
14
Handbuch

• Erstellung eines deutschen Handbuchs
• Übersetzung der Textpassagen des australischen
  Handbuchs
• Übernahme der ICD-Kodes pro DRG
• Auflistung der OPS-Kodes in den DRGs gemäß
  erweitertem Logical Mapping

15
Grouperspezifikationen

• Ergänzende Informationen zu den DRG-Handbüchern
  mit Beschreibung der DRG-Gruppierungslogik,
• z.B.
• Beschreibung Datenfelder
• Plausibilitätsprüfungen
• Hinweise zur Ermittlung des PCCL-Wertes
• Erläuterungen der Flussdiagramme
• Programmieranweisungen
• ? Übersetzung und Einpflegen der deutschen
  Diagnosen- und Prozedurentabellen analog
  Logical Mapping

16
Grouper

• Erstellung eines ersten deutschen Groupers
• auf der Grundlage des deutschen Handbuchs
• mit Übernahme der angepassten Grouper
  Spezifikationen
• mit Übernahme/Anpassung der CCL-/PCCL-Werte

17
DRG-Definitions-Pflegetool

• Erstellung einer DRG-Definitions-Pflege-Software
• für jährliche DRG-Anpassung
• automatisierte Erstellung der DRG-Handbücher
• Bearbeitung und Pflege der einzelnen Diagnosen-
  und Prozedurentabellen für jährliche
  Anpassungen
• Hinterlegung der gesamten DRG-Logik
• Kopplung mit Morbiditäts- und Kalkulationsdaten

18
Anpassung AR-DRG-System

• Zuständigkeit für die einzelnen Aufgaben
• AG Klassifikation des KEA unterstützt durch
  EDV-Experten der Selbstverwaltung mit externen
  Auftragnehmern
• Problem
• Wechselwirkungen/gegenseitige Beeinflussung mit
  der OPS-Anpassung für 2003, den Kodierrichtlinien
  sowie der Kalkulation
• ? Keine umfassende Anpassung der
  DRG-Klassifikation auf deutsche
  Versorgungsverhältnisse für 2003 möglich.
• ? Voraussichtlich keine Änderung der
  Schweregradsystematik für 2003 möglich

19
Anpassung Kodierrichtlinien

• Nur geringe Anpassung für 2003
• Fehlerbereinigung
• Anpassung der Beispiele (unspezifische Kodes)
• Anpassung an neue OPS-Version
• redaktionelle Anpassungen
• Umfangreichere Anpassungen für 2004 (sofern
  erforderlich)
• erweiterte Anpassung des DRG-Systems für
  Deutschland berücksichtigen
• klare Strukturen unter regelhafter Einbindung von
  Experten

20
Erstkalkulation eingeleitet

• Aufforderung der Krankenhäuser zur Teilnahme im
  Oktober 2001
• Auftaktveranstaltung der interessierten
  Krankenhäuser im Dezember 2001
• Vertragsabschluß mit 283 Krankenhäusern
• Datenerhebung in 2 Phasen
• Daten von Jan. bis April 2002 im Juni/Juli 2002
  für 2003
• Daten von Jan. bis Dez. 2002 im März 2003 für
  2004

21
Sonstiges

• Kalkulation zur Ermittlung von Kostengewichten
• Abrechnungsregeln (Verlegungen,
  Grenzverweildauer, Wiederaufnahmen etc.)
• Entwicklung eines Regelwerkes für die
  Systempflege
• Infrastruktur für die Systempflege aufbauen

22
Herzlichen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!